Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Заболевания носа и околоносовых пазух являются, без сомнения, одной из самых распространенных видов патологии. Данные заболевания могут вызываться как различными вирусами, так и бактериями, нередки случаи сочетанной и суперинфекции.

Ведущим этиологическим фактором, приводящим к возникновению острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, следует считать все-таки вирусную инфекцию. Любые вирусы, обладающие тропностью к респираторному эпителию (парагрипп, аденовирус, PC-вирус, рино- и реовирус, коронавирус и т.д.), способны вызывать заболевания носа и околоносовых пазух [4]. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.). Возникают вирусно-бактериальные ассоциации. В условиях нормально функционирующего механизма мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности достаточно длительно контактировать с клетками эпителия полости носа. Именно такие условия создаются, когда клетки мерцательного эпителия, пораженные вирусом, временно не функционируют, что продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса, а также блок, возникающий в результате воспаления в области естественных соустий, не позволяет адекватно освобождать околоносовые пазухи от секрета, что приводит к возникновению синусита.

Известный афоризм «Если насморк лечить, то он пройдет за одну неделю, а если нет — то только через семь дней» отлично иллюстрирует пессимистическое отношение наших пациентов к возможности лечения острого ринита. Такое отношение отчасти обусловлено невозможностью проведения этиопатогенетической терапии, так как быстродействующих противовирусных средств с доказанной эффективностью на сегодняшний день практически не существует. В этих условиях на первый план выходят меры, направленные на профилактику вторичного бактериального инфицирования, укрепление общей реактивности организма и снятие тягостных симптомов заболевания.

В России основная нагрузка в лечении ринитов, синуситов, фарингитов и пр. ложится на врачей общего профиля — терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. В данном обзоре мы постараемся осветить основные группы лекарственных препаратов, использующихся при заболеваниях носа и околоносовых пазух, не касаясь системных антибиотиков.

Анальгетики и антипиретики

Головная боль является единственным или ведущим симптомом по меньшей мере при 45 болезнях (В.Н. Шток, 1987). При синусите болевые ощущения возникают в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Они могут быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда головная боль является основной жалобой пациента, что может создавать даже диагностические трудности. Головная боль при синусите порой является грозным симптомом, заставляющим врача прибегать к хирургическим манипуляциям.

Лихорадка является одним из общих симптомов. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма, направленной на активизацию специфических и неспецифических иммунных реакций и в конечном счете — на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому при хорошем самочувствии у исходно здоровых людей повышение температуры тела в пределах 38–39 °С не требует проведения жаропонижающей терапии. В то же время у пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями и т.д. на фоне лихорадки возможно развитие тяжелых осложнений. Это определяет необходимость обязательного применения у них жаропонижающих средств.

Для терапии указанных состояний в оториноларингологии чаще всего используются аспирин, парацетамол, ибупрофен или напроксен, сочетающие в себе как анальгетический, так и антипиретический эффект. Однако следует избегать применения аспирина в детском и подростковом возрасте, поскольку на фоне вирусного поражения, которое и является наиболее частой причиной острого синусита, аспиринсодержащие препараты могут привести к возникновению сидрома Рейно — тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50 %. Парацетамол детям применять не противопоказано, на сегодняшний день он является одним из самых безопасных анальгетиков и характеризуется многообразием фармакологических эффектов, в первую очередь анальгезирующим, антипиретическим и умеренно выраженным противовоспалительным.

По последним данным, парацетамол способен оказывать стимулирующий эффект на ряд факторов иммунной системы, причем на те из них, которые играют важнейшую роль именно на самых ранних стадиях ОРЗ, когда соответствующая активация защитных сил организма может способствовать меньшей выраженности его симптоматики и течению заболевания в более легкой форме.

Так, под воздействием парацетамола отмечается повышение антитоксического эффекта С-реактивного белка в начальной стадии реакции «возбудитель — организм». Возможный механизм этого эффекта связан с влиянием парацетамола на клеточные мембраны, в частности с его мембраностабилизирующим действием. Кроме того, важную роль в реализации данного эффекта могут играть и антиоксидантные свойства парацетамола. Конечным результатом подобного комплексного действия является повышение защитных свойств мембраны, что препятствует проникновению возбудителя внутрь клетки. Аналогичное по характеру иммуномодулирующее действие парацетамол проявляет в отношении другого неспецифического фактора иммунитета — ФНО, то есть усиливает ответ клеток на индуктор синтеза ФНО — возбудитель заболевания, причем мишенями действия парацетамола, очевидно, служат моноциты — один из основных продуцентов ФНО. Кроме того, выявлено стимулирующее влияние парацетамола на пролиферацию Т-лимфоцитов. Иммуностимулирующие эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании его в средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее повышение доз не сопровождается повышением эффективности.

Детям парацетамол назначают в дозе 10–15 мг/кг на прием, взрослым — 500–1000 мг на прием. Интервал между приемами очередной дозы препарата должен составлять не менее 4 ч.

Деконгестанты

Назначение деконгестантов необходимо как при остром рините, так и при синусите. Эти препараты не только в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают носовое дыхание, но и препятствуют развитию стеноза естественных отверстий околоносовых пазух, тем самым или предупреждая развитие синусита, или способствуя его разрешению.

Допустимо применение как местных (табл. 1), так и системных деконгестантов (фенилэфрин, фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин).

Фенилэфрин, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа, поэтому его лечебный эффект менее выражен и менее продолжителен. Более выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с другими сосудосуживающими препаратами обладают производные оксиметазолина. Более длительный эффект α₂-адреномиметиков объясняют их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке. При этом для практического применения более удобны деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев, которые позволяют уменьшить общую дозу вводимого препарата за счет более равномерного его распределения на слизистых. Адреналина гидрохлорид и кокаина гидрохлорид в повседневной практике практически не используются.

Кратковременные курсы лечения местными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих средств приводит к назальной гиперреактивности, изменению гистологического строения слизистой оболочки, то есть вызывает развитие медикаментозного ринита. При необходимости эти капли лучше заменить вяжущими препаратами (3% колларгол или протаргол), которые используются аналогично сосудосуживающим каплям.

В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты: фенилэфрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин. Под их влиянием за счет стимулирующего воздействия на α₁-адренорецепторы сосудистой стенки происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и как следствие — уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания.

Индивидуальная переносимость α-адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста.

Следует отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, псевдоэфедрин может вызывать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Напротив, применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает.

Антигистаминные средства

Антигистаминные средства (блокаторы Н₁-рецепторов) обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов гистамину, за счет чего и уменьшают проявления ринита. Современные Н₁-блокаторы второго поколения — терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин — практически полностью лишены седативного действия, их достаточно принимать 1 раз в сутки. Недостатком терфенадина и астемизола является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT на ЭКГ, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками.

В настоящее время не существует доказательств целесообразности применения препаратов данной группы при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Данные средства не приводят к значимой модификации симптоматики, не укорачивают продолжительность и не уменьшают тяжесть заболевания. Также они не оказывают никакого влияния на частоту развития сенсибилизации к аллергенам на фоне ОРВИ. Учитывая данное обстоятельство, современные российские и зарубежные руководства не рассматривают блокаторы Н₁-рецепторов как средства для лечения респираторных инфекций.

Раньше антигистаминные средства 1-го поколения, которые за счет своей выраженной антихолинергической активности способны значительно снижать секрецию слизи на любой стадии патологического процесса, широко использовались при обильной ринорее. Однако в настоящее время из-за наличия у этих препаратов ряда часто встречающихся побочных действий их применение также нельзя считать обоснованным.

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты в последнее время получили широкое распространение. Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизму возникновения симптомов инфекционного процесса. Подробно о компонентах препаратов уже было сказано, однако хочется отметить, что на начальных этапах развития ОРВИ, то есть, по существу, в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболевания еще не сопровождаются объективной клинической симптоматикой, комплексное применение указанных веществ в ряде случаев способно затормозить реализацию патогенетических механизмов заболевания.

Муколитические, секретомоторные и секретолитические препараты

Как уже было сказано, ринит и синусит представляют собой заболевания слизистой оболочки. В результате наблюдается нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Недостаточный уровень мукоцилиарного очищения не позволяет адекватно освобождать полость носа и околоносовые пазухи от секрета. Это в конечном итоге приводит к застою содержимого в полости носа и околоносовых пазухах и как следствие — к развитию бактериальной суперинфекции. Таким образом, важнейшее значение имеют размягчение и разжижение вязкого, густого секрета, обеспечение его эвакуации и восстановление функции мерцательного эпителия [5].

Муколитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что приводит к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Эти препараты чаще применяются при состояниях, сопровождающихся образованием вязкой слизи. На ранних стадиях ринита применение ацетилцистеина не оправдано, так как он влияет на снижение продукции лизоцима и IgA, а также может способствовать усилению воспалительной реакции в полости носа.

К муколитическим препаратам относят также протеолитические ферменты. Широко используются паровые ингаляции или промывания с добавлением муколитических трипсина, химотрипсина, химопсина, террилитина и др.

Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Наиболее распространенными секретолитиками являются эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол. Они оказывают секретолитический эффект через механизм усиления секреции серозно-слизистых желез. К таким препаратам относятся пиносол, гиламиртол и др.

Секретомоторные препараты с помощью различных механизмов, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, способны повышать эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются симпатомиметики, теофиллин, бензиламины и эфирные масла.

Ирригационная терапия

Ирригационную терапию можно отнести к наиболее древним способам лечения в оториноларингологии. Известные с древних времен прогулки по берегу моря, морские путешествия, горячий душ, промывание носа можно считать ирригационными методами лечения.

Показания к ирригационной терапии самые широкие: острый и хронический ринит (инфекционный, аллергический, атрофический), острый и хронический синусит, ведение послеоперационного периода после эндоназальных вмешательств.

В настоящее время получили распространение следующие виды ирригационной терапии: орошение, носовой душ, назофарингеальные ванночки, ретроназальный душ, назофарингеальное аспирационное промывание. Из них наиболее популярными как среди врачей, так и среди пациентов остаются носовой душ и орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев из морской или минеральной воды. На этих методах мы и остановимся подробнее.

Процедура носового душа проста, доступна для использования в домашних условиях и хорошо переносится пациентами. Носовой душ позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Для проведения носового душа используется стандартная система для внутривенных вливаний, игла в которой заменяется оливой. Оливу вводят в одну половину носа, голову пациента наклоняют вниз над раковиной или лотком под углом 90 °С к вертикальной оси туловища. Емкость с раствором для промывания поднимают на высоту 40 см над головой больного. При этом жидкость поступает в одну половину носа, омывает носоглотку и вытекает через другую половину носа. Оптимальным для ирригации полости носа является 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 300–500 мл. Температура раствора должна составлять 32–33 °С.

Орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев значительно проще в исполнении, может проводиться в любое время и не требует специальных приспособлений. Растворы для ирригационной терапии составляют особую группу препаратов, способствующих мукоцилиарному очищению как за счет секретолитического действия, так и механическим путем. К таким препаратам относятся салин, физиомер, Аква Марис.

Новым шагом в разработке препаратов для ирригационной терапии стал натуральный спрей Аква Марис. Препарат способствует улучшению обменных энергетических процессов в клетках эпителия носа и околоносовых пазух, что ускоряет его регенерацию. Уникальный состав солей и микроэлементов позволяет стимулировать деятельность процесса самоочищения слизистой оболочки за счет не только секретолитического и механического действия, но и непосредственной стимуляции деятельности мерцательного эпителия, то есть секретомоторной активности. Подобный эффект объясняется высоким содержанием в Аква Марис ионов магния — до 482 мг/л магния. Экспериментальные работы отечественных и зарубежных ученых доказали благотворное действие магнийсодержащих растворов на функциональную активность реснитчатых клеток (Г.И. Марков, 1976; Ю.В. Митин с соавт., 1998; P. Das et al., 1965) [2, 3, 6]. В настоящее время уже сложно представить лечение острой воспалительной патологии носа и околоносовых пазух без использования подобных Аква Марису препаратов. Нужно отметить, что благодаря своей выраженной секретомоторной активности препарат является одним из немногих, которые можно рекомендовать не только при воспалительных, но и при атрофических процессах в полости носа. Так, отмечено, что Аква Марис способен ускорять мукоцилиарный транспорт с 3,7 до 2,1 мин при атрофическом рините (А.С. Лопатин и соавт., 2003 [1]).

Местные антибактериальные средства

Данные препараты показаны на поздних стадиях острого ринита и при хроническом бактериальном рините. При синусите препараты этой группы не способны в достаточной концентрации проникать в околоносовые пазухи, но косвенно за счет уменьшения бактериального воспаления в полости носа могут способствовать улучшению дренажа через естественные соустья пазух носа.

— Бактробан назальный. Содержит мупирацин. Антибактериальная мазь, приспособленная для назального применения. Используется 2–3 раза в сутки.

— Изофра. Содержит аминогликозид и стабилизатор. Используется в виде назального спрея 4–6 раз в сутки.

— Полидекса с фенилэфрином. Содержит дексаметазон, неомицин, полимексин В, фенилэфрин гидрохлорид. Назальный спрей.

— Биопарокс. Содержит фюзафюнжин, антибиотик грибкового происхождения. Используется в виде назального спрея 3–4 раза в сутки.

— Эффективно промывание полости носа теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств, например мирамистина, диоксидина, октенисепта и др.

Недавно появилось новое направление в лечении рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, и в частности ринита. Его представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые в виде пероральной (бронхомунал, рибомунил) или интраназальной (ИРС-19) вакцины, эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и тем самым — профилактике повторных инфекций.

В заключение хотелось бы отметить, что в настоящее время в арсенале оториноларингологов помимо антибиотиков имеется достаточное количество эффективных и безопасных лекарственных средств, существенно уменьшающих неблагоприятное воздействие заболевания на человека и способных предупредить развитие тяжелых осложнений. Однако для решения данной задачи от практикующего врача требуется не только знать патогенез заболевания и современные терапевтические подходы, но и индивидуально подбирать в каждом конкретном случае адекватный способ лечения.