Международный эндокринологический журнал 5 (61) 2014

Статья опубликована на с. 22-26

Стан інсулінорезистентності, який супроводжується зниженням чутливості периферичних тканин до біологічної дії інсуліну, трапляється не лише при цукровому діабеті 2-го типу, а й при інших захворюваннях з порушеннями обміну речовин, зокрема при синдромі тиреотоксикозу [1]. Найчастішим проявом дисфункції щитоподібної залози (ЩЗ) є розвиток вторинної ендокринної кардіоміопатії [2]. Надмірна секреція тиреоїдних гормонів супроводжується патологічними змінами у багатьох органах і системах. Одним з найтяжчих ускладнень дифузного токсичного зоба (ДТЗ), що визначає прогноз захворювання, є тиреотоксичне серце. Цей термін включає гіперфункцію, гіпертензію, дистрофію міокарда з подальшим кардіосклерозом і серцевою недостатністю [3].

Отримати об’єктивні дані стосовно частоти гіпертиреоїдної кардіоміопатії доволі складно у зв’язку з відсутністю уніфікованих критеріїв діагностики. За результатами проведених досліджень реально видається можливим розглянути лише окремі прояви кардіоміопатії, до яких належать фібриляція передсердь і серцева недостатність [4]. Диференціальна діагностика функціональних і органічних уражень міокарда при порушенні функції ЩЗ із прогнозуванням розвитку серцевої недостатності залишається актуальною і потребує динамічного вивчення усього спектра клінічних проявів ураження серцево-судинної системи на тлі тиреоїдної дисфункції.

В різних дослідженнях існують суперечності стосовно впливу гормонів ЩЗ на процеси реполяризації міокарда. Широко відомо, що гіпотиреоз характеризується збільшенням часу реполяризації, що проявляється подовженням інтервалу QT [5, 6]. Дані про вплив надлишку гормонів ЩЗ на ці процеси досить неоднозначні [7]. У доступній літературі також немає переконливих відомостей про стійкі кореляційні залежності наведених порушень механічної і електричної функції міокарда від метаболічних зсувiв, притаманних синдрому тиреотоксикозу.

Метою проведеного дослідження була оцінка впливу підвищеної тиреоїдної функції на тлі інсулінорезистентності на показники структури і функції серця.

Матеріали і методи дослідження

Під спостереженням перебували 52 хворі, які зверталися по амбулаторну медичну допомогу і перебували на обстеженні в Українському науково–практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин. Основним критерієм виключення з дослідження була наявність в анамнезі серцево-судинної патології. Всі пацієнти були розподілені на 3 групи. До першої групи увійшли 19 пацієнтів з явним гіпертиреозом, до другої — 17 осіб із субклінічним гіпертиреозом, до третьої (контроль) — 16 осіб в стані еутиреозу. У всіх обстежених відзначався стан інсулінорезистентності. У пацієнтів із синдромом тиреотоксикозу (n = 19) причинами розвитку цього порушення функції були ДТЗ (73,7 %), багатовузловий токсичний зоб (21,1 %) і токсична аденома ЩЗ (5,2 %). Середній вік обстежених осіб з гіпертиреозом становив 43,2 ± 1,3 року.

Інсулінорезистентність визначали за величиною індексу НОМА, який обчислювався за формулою: глюкоза натще (ммоль/л) х інсулін натще (мкОД/мл) / 22,5. Наявність інсулінорезистентності визначали при рівні НОМА ≥ 3,0.

Рівень тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (вТ₄), вільного трийодтироніну (вТ₃), антитіл до рецептора ТТГ (АТ до рТТГ) у сироватці крові натще визначали імуноферментним методом за допомогою реактивів фірми DRG (Німеччина) на автоматичному аналізаторі iEMS Reader MF фірми ThermoLabsystems (Фінляндія). Визначення рівня глюкози в сироватці крові проводили колориметричним методом на автоматичному біохімічному аналізаторі Sapphire-400, Tokyo Boeki L.T.D. p використанням реагентiв Elitech diagnostics виробництва Seppim S.A.S. (Франція). Для оцінки змін обміну речовин, які супроводжують порушення функції ЩЗ, досліджували показники ліпідограми (загальний холестерин, ліпопротеїни низької, дуже низької і високої щільності, тригліцериди, коефіцієнт атерогенності), лужної фосфатази, загального білка, білірубіну, y-глутамілтрансферази, креатинфосфокінази.

Електрокардіографічне дослідження (ЕКГ) проводили у 12 відведеннях на стандартних електрокардіографах. Оцінювали частоту серцевих скорочень (ЧСС), наявність екстрасистол, ішемічних змін. З метою інтегральної оцінки процесів реполяризації міокарда проводили аналіз амплітуди зубців Т і розрахунок середньої амплітуди зубців Т у грудних відведеннях. Серед показників негомогенності реполяризації міокарда шлуночків вивчали інтервал QT і коригований інтервал QT (QTc), який обчислювали за формулою Базетта (QTс = QT / RК1/2 при RR < 1000 мс). Як показник негомогенності процесів реполяризації передсердь оцінювали інтервал PQ і його дисперсію (PQd).

Оцінку морфометричних показників лівого шлуночка (ЛШ), діастолічної і скоротливої функції міокарда ЛШ серця проводили шляхом дослідження ехокардіографії на ультразвукових сканерах у стандартних режимах. Оцінювали кінцевий систолічний розмір, кінцевий діастолічний розмір, товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП) і задньої стінки (ТЗС) в діастолу, фракцію викиду (ФВ), масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ). Для вивчення діастолічної функції досліджували такі параметри трансмітрального кровотоку: максимальні швидкості раннього діастолічного наповнення (Е) і наповнення в систолу передсердь (А), час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення діастоли ЛШ (DT).

Статистична обробка матеріалу виконувалася на персональному комп’ютері з використанням стандартного пакета програм прикладного статистичного аналізу (Statistica for Windows v. 6.0). Для статистичної обробки отриманих даних застосовували t-критерій Стьюдента, ранговий U-критерій Вілкоксона — Манна — Уїтні, критерій Пірсона і метод Фішера та інші. Критичний рівень вірогідності нульової статистичної гіпотези дорівнював 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

При аналізі отриманих лабораторних та інструментальних результатів нами не знайдено даних, які б свідчили про розвиток кардіосклеротичних чи ішемічних процесів в міокарді. Нами не зареєстровано випадків розвитку хронічної серцевої недостатності і значущих порушень серцевого ритму. Тому можна стверджувати, що всі наявні суб’єктивні ознаки, об’єктивні дані, структурні і функціональні зміни міокарда у пацієнтів із синдромом тиреотоксикозу мали вторинний характер і були відображенням метаболічної ендокринної кардіоміопатії (за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я, 1995).

Вік пацієнтів з групи гіпертиреозу (явного і субклінічного) в середньому становив 43,2 ± 1,3 року, в контрольній групі з еутиреозом — 41,9 ± 1,2 року (р > 0,05). Тому виявлені нами зміни з боку серцево-судинної системи залежать не від віку, а від порушення функції ЩЗ. Групи були порівнянними за статтю (р > 0,05). Тривалість захворювання в групах із синдромом тиреотоксикозу становила в середньому 0,98 ± 0,07 року.

Враховуючи, що основним критерієм об’єднання пацієнтів в групи був рівень гормонів ЩЗ, при порівнянні груп гіпертиреозу і еутиреозу були отримані значущі відмінності за вмістом ТТГ і тиреоїдних гормонів (табл. 1).

При оцінці скарг обстежених пришвидшене серцебиття і задишка при фізичному навантаженні відзначалися вірогідно частіше у пацієнтів з групи тиреотоксикозу порівняно з контрольною групою.

Аналіз антропометричних даних (iндексу маси тiла) виявив значущі відмінності між пацієнтами з групи гіпертиреозу і контролю (rs = 0,31; р < 0,05).

При оцінці артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з гіпертиреозом середній систолічний АТ (САТ) становив 136,2 ± 2,8 мм рт.ст., діастолічний АТ — 83,1 ± 1,7 мм рт.ст. За рівнем САТ встановлено вірогідні відмінності групи з гіпертиреозом порівняно з контрольною групою (р < 0,05). Аналіз біохімічних параметрів (ліпідограма, показники вуглеводного обміну, функціонального стану печінки і нирок) не продемонстрував вірогідних відмінностей між групами обстежених.

При проведенні ЕКГ у пацієнтів з гіпертиреозом було виявлено збільшення тривалості коригованого інтервалу QT, як мінімального, так і максимального, що вірогідно відрізняло їх від пацієнтів з нормальною функцією ЩЗ. Дисперсія тривалості коригованого інтервалу QT була вірогідно вища в групі явного гіпертиреозу порівняно з групою контролю (p < 0,05) (табл. 2).

При порівняльному аналізі підгрупи з явним гіпертиреозом була виявлена значуща тенденція до збільшення варіабельностi інтервалу PQ (р < 0,05).

Отже, нами встановлено, що надлишок гормонів ЩЗ призводить до порушення процесів реполяризації шлуночків і переважання електричної негомогенності міокарда як передсердь, так і шлуночків.

При оцінці морфометричних і гемодинамічних показників у пацієнтів з тиреотоксикозом було виявлено тенденцію до збільшення розмірів порожнин лівого передсердя (ЛП) і ЛШ, потовщення задньої стінки ЛШ міжшлуночкової перегородки. Всі зазначені зміни перебували у верхніх межах норми. За показником кінцевого діастолічного розміру і кінцевого систолічного розміру ЛШ, товщиною міжшлуночкової перегородки, розміром лівого передсердя були виявлені вірогідні відмінності від показників пацієнтів з групи еутиреозу. Звертає на себе увагу факт приросту кінцевого систолічного розміру ЛШ у хворих з гіпертиреозом, що вказує на тенденцію до зниження його скоротливої функції (табл. 3).

У пацієнтів з явним гіпертиреозом виявлено збільшення маси міокарда ЛШ (174,5 ± 2,7 г) та ІММЛШ (92,4 ± 1,7 г/м²), що вірогідно відрізняло цих пацієнтів від пацієнтів інших груп (р < 0,05) і свідчило про розвиток гіпертрофії міокарда ЛШ.

Крім цього, відзначалася тенденція до приросту швидкості пізнього наповнення ЛШ (А) (63,2 ± 1,2 см/с) порівняно з групою контролю (60,9 ± 1,4 см/с) (р > 0,05). Показник часу уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення ЛШ (DT) також залишався нормальним (182,6 ± 2,9 мс), але при цьому відзначалося вірогідне зменшення DT порівняно з пацієнтами з нормальною функцією ЩЗ (р < 0,001).

При ехокардіографічному дослідженні вірогідно частіше виявляли мітральну недостатність в групі явного тиреотоксикозу — у 12 пацієнтів (63,2 %) порівняно з 6 пацієнтами (37,5 %) з групи еутиреозу (р < 0,05).

Отже, явний гіпертиреоз супроводжується вірогідним збільшенням розмірів порожнин серця, маси міокарду ЛШ порівняно з пацієнтами з нормальною функцією ЩЗ. Також звертає на себе увагу факт укорочення фази раннього наповнення ЛШ, що свідчить про пришвидшене його розслаблення у пацієнтів з підвищеною функцією ЩЗ.

При вивченні особливостей впливу надлишку гормонів ЩЗ на електрокардіографічні показники залежно від статі у чоловіків була виявлена більша ЧСС (96,5 ± 3,9 уд/хв), ніж у жінок (86,1 ± 3,5 уд/хв). Також відзначалося збільшення амплітуди зубців Т у чоловіків (3,5 ± 0,1 мм) порівняно з аналогічним показником у жінок (2,8 ± 0,1 мм). Ці зміни можуть свідчити про більшу вираженість активності симпатичної нервової системи при надлишку тиреоїдних гормонів у пацієнтів чоловічої статі.

Відмінностей за тривалістю коригованих інтервалів QT (QTc min і QTc max) та їх дисперсії (QTcd) отримано не було. Однак для чоловіків характерний коротший інтервал QTc, і гіпертиреоз супроводжувався більш значущим його подовженням. Вивчення показників ехокардіографії пацієнтів з явним гіпертиреозом підтвердило наявність гіпертрофії міокарда ЛШ і у чоловіків, і у жінок.

При проведенні кореляційного аналізу в групі явного гіпертиреозу сильні зв’язки виявлялися не лише з Т₄, а й з Т₃. При цьому найсильніші негативні кореляції вмісту периферичних тиреоїдних гормонів виявлені з розміром ЛШ в діастолу і показниками діастолічного розслаблення ЛШ. Крім цього, Т₃ позитивно корелював з PQd (r = 0,61; р < 0,05) і ЧСС (r = 0,57; р < 0,05), а T₄ — з амплітудою зубця Т (r = 0,58; р < 0,05). Нами не було отримано кореляційних зв’язків між рівнем гормонів ЩЗ і показниками реполяризації шлуночків (QTc). Ці показники, а також показники гомогенності реполяризації шлуночків мали сильні кореляційні зв’язки з результатами оцінки трансмітрального кровотоку і масою міокарда ЛШ.

Як бачимо, при діагностицi тиреотоксичної кардіоміопатії слід звертати увагу на ранні неспецифічні клінічні прояви, враховуючи той факт, що ураження серцевого м’яза може траплятися і при субклінічних формах гіпертиреозу.

Для оцінки гомогенності процесів реполяризації як прогностичного маркера виникнення передсердних і шлуночкових порушень ритму у пацієнтів з гіпертиреозом в практичній діяльності доцільно визначати дисперсію інтервалу PQ і коригованого інтервалу QT.

Результати дослідження вказують на важливість інформованості сімейних лікарів про необхідність ранньої діагностики морфофункціональних та електрофізіологічних змін серцево-судинної системи у пацієнтів з підвищеною функцією ЩЗ.

Висновки

1. За наявності субклінічного або явного гіпертиреозу у більшості випадків не діагностуються такі класичні форми ураження серцевого м’яза, як кардіосклероз і міокардит, а домінуючою кардіальною нозологією є метаболічна тиреоїдна кардіоміопатія.

2. Особливостями клінічних, інструментальних і лабораторних змін у пацієнтів з підвищеною функцією щитоподібної залози є суб’єктивна маніфестація, тенденція до систолічної артеріальної гіпертензії, виражена гіполіпідемія і тенденція до гіперглікемії.

3. Проявами електричної дисфункції міокарда при гіпертиреозі є збільшення ЧСС, виражена тенденція до підвищення аритмогенезу (здебільшого шлуночкового типу), порушення процесів реполяризації шлуночків і переважання електричної негомогенності міокарда як передсердя, так і шлуночків.

4. Морфофункціональні зміни серця при гіпертиреозі проявляються збільшенням розмірів його порожнин, маси міокарда ЛШ, пришвидшеним розслабленням ЛШ. Ураження серця при гіпертиреозі характеризується збільшенням тривалості і дисперсії інтервалу QTc, що свідчить про порушення процесів реполяризації міокарда, і збільшенням його електричної негомогенності, що може бути предиктором ризику розвитку шлуночкових порушень ритму.

5. Зміни серцевої діяльності при гіпертиреозі характеризуються статевим диморфізмом: для пацієнтів чоловічої статі характерна більша вираженість електрофізіологічних і морфофункціональних змін міокарда порівняно з пацієнтами жіночої статі.