Журнал «Травма» Том 15, №4, 2014

Статья опубликована на с. 46-50

Вступ

Серед причин летальності працездатного населення політравма посідає перше місце [3, 16]. За даними ВООЗ, щорічно від політравми гине близько 2 мільйонів людей [7]. Торакальний компонент ушкодження в пацієнтів із політравмою реєструється до 93 % випадків у разі дорожньо-транспортних пригод, що обумовлює поліваріабельність і тяжкість перебігу травматичної хвороби [4, 10].

Період ранніх проявів травматичної хвороби характеризується розвитком органних порушень з наступною ескалацією в поліорганну недостатність у зв’язку з маніфестацією синдрому системної запальної відповіді, основною причиною якого вважають ендогенну інтоксикацію [6, 13]. Відбувається вивільнення ендогенних внутрішньо- та зовнішньоклітинних молекул, специфічно утворених у зв’язку з пошкодженням тканин, що активують імунні клітини та спричиняють розвиток запальної відповіді надмірної інтенсивності з наступними небажаними наслідками для травмованого організму [17, 18]. До таких речовин, що відповідають за розвиток ендотоксикозу за різними пітофізіологічними станами, відносяться білкові токсини — молекули середньої маси (МСМ). Це продукти білкового протеолізу внаслідок деструкції клітин і загальної спрямованості метаболізму у відповідь на гостру травму (катаболізм), що мають різноманітну біологічну активність, сприяють підвищенню в’язкості крові, порушенням мікроциркуляції, формуванню структурних ії функціональних змін біологічних мембран [5], гіпоксії та синдрому інтоксикації [11, 14]. З іншого боку, низькомолекулярні олігопептиди мають широкий спектр біологічної дії та координують виконання біологічних функцій різними органами та тканинами, можуть впливати на репаративні процеси в тканинах організму, доведена антиоксидантна властивість середньомолекулярних пептидів [8]. Клінічна картина порушень метаболізму яскраво не проявляється, особливо на ранніх етапах свого розвитку. Тому діагностика порушеного метаболізму, як правило, є запізнілою. Це приводить до констатації фактів за умов глибоко порушених і часто необоротних змін, що впливають на результат захворювання. Саме тому діагностику ендогенної інтоксикації вважають непростою і не повністю вирішеною проблемою [12].

Метою даної роботи було дослідження динаміки концентрації МСМ у плазмі крові пацієнтів із тяжкою поєднаною торакальною травмою в гострому періоді травматичної хвороби.

Матеріали та методи

Обстежені 73 пацієнти чоловічої статі віком від 20 до 68 років із тяжкою поєднаною травмою грудної клітки, які перебували у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії для пацієнтів із поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова з 01.08.2008 по 01.12.2010 року. Для дослідження обирались пацієнти з поєднаною закритою травмою грудної клітки за наявності внутрішньогрудних об’ємів, удару легень, серця, переломів ребер. Пацієнти були розділені на 2 групи: 1-ша — пацієнти, які видужали, та 2-га — пацієнти з летальним кінцем травматичної хвороби. Характеристику груп пацієнтів подано в табл. 1.

Усі пацієнти отримували інтенсивну інфузійно-трансфузійну, знеболюючу, протизапальну, антибактеріальну та метаболічну терапію, профілактику стресових виразок шлунково-кишкового тракту відповідно до тяжкості стану та отриманих пошкоджень. Забір крові виконували в 3 етапи: 1-й — 1-ша — 2-га доба (10,75–33,5 години після травми); 2-й — 3-тя — 4-та доба (48–75,2 год) та 3-й — 5–6-та доба (97–122 год). Контрольну групу становили 15 здорових добровольців чоловічої статі тієї ж вікової групи. МСМ у плазмі крові визначали спектрфотометричним методом [2] в УФ-діапазоні 254 нм (пептидна фракція) та 280 нм (фракція з ароматичними групами) [9] і виражали в умовних одиницях, що кількісно дорівнюють показнику екстинкції. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми GraphPad Prism 5.03. Вірогідність різниці між групами визначали за допомогою тесту Mann — Whitney. Аналіз статистичної вірогідності різниці якісних ознак проводили за допомогою х²-тесту для тренду. Вірогідно значимою вважали різницю за умов P < 0,005. Дані подані як середнє арифметичне ± стандартна похибка.

Результати та їх обговорення

Як видно з табл. 1, не було виявлено відмінності між групами пацієнтів за віком, а також за типом отриманої політравми згідно з анатомічною класифікацією, проте існує вірогідна відмінність за тяжкістю отриманих пошкоджень згідно зі шкалою ISS. Пацієнти в групі з летальним результатом травматичної хвороби мали значно вищі показники тяжкості політравми.

Уже на 1-шу — 2-гу добу після травми виявлено вірогідне зростання концентрації пептидної фракції МСМ у плазмі крові пацієнтів, які видужали, на 39,15 % порівняно з контрольною групою (табл. 2).

У подальшом, на 3-тю — 4-ту та 5–6-ту добу, спостерігається тенденція до нормалізації цього показника з наступним наближенням до значення норми. Відмінна ситуація складається в групі пацієнтів, у яких травматична хвороба закінчилась летально. На 1-шу — 2-гу добу після травми відмічено вірогідне зростання концентрації пептидної фракції МСМ на 69,33 % порівняно з групою контролю, що одночасно вірогідно вище на 21,69 % від показника, який отримали в групі пацієнтів, які видужали. На 3-тю — 4-ту добу виявлено незначне зниження концентрації пептидної фракції МСМ у групі пацієнтів із летальним кінцем до рівня, на 61,79 % вірогідно вищого від контрольних значень, що також вірогідно вище на 25,18 % від показника, який отримали в групі пацієнтів, які видужали, на 3-тю — 4-ту добу після травми. На відміну від пацієнтів, які видужали, у пацієнтів із летальним кінцем спостерігається різке вірогідне підвищення цього показника на 5–6-ту добу після травми на 82,07 % порівняно з групою контролю, що одночасно на 49,61 % вище від показника групи пацієнтів, які видужали.

Дещо відмінною виглядає динаміка концентрації фракції МСМ з ароматичними групами. На 1-шу — 2-гу добу після травми в групі пацієнтів, які видужали, відмічається вірогідне зростання у 2,37 раза порівняно з групою контролю. На 3-тю — 4-ту та 5–6-ту добу після травми в цій групі пацієнтів спостерігається зниження цього показника до нормальних значень, не було отримано вірогідно відмінного показника від контролю. У пацієнтів із летальним кінцем на 1-шу — 2-гу добу після травми виявлено вірогідне зростання концентрації фракції МСМ з ароматичними групами в 3,22 раза порівняно з групою контролю, що одночасно на 35,25 % вище порівняно зі значенням, отриманим в групі пацієнтів, які видужали. На 3-тю — 4-ту та 5–6-ту добу після травми спостерігається тенденція до повільного зниження даного показника, проте його значення залишаються вірогідно підвищеними відносно контролю — у 2,76 та 2,35 раза відповідно, що одночасно вірогідно вище значень, отриманих у групі пацієнтів, які видужали, — у 2,19 раза на 3-тю — 4-ту добу та на 67,24 % — на 5–6-ту добу після травми.

Ендогенну інтоксикацію визначають як неспецифічний за більшістю клініко-біохімічних й імунологічних проявів синдром невідповідності між утворенням і виведенням як продуктів нормального обміну, так і речовин порушеного метаболізму [12]. Неоднорідну динаміку концентрації різних фракцій МСМ можна пояснити наявністю різних систем організму, що відповідають за елімінацію ендогенних токсинів. Відомо, що гідрофільні низько- та середньомолекулярні речовини видаляються нирками, через шкіру, шлунково-кишковий тракт у вигляді розчинів. Гідрофобні низько- та середньомолекулярні речовини транспортуються білками та клітинами плазми крові в печінку та легені, де біотрансформуються монооксигеназною системою або зазнають змін в реакціях кон’югації з наступним видаленням через нирки, шкіру, шлунково-кишковий тракт. Окрім того, останні можуть зв’язуватися з білками плазми крові, набувати властивостей гаптенів і поглинатись клітинами імунної системи [1].

Поступовий розвиток дисфункції органів може бути відповідальним за порушення процесів елімінації токсинів із плазми крові [15]. За умов зниження функціональних можливостей органів, відповідальних за елімінацію токсичних речовин, зберігаються високі концентрації молекул середньої маси: пептидної фракції в разі розвитку гострого пошкодження нирок, дисфункції шлунково-кишкового тракту та ароматичної фракції — дисфункції печінки, легень. Порушення з боку імунної системи роблять свій окремий внесок у розвиток ендогенної інтоксикації [13–15]. З одного боку, можливі порушення елімінації токсичних речовин, з іншого — на фоні гіперактивності імунної системи, посилення процесів автоагресії та розвитку септичних ускладнень зростає продукція молекул середньої маси. Неспроможність управління інтеграцією таких процесів і визначає концепцію ендогенної інтоксикації, представляючи її як відображення наслідків порушення мікро- та макроциркуляції, газообміну та кисневого «бюджету», імунітету та протиінфекційного захисту [12].

Висновки

1. У пацієнтів, які видужали, динаміка концентрації, пептидної фракції та фракції з ароматичними групами МСМ характеризується зростанням на 1-шу — 2-гу добу після травми з подальшою тенденцією до нормалізації.

2. У пацієнтів із летальним кінцем травматичної хвороби протягом раннього посттравматичного періоду починаючи з 1–2-ї доби після травми зберігається більш значний рівень ендогенної інтоксикації порівняно з групою пацієнтів, які видужали.

3. Динаміка ароматичної фракції МСМ зазнає більш значних коливань протягом раннього посттравматичного періоду, особливо в групі пацієнтів із летальним кінцем травматичної хвороби, що, найімовірніше, пов’язано з більш складними механізмами їх детоксикації.

4. Показники концентрації МСМ здатні відображати тяжкість ендогенної інтоксикації, а також можуть слугувати додатковими маркерами оцінки прогнозу в пацієнтів із тяжкою поєднаною торакальною травмою.