Журнал «Актуальная инфектология» 3 (4) 2014

Статья опубликована на с. 65-68

Вступ

Проблема діагностики та лікування гострих тонзилофарингітів (ГТФ) у педіатричній практиці на сьогодні є досить актуальною, що зумовлено значною поширеністю цієї патології серед дитячого населення. Так, згідно з літературними даними [1, 3, 5], від ГТФ страждає від 12 до 17 % дітей. Водночас неадекватна терапія гострих тонзилофарингітів призводить до розвитку загрозливих для життя станів та хронізації процесу [2, 6]. Як правило, ускладнення даного захворювання виникають при ГТФ, зумовлених бактеріальними чинниками, у першу чергу бета-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА) [7, 9, 11]. Відомо, що розвитку ускладнень сприяє несвоєчасне або недоцільне призначення стартової етіотропної терапії. Невідповідність антибіотикотерапії ГТФ збуднику, що його викликав, –зумовлена труднощами, які виникають у клініцистів при ранньому виявленні етіологічного фактора даного захворювання.

Золотим стандартом виявлення БГСА з метою призначення стартової антибактеріальної терапії вважається бактеріологічний засів на поживне середовище мазка з поверхні мигдаликів та/або слизової оболонки задньої стінки глотки. Однак остаточний результат даного дослідження лікар отримує не раніше 3–5-ї доби захворювання, що змушує його призначати стартову етіотропну терапію емпірично.

З урахуванням вищенаведеного актуальним вважається пошук нових діагностичних критеріїв для раннього виявлення бета-гемолітичного стрептокока групи А як провідного збудника ГТФ у дітей. Так, згідно з сучасними літературними даними [4, 5], з метою експрес-діагностики стрептококової етіології гострих тонзилофарингітів широко застосовується стрептотест. Дана тестова система дозволяє отримувати результат вже через 10–15 хв із високою специфічністю (95–100 %), але з меншою, ніж при культуральному дослідженні, чутливістю (60–95 %). Однак на фармацевтичному ринку України даний діагностичний тест відсутній, що унеможливлює його використання в клініках.

З урахуванням практично однакової клінічної картини гострих тонзилофарингітів у дітей незалежно від їх збудників актуальним та перспективним, на нашу думку, є пошук нових допоміжних параклінічних критеріїв ранньої діагностики ГТФ у даної когорти пацієнтів.

Таким чином, метою даної роботи стало вивчення діагностичного значення загальноклінічних та параклінічних показників у верифікації стрептококових гострих тонзилофарингітів у дітей для оптимізації стартового етіотропного лікування та запобігання поліпрагмазії.

Матеріали і методи

Для досягнення поставленої мети сформовано дві клінічні групи. Першу (I, основну) групу становили 10 дітей із діагнозом «стрептококовий гострий тонзилофарингіт». Стрептококова етіологія захворювання була підтверджена позитивними результатами стрептотесту та культурального дослідження мазку із зіву. До другої (II) клінічної групи увійшло 16 пацієнтів із гострими тонзилофарингітами нестрептококової етіології, про що свідчили негативні результати стрептотесту та бактеріального дослідження змиву із зіву та задньої стінки глотки. Середній вік пацієнтів основної групи становив 5,6 ± 1,2 року, групи порівняння — 6,3 ± 0,9 року (р > 0,05). Частка хлопчиків серед хворих I клінічної групи становила 32,3 ± 3,5 %, серед дітей II групи — 35,4 ± 3,1 % (р > 0,05). За основними клінічними характеристиками групи були порівнянними.

Як допоміжні параклінічні критерії підтвердження бактеріальної (стрептококової) етіології ГТФ у пацієнтів груп порівняння аналізували показники загального аналізу крові, метаболічної та функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів крові. Оцінку показників киснезалежної мікробіцидності нейтрофілів крові проводили шляхом обчислення відсоткового вмісту фармазанпозитивних клітин у тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) із урахуванням величини цитохімічного коефіцієнту (ЦХК, ум.од.), визначеного за принципом G. Astaldi, L. Verga. Фагоцитарну активність (ФА, %) та фагоцитарне число (ФЧ, ум.од.) даних лейкоцитів обчислювали за методом Є.Н. Мосягіної [8]. Робота виконана згідно з вимогами до рандомізованого порівняльного дослідження в паралельних групах за методом «дослід — контроль».

Отримані результати дослідження аналізували за допомогою методів біостатистики та клінічної епідеміології. При нормальному розподілі використовували параметричні методи аналізу з оцінкою відмінностей за Стьюдентом (критерій t). Обробку даних проводили з використанням пакета прикладних програм Stаtіstіcа 7.0. Для встановлення діагностичної цінності тестів визначали їх чутливість (ЧТ), специфічність (СП), передбачувану позитивну (ППЦ) та негативну цінність (НПЦ). З позиції клінічної епідеміології оцінювали атрибутивний та відносний ризики, а також співвідношення шансів з обчисленням їх довірчих інтервалів (95% ДІ).

Результати дослідження

Клінічний стан усіх дітей, які надходили до стаціонарного відділення з діагнозом ГТФ, оцінювали за модифікованою шкалою Мак-Айзека [1, 6], тобто визначали: наявність температури тіла понад 38 °С, відсутність кашлю, наявність лімфаденіту, набряк мигдаликів та нашарування на них, вік молодше 15 років. Наявність кожної ознаки відповідала 1 балу (табл. 1).

Як видно з наведених даних, не відмічено вірогідної різниці за клінічними ознаками захворювання в групах порівняння. Проте загальна сума балів у пацієнтів основної групи була вірогідно вищою порівняно з хворими, у яких визначався ГФТ нестрептококової етіології. Водночас загальна сума балів за шкалою Мак-Айзека, що перевищувала 4 бали, реєструвалась у 33,0 ± 4,2 % осіб I групи та лише в 4,0 ± 3,8 % хворих групи порівняння. При цьому чутливість методу становила 33 %, специфічність — 96 %, позитивна та негативна передбачувана цінність — 89,2 та 59 % відповідно, відносний ризик — 11,8 (95% ДІ 3,9–34,9), атрибутивний ризик — 0,48 при співвідношенні шансів — 2,1 (95% ДІ 0,7–5,8). Отже, з урахуванням недостатньої чутливості та негативної передбачуваної цінності, що обумовлює виникнення великої частки хибнонегативних результатів, даний діагностичний тест не може самостійно використовуватись для верифікації стрептококового ГТФ, необхідно враховувати інші клініко-параклінічні критерії захворювання, що сприятиме своєчасному та доцільному призначенню стартової етіотропної антибіотикотерапії.

При оцінці результатів загального аналізу крові в пацієнтів груп спостереження вдалося встановити вірогідну різницю лише за кількістю сегментоядерних лейкоцитів. Так, у хворих основної групи середній вміст сегментоядерних нейтрофілів був вірогідно вищим порівняно з хворими групи контролю та становив 54,4 ± 4,2 % та 44,3 ± 2,6 % (р < 0,05) відповідно. При цьому частка дітей I групи, у яких спостерігалося підвищення вмісту сегментоядерних лейкоцитів у крові понад 50,0 %, становила 77,7 ± 3,6 %, а серед представників групи порівняння — 28,0 ± 2,8 % (р < 0,05). При застосуванні визначення вмісту сегментоядерних нейтрофілів у периферичній крові дітей як тесту, що дозволяє верифікувати стрептококову природу ГТФ, його чутливість становила 77,7 %, СП — 72 %, ППЦ — 73,5 %, НПЦ — 76,4 %, відносний ризик — 3,1 (95% ДІ 2,2–4,3), атрибутивний ризик — 0,49. При реєстрації даного показника в дітей із запальними явищами в ротоглотці ризик наявності стрептококового ГТФ збільшується майже у 9 разів (співвідношення шансів — 8,9; 95% ДІ 4,7–17,0).

Враховуючи наведені вище дані, вважали за доцільне проаналізувати зміни метаболічної та функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів крові при реалізації в ротоглотці запального процесу стрептококової етіології.

Метаболічну активність нейтрофілів крові дітей груп порівняння оцінювали за показниками НСТ-тесту, результати якого наведені в табл. 2.

Попри відсутність вірогідних відмінностей за середніми значеннями між групами порівняння у представників основної групи виявлено тенденцію до більш високих результатів спонтанного НСТ-тесту нейтрофілів крові. Водночас результати стимульованого НСТ-тесту даних лейкоцитів у дітей, хворих на стрептококовий ГТФ, були нижчими порівняно з показниками пацієнтів групи порівняння, що, ймовірно, свідчить про метаболічну виснаженість нейтрофільних гранулоцитів крові. Так, частка дітей із гострим стрептококовим тонзилофарингітом, у яких показники стимульованого НСТ-тесту нейтрофілів крові були меншими за середньогрупове значення (0,5 ум.од. за ЦХК), становила 44,4 ± 4,2 %, а серед хворих групи порівняння — 25,0 ± 3,8 % випадків (р < 0,05).

Знижені до наведеного показника результати стимульованого НСТ-тесту нейтрофілів крові асоціювались із ризиком наявності гострого стрептококового тонзилофарингіту таким чином: абсолютний ризик — 0,2, відносний ризик дорівнював 1,5 (95% ДІ 1,0–2,5) при співвідношенні шансів 2,3 (95% ДІ 1,3–4,3).

Аналізуючи резерв НСТ-тесту нейтрофілів крові хворих груп порівняння, який визначався як різниця результатів стимульованого та спонтанного його варіантів, виявили, що в дітей основної групи даний показник був у 2 рази меншим, ніж у хворих групи порівняння (0,15 ± 0,06 ум.од. та 0,31 ± 0,05 ум.од. відповідно, р < 0,05). Отримані дані підтверджують нашу думку про знижену здатність до респіраторного вибуху нейтрофільних гранулоцитів крові в пацієнтів із гострим стрептококовим тонзилофарингітом.

Резерв НСТ-тесту нейтрофільних лейкоцитів крові менше від 0,15 ум.од. (за ЦХК) відмічався в 37,5 ± 4,5 % хворих основної групи та в 26,0 ± 3,9 % пацієнтів із ГТФ нестрептококової етіології. Показники діагностичної цінності даного лабораторного тесту щодо виявлення стрептококового ГТФ відносно гострого тонзилофарингіту нестрептококового генезу виявились такими: ЧТ — 37,5 %, СП — 74 %, ППЦ — 59,1 %, НПЦ — 54,2 %, відносний ризик — 1,3 (95% ДІ 1,0–2,0), атрибутивний ризик — 0,13, а співвідношення шансів — 1,7 (95% ДІ 1,0–3,1).

При аналізі показників фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів крові в дітей груп порівняння не вдалося знайти вірогідної різниці. Так, у дітей I клінічної групи рівень фагоцитарної активності нейтрофілів крові становив 80,1 ± 4,5 %, а в представників групи порівняння — 81,0 ± 6,1 % (р > 0,05). Значення фагоцитарного числа даних клітин у дітей із гострим стрептококовим тонзилофарингітом становило 8,5 ± 1,5 ум.од., а в пацієнтів другої клінічної групи — 7,9 ± 4,1 ум.од. (р > 0,05). У пацієнтів як із стрептококовим, так і з нестрептококовим гострим тонзилофарингітом показники фагоцитарної активності цих клітин перевищували вікові норми, що свідчить про ймовірну їх активацію при реалізації інфекційного запального процесу.

З урахуванням неоднорідність показників діагностичної цінності наведені вище параклінічні тести можуть бути використані лише в комплексі з іншими клініко-параклінічними критеріями діагностики гострого стрептококового тонзилофарингіту .

Таким чином, при проведенні ранньої діагностики (у першу добу госпіталізації) гострого стрептококового тонзилофарингіту в дітей можна використовувати такий клініко-параклінічний комплекс: загальна сума балів за шкалою Мак-Айзека понад 4, рівень сегментоядерних лейкоцитів крові понад 50,0 %, результати стимульованого НСТ-тесту нейтрофілів крові за ЦХК менше від 0,5 ум.од., резерв НСТ-тесту менше від 0,15 ум.од. Наявність зазначених вище критеріїв у хворих підвищує ризик виявлення ГТФ стрептококової етіології в чотири рази (співвідношення шансів — 3,75; 95% ДІ 1,4–9,6).

Висновки

1. Розвиток гострого стрептококового тонзилофарингіту в дітей супроводжується зниженням киснезалежної мікробіцидності та резервних можливостей нейтрофільних гранулоцитів крові.

2. У дітей із проявами гострого тонзилофарингіту для визначення тактики стартового етіотропного лікування можна використовувати наступний клініко-параклінічний комплекс: загальна сума балів за шкалою МакАйзека понад 4, уміст сегментоядерних лейкоцитів крові понад 50,0 %, показники стимульованого НСТ-тесту нейтрофільних гранулоцитів крові менше від 0,5 ум.од., резерв НСТ-тесту менше від 0,15 ум.од.

3. При реєстрації зазначеного вище клініко-параклінічного комплексу в дітей із запальними явищами в ротоглотці ризик наявності стрептококового тонзилофарингіту збільшується майже в 4 рази.