Журнал «Травма» Том 15, №4, 2014

Статья опубликована на с. 42-45

В настоящее время вопрос выбора между органосохраняющей или калечащей операцией (ампутация, экзартикуляция) при возможности проведения первой не стоит. Остается спорным объем оперативного вмешательства, который следует выполнить, чтобы соблюсти все требования онкоортопедии: 1) радикальность при возможно малом риске для жизни больного (соблюдение зональности и футлярности); 2) абластичность (предупреждение рецидива опухоли); 3) сохранение конечности и ее основных функций (Зацепин С.Т., 2001; Бабоша В.А. с соавт., 2008; Вырва О.Е., 2012 и др.).

Определяя показания к сохранной операции, H. Degroot и B. Ellison (2001) делят зоны поражения на четыре компонента: кость, нервы, сосуды, мягкие ткани. Если необходимо удаление трех из четырех компонентов, вовлеченных в опухолевый процесс, то операцию делать не следует.

А.Н. Махсон (2004) считает, что операция должна быть адекватной имеющемуся опухолевому поражению, понимая под адекватностью радикальность и абластичность, при которых максимально сохраняется функция конечности, что и определяет качество жизни.

Радикальность и сохранение функции конечности могут быть доступными путем удаления всего опухолевого очага, что при злокачественных опухолях достигается замещением дефекта тремя способами эндопротезирования (Воронцов А.В., 1982; Неверов В.А. с соавт., 1997; Вырва О.Е., 2012 и др.). Это однополюсное, субхондральное и тотальное модульное эндопротезирование.

Целью данной статьи является определение с учетом характера опухолевого поражения костей, образующих коленный сустав, степени злокачественности опухоли, общего состояния больного, возможности приобретения эндопротеза, показаний и противопоказаний к таким операциям.

Материалы и методы

В работе приведен анализ лечения 68 больных с доброкачественными и злокачественными опухолевыми поражениями дистального отдела бедренной кости (46), проксимального отдела большеберцовой кости (22). Мужчин было 36 (средний возраст — 37,0 ± 3,2 года), женщин — 32 (средний возраст — 43,0 ± 1,9 года).

Больных обследовали с применением стандартных клинических, лабораторных методов, рентгенографии пораженной конечности и легких, компьютерной и магнитно-резонансной томографии коленного сустава, трепано– или ножевой биопсии с определением нозологической формы опухоли, способа определения эффективности регионарной химиотерапии, электрофизиологических и биомеханических методов определения функции конечности.

По классификации TNM G (2002 года) опухоли распределились следующим образом: гигантоклеточная опухоль (доброкачественный вариант; ГКО) — 19, гигантоклеточная опухоль (злокачественный вариант; ЗГКО) — 9, остеогенная саркома — 16, хондросаркома — 6, злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГЦ) — 3, синовиальная саркома — 4, липосаркома — 1, метастазы рака — 8, костная киста — 2.

Степень дифференцировки (злокачественность) опухолей: G (1–2) — 14 наблюдений, G (3–4) — 21, стадия местного распространения (поражения) по Enneking — Махсон: I–II — 26, III–IV — 42.

В зависимости от локализации опухоли в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости осуществлено эндопротезирование тремя способами (табл. 1).

Однополюсное эндопротезирование проведено в 42 случаях (дистального отдела бедренной кости — 24, проксимального отдела большеберцовой кости — 18), субхондральное эндопротезирование — в 15 (дистального отдела бедренной кости — 11, проксимального отдела большеберцовой — 4), индивидуальное модульное (тотальное) эндопротезирование — у 11 (только дистальный отдел бедренной кости) пациентов.

Анализ осложнений эндопротезирования и оценка функционального (ортопедического) результата проведены по шкале MSTS с учетом данных шкалы ВАШ, онкологический результат (рецидивы, отдаленные метастазы) оценен по шкале Карновски, продолжительность жизни — выживаемость по методу Каплана — Мейер.

Однополюсное эндопротезирование пораженной опухолью кости, образующей коленный сустав, осуществляли металлополимерным имплантатом, который изготавливали заранее в гипсовой форме по размерам здоровой метафизарной части и предполагаемого дефекта по длине. Ножкой имплантата служили металлические стержни: Дуброва, ЦИТО, Богданова, винт-штопор Сиваша и другие. Суставной конец отливали из полиметилметакрилата Харьковского завода медицинских пластмасс и стоматологических материалов.

Связки сустава создавали, используя лавсановую ленту «Север» № 10.

При субхондральном эндопротезировании имплант представлял металлический стержень и по дефекту кости налитую на него пластмассу (метилметакрилат). После образования полости в метафизе и установке дистального конца стержня полость заполняли указанной жидкой пластмассой.

Для тотального эндопротезирования использовали тотальные эндопротезы коленного сустава фирм Link или Zimmer, дополняя метафизарно–диафизарный модуль по методике О.Е. Вырвы.

Перед операцией по поводу злокачественной опухоли проводили регионарное внутрикостное под жгутом введение цитостатиков (доксорубицин, липодокс, метатрексат), определяя его эффективность по разработанному методу (патент Украины UA № 2900 G01 №33/50).

Результаты и обсуждение

Результаты эндопротезирования (функциональный и онкологический) непосредственно зависели от диагностики и определения лечебной тактики, которые обусловили ряд осложнений (табл. 2).

При однополюсном эндопротезировании причиной инфекционных осложнений (11,9 %) был дефицит мягких тканей для укрытия эндопротеза, что в первую очередь было связано с IV стадией распространения опухоли (поражение кожно-фасциального лоскута).

В двух наблюдениях инфекционные осложнения были обусловлены предоперационными вмешательствами (скрытой инфекцией).

Два осложнения индивидуального модульного эндопротезирования следует объяснить интенсивной предоперационной химио– и лучевой терапией, которая была продолжена в послеоперационном периоде. В одном наблюдении тотального модульного эндопротезирования образовался свищ в месте крепления боковой связки к метафизарному модулю.

Перелом ножки однополюсного эндопротеза у двоих больных обусловлен чрезмерной физической нагрузкой (работа в шахте, сельскохозяйственные работы). У больного с тотальным эндопротезом коленного сустава наступил перелом ножки бедренного модуля ввиду технических ошибок его установки. Этим же обусловлена нестабильность одного однополюсного и одного тотального эндопротезов.

Контрактура в коленном суставе (17 больных) была обусловлена нарушением техники установки имплантатов, рубцовыми изменениями кожнофасциального лоскута.

Данные осложнения стали причиной снижения функционального (ортопедического) результата эндопротезирования (табл. 3).

Сохранение коленного сустава после субхондрального эндопротезирования обусловило более высокий функциональный результат по сравнению с однополюсным и тотальным эндопротезированием. Более низкая оценка при однополюсном эндопротезировании объясняется ранним развитием артрозных изменений в суставе.

Онкологический результат эндопротезирования зависел от развития отдаленных метастазов, которые не выявлялись перед операцией, а также рецидивов удаленной опухоли у 20 пациентов, что в 18 случаях потребовало ампутации конечности. После операции в течение двух и более лет жили 45 (66,2 %) больных.

Выводы

Анализ результатов эндопротезирования коленного сустава тремя способами позволил разработать лечебную тактику, включающую показания и противопоказания к такому виду операции при опухолевом поражении костей, образующих коленный сустав (табл. 4).

Выполнение данного алгоритма позволит улучшить ортопедический и онкологический результат эндопротезирования коленного сустава при опухолевом поражении образующих его костей.