Журнал «Травма» Том 15, №4, 2014

Статья опубликована на с. 77-80

Вступ

Основними показниками, що впливають на результати лікування пацієнтів із тяжкою поєднаною травмою (ПТ), є час та якісна організація надання медичної допомоги в повному обсязі [1, 5, 10], забезпечення зближення догоспітального і госпітального етапів надання екстреної медичної допомоги та відповідної послідовності дій у роботі цих служб, систематизація критеріїв вибору діагностично-лікувальних методик [4, 7, 8], злагоджено-координована співпраця фахівців різних спеціальностей [9]. Проте, за даними літератури, на думку багатьох авторів, до цього часу ці питання не вирішені.

Причиною високої летальності та інвалідності при поєднаній травмі є те, що специфіка організації медичної допомоги при ПТ взагалі не виділяється із загальних принципів медичної допомоги при пошкодженнях [2, 3]. На сьогодні дискусійними залишаються надання невідкладної допомоги постраждалим із тяжкою ПТ і травматичним шоком, питання координатора — «форварда» команди лікарів та постійного лікуючого лікаря [3]. На основі закордонної літератури доведено, що організація надання медичної допомоги постраждалим із тяжкою поєднаною травмою дозволяє знизити летальність у гострому періоді травматичної хвороби (ТХ) на 15,0 % і сприяє зменшенню частоти ускладнень до 31,4 % [6]. На наш погляд, рішення цієї проблеми — у розумінні сучасної концепції патологічних процесів, що розвиваються в організмі при тяжкій ПТ, і власне концепції ТХ. Так, тяжкі механічні пошкодження не тільки життєво небезпечні внаслідок травми, але й є пусковим механізмом розвитку полісистемних та поліорганних порушень, що загрожують життю постраждалого у подальші періоди травматичної хвороби. Патологічні процеси, що відбуваються у стадії декомпенсації, є характерними для тривалих випадків травматичного шоку. Швидко розпочаті реанімаційні заходи, що правильно проводяться, часто є ефективними при травматичному шоці III ступеня, рідше — при термінальному стані. Тому до широкої практики швидкої допомоги увійшло правило золотої години, яке полягає у тому, що медична допомога при тяжких травмах найбільш ефективна тільки протягом першої години. За цей час постраждалому повинна бути надана догоспітальна реаніматологічна допомога і він повинен бути доставлений у стаціонар.

А першочерговим етапом надання невідкладної допомоги на ранньому госпітальному етапі є забезпечення адекватного дихання та кровообігу, негайна зупинка джерела кровотечі та усунення шокогенних зон пошкодженого скелета.

Оскільки головними причинами критичних станів і високої смертності в гострому періоді ТХ є пошкодження, що супроводжуються кровотечею і шоком, ми проаналізували організацію надання невідкладної медичної допомоги постраждалим із закритою поєднаною травмою скелета.

Матеріал та методи

Основу дослідження становили 157 постраждалих із ЗПТС, які перебували на лікуванні у Львівській міській клінічній лікарні № 8 з 2006 по 2013 рік. Більшість постраждалих із поєднаною травмою скелета становили люди молодого віку — 17–39 років (68,9 %). Співвідношення чоловіків і жінок становило 2,2 : 1,0. Найчастіше причиною політравми були дорожньо-траспортні пригоди, що серед інших видів травматизму становили 55,6 %. Пошкодження двох анатомо-функціональних ділянок було у 33,7 %, трьох — у 42,4 %, чотирьох — у 21,9 % і п’яти — у 2,0 % постраждалих. Більше половини постраждалих мали множинні пошкодження скелета (51,5 %), зокрема переломи довгих трубчастих кісток кінцівок (51,0 %) та переломи таза (29,6 %), що поєднувались із черепно-мозковою травмою (58,2 %) і пошкодженнями грудної клітки (52,6 %). У перші 6 годин після травми доставлено 86,7 % травмованих. 50,5 % постраждалих надходили в стані травматичного шоку ІІІ ступеня. У термінальному стані надходило 8,2 % постраждалих. Пацієнти з масивною крововтратою (понад 40 % від об’єму циркулюючої крові) становили 58,7 %.

Результати та їх обговорення

При надходженні постраждалого з політравмою важливою була інформація лікаря швидкої допомоги про обставини травми і надану допомогу. Основною метою є збереження життя травмованого, тому лікувальні заходи проводили паралельно з діагностичними. Первинний етап включає діагностику життєдіяльності травмованого за принципом А, В, С, D, Е. Якщо механізм травми вказував на можливість у постраждалого політравми, пацієнту налагоджували через маску дозований кисень, в/в інфузію сольових розчинів в об’ємі до 2 літрів, накладали шийний комірець Шанца. Утрудненість при розмові, ковтанні та диханні свідчила про порушення прохідності дихальних шляхів та дихальну недостатність.

Ознаками крововтрати вважались блідість шкірних покривів, спрага, тахікардія, холодний піт та видимі плями крові на одязі. Набухання шийних вен у більшості випадків свідчило про тампонаду серця. Неврологічний статус оцінювали за шкалою коми Глазго. Після виявлення життєво небезпечних ускладнень травми негайно проводилась невідкладна корекція. Неврологічний статус менше ніж 8 балів за шкалою коми Глазго вимагав інтубації трахеї й керованого дихання.

Вторинне детальне обстеження включало об’єктивне обстеження голови, шиї, грудей, живота, таза, хребта та кінцівок. Катетеризували сечовий міхур, скринінговим методом виконували рентгенографію голови, грудей і таза, а при стабільній гемодинаміці — всіх підозрілих на пошкодження сегментів скелета. Ультрасонографію проводили за технологією FAST. Високоінформативними були пункції плевральних порожнин із діагностичною точністю 87,3 % і діагностичний перитонеальний лаваж — діагностична точність 94,5 %. Томографічна діагностика, якій ми надавали перевагу на першому етапі діагностичних маніпуляцій, мала можливість виконуватись пацієнтам із стабільною гемодинамікою.

Вторинне детальне обстеження проводили після виконання життєвозабезпечуючих та хірургічних втручань.

Постраждалі в стані травматичного шоку або мозкової коми, без наявних клінічних ознак кровотечі й у пограничному стані надходили в палату інтенсивної терапії, де їм одночасно з протишоковими заходами проводили діагностику, а 42,7 % постраждалих з ознаками кровотечі й усі постраждалі з нестабільною гемодинамікою — безпосередньо в операційну, де їм одночасно з протишоковими заходами виконували плевральну пункцію і діагностичний перитонеальний лаваж для діагностики джерела кровотечі й приступали до операційного втручання, що було основним діагностичним і протишоковим заходом. Важливою відмінністю їх переміщення було те, що відразу з носилок швидкої допомоги постраждалих укладали на операційний стіл без проміжного перекладання.

Після зупинки триваючої кровотечі хірургічні маніпуляції призупиняли (хірургічна пауза). Хірургічна пауза є необхідною для інтенсивної терапії, вторинного детального обстеження, повторної оцінки стану постраждалого з вибором подальшої хірургічної тактики. Залежно від зміни стану пацієнта та прогнозу перебігу ТХ операційне втручання після хірургічної паузи продовжували за скороченим обсягом або застосовували ІІ та ІІІ етапи технології «damage control». Після реанімаційного етапу та інтенсивної терапії виконували програмовану повторну операцію, остаточний гемостаз, корекцію пошкоджень порожнистих органів, фіксацію флотуючого сегмента грудної стінки спицями Кіршнера або скобами СФ, опрацьованими на кафедрі травматології та ортопедії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького професором Ю.Я. Філь. При нестабільних переломах заднього й переднього півкільця таза — рамою С та стержневими апаратами зовнішньої фіксації (прототипи ф-ми Synthes) і різними модульними системами АЗФ — при переломах довгих трубчастих кісток. При переломах інших кісток накладали тимчасову гіпсову іммобілізацію, а після повної стабілізації стану пацієнта виконували остаточний остеосинтез.

На відміну від мінімального обсягу первинного хірургічного втручання в постраждалих із нестабільним і критичним станом інтенсивна терапія була максимальною й найбільш агресивною.

Скорочений обсяг операційних втручань передбачав гемостатичні шви на органи, спленектомію, нефректомію, перев’язку пошкоджених судин, шви на порожнисті органи, епіцистостомію, фіксацію флотуючого сегмента грудної стінки скобами з окремих розтинів, АЗФ при переломах довгих кісток скелета й для зменшення заочеревинної гематоми при нестабільних переломах таза, особливо заднього півкільця. Мета цих операцій — зберегти життя травмованого й попередити синдром взаємного обтяження. У травмованих із стабільними показниками забезпечення життя операційне втручання виконували в повному обсязі.

Проаналізувавши ефективність діагностичних заходів у постраждалих із ЗПТТ, виявили, що основними недоліками були втрата якості діагностики через нераціональне використання високоінформативних діагностичних методів у пацієнтів із стабільними показниками забезпечення життя й зайві витрати часу в передопераційному періоді на переміщення по функціональних підрозділах постраждалих із пограничним і нестабільним станом.

Важливою особливістю надання медичної допомоги постраждалим із ЗПТТ вважаємо різний обсяг і різні місця діагностичних та лікувальних маніпуляцій залежно від тяжкості травми та потреби в інтенсивній терапії чи невідкладному операційному втручанні. Для цього у травмованих не тільки діагностували анатомічні пошкодження, але й встановлювали тяжкість травми, ступінь тяжкості стану травмованого й прогнозували перебіг ТХ. Залежно від тяжкості травми постраждалим проводили диференційний вибір найбільш ефективних методів діагностики.

Висновки

Організація надання медичної допомоги постраждалим із поєднаною травмою повинна ґрунтуватися на диференційному виборі діагностичних і лікувальних заходів залежно від тяжкості травми. Оцінка тяжкості травми, діагностика і лікування постраждалих із поєднаною травмою — це три невід’ємні процеси, що доповнюють та коректують один одного. Інтенсивна терапія повинна бути тим більш інтенсивною і агресивною, чим тяжчі пошкодження і стан травмованого, що обернено пропорційно до обсягу операційних втручань.