Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (226) 2007 (тематический номер)

У больных циррозом печени часто нарушается функция почек, что сопровождается задержкой натрия в организме. Это приводит к накоплению жидкости с формированием асцита, отеков, гидроторакса и дилюционной гипонатриемии.

Гидроторакс — относительно редкое осложнение конечной стадии цирроза печени и встречается в 5–10 % случаев [5, 42] (рис.1). Печеночный гидроторакс определяется как накопление жидкости объемом больше 500 мл у больных циррозом печени без сопутствующих сердечных и легочных заболеваний [5, 42]. Он является проявлением декомпенсации хронического заболевания печени. У большинства больных (85 %) печеночный гидроторакс развивается с правой стороны, у 13 % — слева и у 2 % — билатерально [1, 5, 42]. Несмотря на достаточно частое описание этого осложнения, знания о нем ограничены.

Патогенез

Были описаны различные механизмы для объяснения развития печеночного гидроторакса [23].

1. Гипоальбуминемия и снижение коллоидного осмотического давления плазмы крови. Но эта модель не может объяснить, почему печеночный гидроторакс обычно проявляется с правой стороны. Кроме того, у многих больных со сниженным альбумином гидроторакс отсутствует, а у некоторых пациентов с нормальным уровнем альбумина развивается.

2. Портальная гипертензия и развитие коллатерального кровообращения. Варикозно расширенные вены пищевода и дна желудка приводят к гипертензии в vv. azygos и hemi-azygos, а затем к экстравазации жидкости в плевральную полость. Однако эта теория не может объяснить, почему гидроторакс развивается справа и почему у некоторых больных с коллатеральным кровообращением он не выявляется.

3. Повышенный ток лимфы в печени и обструкция печеночных венул. Просачивание лимфы может увеличиться с 1 мл/мин до 10 мл/мин вследствие повышения давления в лимфатических сосудах, и таким образом лимфатические сосуды в плевре расширяются и разрываются.

4. Асцит переходит из брюшной полости в плевральную через лимфатические каналы в диафрагме [15]. Когда плевральный ток лимфы блокируется, появляется гидроторакс. Формирование правостороннего гидроторакса может быть связано с перераспределением лимфы. Однако эта гипотеза не была подтверждена при использовании меченых субстанций [10]. Было доказано, что лимфатические каналы открываются в венозную систему, а не в плевральную полость.

5. Перитонеальная жидкость попадает непосредственно в плевральную полость вследствие градиента давления через врожденные или приобретенные сообщения, соединяющие брюшную и грудную полость [2, 8, 16, 48]. Эти дефекты, вероятно, являются результатом анатомического истончения и разделения тугих коллагеновых волокон сухожильной части диафрагмы. Причиной этого могут быть врожденные факторы, повышенное внутрибрюшное давление, травма, длительный постельный режим. Доказано, что отверстия в сухожильной части диафрагмы покрыты плевроперитонеумом и богаты блистерами, где асцитическая жидкость аккумулируется вследствие повышенного внутрибрюшного давления. В конечном счете, блистеры могут разрываться и образуются микроскопические дефекты [2, 40]. Отрицательное внутригрудное давление способствует переходу жидкости из брюшной полости через эти отверстия, причем у пациентов обычно диагностируется минимальный или незначительный асцит [19, 36]. Жидкость в плевральной полости будет накапливаться, если ее поток будет превышать абсорбционные свойства плевры. Поддерживают эту теорию результаты исследований, показывающие, что инъекция радиомеченого вещества, краски, воздуха или СО₂ в брюшную полость больным с печеночным гидротораксом приводит к быстрому движению этих субстанций из брюшной полости в плевральное пространство [10, 15, 24, 34]. Кроме того, исследования при аутопсии у больных с печеночным гидротораксом подтверждали присутствие микроскопических (0,03–1,2 мм) дефектов с правой стороны сухожильной части диафрагмы [8]. Подобный механизм может объяснять и случаи печеночного гидроторакса без асцита. Единственное различие от случаев гидроторакса при наличии асцита — количество формируемой асцитической жидкости не должно превышать вместимость плеврального пространства [24].

В зависимости от наличия дефектов диафрагмы и их вида выделяют четыре морфологических типа [16]: тип I — нет дефектов; тип II — «волдыри» на диафрагме (рис. 2); тип III — разрозненные дефекты (фенестрации) в диафрагме (рис. 3); тип IV — множественные щели в диафрагме (рис. 4). «Волдыри» обычно имеют диаметр 1–2 см. III тип дефектов появляется, как правило, в тех же местах. Они округлой или овоидной формы с инфильтрированными краями и состоят из фенестраций и разорванных волдырей. Лимфатические сосуды в дефектах III типа могут быть контрастированы посредством инъекции метиленового синего через брюшную стенку (рис. 4). Просачивание жидкости через дефекты IV типа можно отметить уже через 10 минут после дренирования плеврального выпота (рис. 5).

Тип дефектов диафрагмы должен учитываться при выборе хирургического лечения. В случае локализованных дефектов (тип II и III) возможно первичное наложение швов, но при IV типе (диффузное просачивание жикости) только зашивание или повторный плевродезис неэффективны. В таких случаях необходимо рассмотреть возможность применения сетки, клея или заплат.

Трансдиафрагмальные дефекты могут быть разделены согласно их размерам также на четыре варианта [23]. Первый вариант — большие дефекты. Газ и жидкость свободно проникают между грудной и брюшной полостями. Может формироваться гидропневмоторакс. Второй вариант — маленькие дефекты. Жидкость проходит, но газ — нет. Формируется однонаправленный канал, что предотвращает дренирование гидроторакса в брюшную полость. Третий тип — еще меньшие дефекты. Отрицательное давление в плевральной полости способствует проникновению в нее асцитической жидкости. Когда объем асцита меньше объема плевральной полости и больше, чем может абсорбировать плевра, гидроторакс проявляется без асцита. Четвертый вариант — наименьшие дефекты. Газ и жидкость не проходят через отверстие в плевральную полость. Но плевральная жидкость может вернуться в брюшную полость вследствие гравитации. Таким образом, гидроторакс быстро уменьшается после дренирования асцита.

Клиника и диагностика

Диагноз печеночного гидроторакса обычно подозревают у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, когда верифицируется односторонний плеврит. Больные обычно жалуются на одышку, сухой кашель или дискомфорт в груди. Асцит не всегда присутствует. Плеврит, который развивается медленно или встречается у истощенных больных, может быть бессимптомным даже в тех случаях, когда является большим. В редких случаях у пациентов наблюдается острый напряженный гидроторакс, который проявляется тяжелой одышкой и гипотензией [6].

Клиническая симптоматика у больных с печеночным гидротораксом вариабельна. У большинства пациентов наблюдаются признаки цирроза печени и портальной гипертензии. У других пациентов доминируют легочные симптомы, вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности. В отличие от асцита, относительно малое количество жидкости (< 1 л) в плевральной полости проявляется выраженными симптомами. У больных с печеночным гидротораксом может наблюдаться спонтанный бактериальный перитонит (СБП), который приводит к инфицированию плевральной жидкости. В то же время спонтанная бактериальная эмпиема (СБЭ) может возникнуть и в отсутствие СБП [35, 46]. X. Xiol et al. [46] сообщили о СБЭ у 13 % из 120 больных циррозом печени с гидротораксом. 43 % случаев СБЭ не были связаны со СБП.

Для подтверждения диагноза и исключения инфицирования необходимо провести торакоцентез с эвакуацией около 40 мл жидкости. Диагностические тесты должны быть следующими: подсчет количества клеток, окраска по Граму, бактериологический посев, белок в сыворотке крови и плевральной жидкости, альбумин, лактатдегидрогеназа, билирубин. В зависимости от клинической картины могут быть полезны и другие тесты исследования жидкости: уровень триглицеридов, рН, аденозинаминаза при подозрении на микобактерии, амилаза, цитология. Плевральная жидкость при портальной гипертензии является транссудатом и подобна асцитической, но имеются некоторые отличия вследствие различных механизмов абсорбции из плевральной и брюшной полости. Характеристика результатов диагностических тестов, интерпретация анализов плевральной жидкости при печеночном неосложненном гидротораксе следующие:

— количество полиморфноядерных клеток < 0,25 г/л;

— белок < 25 г/л;

— соотношение плевральный / сывороточный белок < 0,5;

— соотношение плевральная / сывороточная лактатдегидрогеназа > 0,6;

— градиент плевральный / сывороточный альбумин > 1,1;

— соотношение плевральный / сывороточный билирубин < 0,6;

— pH > 7,4;

— уровень глюкозы подобен сывороточному.

Инфицирование плевральной жидкости — СПЭ — при циррозе печени ассоциируется с ухудшающимся прогнозом [46]. Это осложнение необходимо подозревать у любого пациента с гидротораксом и повышенной температурой тела, плевральной болью, энцефалопатией или необъяснимым ухудшением клинического состояния. Высокая степень настороженности очень важна для диагностики. СБЭ идентифицируется при количестве полиморфноядерных нейтрофилов в плевральной жидкости больше 0,5 г/л или при положительной культуре с числом полиморфноядерных нейтрофилов более 0,25 г/л при исключении парапневмонической эксудации [46]. СБЭ верифицируется приблизительно у 13 % больных с печеночным гидротораксом при поступлении в стационар и сопровождается более чем 20 % летальностью в процессе лечения [46]. Причиной инфицирования в большинстве случаев является Escherichia coli, Streptococcus species, Enterococcus, Klebsiella и Pseudomonas. В половине случаев СБЭ ассоциируется со спонтанным бактериальным перитонитом. Факторами риска развития СБЭ у больных циррозом печени являются низкие уровни в плевральной жидкости С3-компонента комплемента, общего белка, низкая опсоническая активность и цирроз печени класса С по Child — Pugh [35].

У больных циррозом печени с плевритом должны быть исключены возможные его сердечно-легочные причины. Необходимо провести диагностический торакоцентез, парацентез (когда есть асцит), радиологическое исследование грудной клетки, эхокардиографию. Сообщение между брюшной и плевральной полостями может быть подтверждено внутрибрюшным введением контрастных веществ (^99mTc альбумин, ^99mTc коллоид серы) [48]. Этот тест имеет для идентификации печеночного гидроторакса чувствительность 71 % и специфичность 100 % [41]. Применяются и другие методы: ядерная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, хирургическая идентификация дефектов диафрагмы [29, 32, 41, 48].

Обязательно должно быть проведено томографическое сканирование грудной клетки для исключения изменений в средостении, легких или плевре. Кроме того, необходима детальная информация о состоянии диафрагмы при компьютерной или магнитно-ядерной резонансной томографии (рис. 6). Если подозревается малигнизация, то, несмотря на отрицательное цитологическое исследование, необходимо провести торакоскопию и биопсию плевры, особенно у больных, являющихся кандидатами на трансплантацию печени. Эхокардиография показана при подозрении на перикардит или сердечную правожелудочковую недостаточность. При неуверенности в диагнозе, особенно когда отсутствует асцит или гидроторакс локализуется с левой стороны, может быть полезным внутрибрюшное введение сывороточного человеческого альбумина, меченого ^99mTc, так как радиоизотоп мигрирует из брюшной полости в плевральную, доказывая сообщение между двумя пространствами и подтверждая диагноз печеночного гидроторакса. Однако этот тест редко используется в клинической практике [24, 34].

Лечение

Первым и наиболее важным аспектом в лечении всех больных циррозом печени с гидротораксом является отбор кандидатов на трансплантацию печени [47]. Последние исследования показали, что трансплантация у этих больных не увеличивает количества послеоперационных осложнений и выживаемость не уменьшается [47]. Главным в таких случаях остается ликвидация симптомов, профилактика легочных осложнений и инфекции до трансплантации. Однако пока трансплантация станет доступной, должны быть применены другие методы лечения, которые носят, как правило, паллиативный характер.

Ограничение натрия в сочетании с назначением мочегонных средств — первый шаг в лечении. Диуретическая терапия начинается с применения 40 мг фуросемида в сутки и 100 мг спиронолактона. Однако у пациентов может наблюдаться рефрактерный гидроторакс, несмотря на ограничение жидкости и натрия и использование максимальных доз мочегонных препаратов [12]. Максимальными считаются следующие дозы: 160 мг фуросемида и 400 мг спиронолактона. У этих больных возможно применение других методов лечения: повторный торакоцентез, TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) — трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт, плевродезис, восстановление дефектов в диафрагме, которые могут быть подготовительным этапом к трансплантации печени.

При СБЭ терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. Основным методом лечения остается применение цефалоспоринов третьей генерации внутривенно, например цефтриаксона 1–2 г каждые 24 часа на протяжении 7–10 суток. В случаях недостаточного эффекта полезно проведение повторных торакоцентезов.

Терапевтический торакоцентез — самый эффективный метод устранения большого плеврита [5, 42]. Он является простой и оптимальной процедурой для устранения одышки у больных с плевритом более 2 литров, рецидивирующим или рефрактерным гидротораксом. У пациентов с адекватным натрийурезом (натрий мочи > 30 mEq/сутки) терапевтический торакоцентез с последующим применением диуретиков приводит к полной ликвидации гидроторакса. Однако у больных с выраженной задержкой натрия (натрий мочи < 10 mEq/сутки) эта манипуляция требует частого повторения (каждые две недели). Рекомендуется удалять не более двух литров плевральной жидкости, потому что существует риск усиления отека легких или гипотензии [37]. Могут наблюдаться и другие осложнения торакоцентеза: боль в месте пункции, пневмоторакс, эмпиема, инфицирование мягких тканей, кровотечение (гематома, гемоторакс, гемоперитонеум), гемоптизис, воздушная эмболия, повреждение печени или селезенки, подкожная эмфизема [9].

Когда гидроторакс рецидивирует, повторный торакоцентез не рекомендуется из-за опасности серьезных осложнений [21]: подкожной эмфиземы; повреждения легкого, селезенки, печени, желудка; гемоторакса вследствие повреждения межреберной артерии; одностороннего отека легкого из-за быстрого удаления жидкости. Кроме того, возможна значительная потеря белка и электролитов, инфицирование и кровотечение [4].

Данная категория больных считается рефрактерной к терапии, если торакоцентез требуется каждые 2–3 недели [20]. Тогда необходим более активный подход. Применяют хирургическое лечение рефрактерного печеночного гидроторакса, включая шунтирующие процедуры и восстановление дефектов диафрагмы.

H. LeVeen et al. [22] комбинировал перитонеоюгулярный шунт с химическим плевродезисом. Лечение было эффективным у 18 из 22 больных. Но послеоперационная летальность в этом и другом исследовании была высокой (от 5 до 21 %) [26].

В 1997 году S. Park et al. [30] сообщили об эффективном длительном применении плевровенозного шунта Denver при лечении печеночного гидроторакса. Гидроторакс при этом эффективно контролируется лишь несколькими минутами ежедневного функционирования. Однако полное аспирирование плевральной жидкости может привести к плевральному болевому синдрому, возникает опасность воздушной эмболии. Другие авторы [18] отметили, что плевровенозный шунт неэффективен в лечении печеночного гидроторакса без асцита, потому что давление в плевральной полости ниже, чем в центральной вене. Наблюдаются и другие побочные эффекты: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, инфекция, что также ограничивает применение метода [32].

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunt) было впервые применен в 1994 году [12, 14]. Опубликовано несколько работ об удовлетворительном эффекте TIPS у больных с печеночным гидротораксом. К сожалению, только в немногих исследованиях была точно верифицирована рефрактерность к медикаментозной терапии. Хорошие результаты были достигнуты в 70–80 % случаев [12, 38, 39]. G. Ellis и J. Laurin [11] сообщили о хорошем эффекте TIPS у 79 % пациентов с печеночным гидротораксом с частичным (21 %) или полным (58 %) исчезновением дыхательных симптомов. Однако процедура сопровождается развитием энцефалопатии и окклюзией шунта в 25 и 31 % случаев соответственно [31]. Летальность колеблется от 25 до 40 % [12, 42]. TIPS может усилить имеющуюся легочную гипертензию [45] и является перспективным только при подготовке больных к трансплантации печени [28]. Необходим тщательный отбор пациентов моложе 70 лет с сохраненной функцией печени.

Плевродезис (pleurodesis) — метод, который состоит в устранении пространства между париетальной и висцеральной плеврой введением склерозирующих средств через торакостомическую трубку. В 1977 году двух больных с печеночным гидротораксом успешно вылечили с помощью торакостомии и введения через дренажную трубку тетрациклина [13]. Для плевродезиса применяли и другие вещества, например тальк [25].

Плевродезис неэффективен более чем у трети пациентов, потому что жидкость накапливается слишком быстро, что не дает возможности развиться сращениям между париетальной и висцеральной плевральными поверхностями [13, 25]. Кроме того, дренаж часто приводит к другим осложнениям, связанным с большой потерей жидкости. B.A. Ruynon et al. сообщили о смерти двух больных с массивным правосторонним гидротораксом и считают этот метод противопоказанным при печеночном гидротораксе [33]. J. Borchardt et al. [4] также указывают на опасность возникновения эмпиемы. Кроме того, данная процедура связана с серьезными осложнениями: лихорадкой, болью в груди, эмпиемой, пневмонией, раневой инфекцией. Описаны хорошие результаты при применении видеоскопической торакоскопии с плевродезисом [14, 44]. Подобные данные сообщили и другие авторы [14, 25]. Однако процедура сопровождается большим количеством осложнений [14], а часто требуются и повторные вмешательства [7].

D. Rubinstein et al. [32] лечили пациентов восстановлением дефектов диафрагмы после торакотомии с последующим плевродезисом. Однако объемные операции у больных циррозом печени нежелательны.

R. Boiteau et al. [3] применили у шести из семи больных с рефрактерным печеночным гидротораксом комбинацию плевродезиса с пролонгированным положительным внутригрудным давлением. Создание такого давления было необходимо для уменьшения или изменения градиента давления от брюшной к грудной полости, чтобы плевральное пространство было сухим в течение склерозирования. Подобные результаты получены недавно и в другом исследовании [43] (рис. 7).

В 1996 году J. Mouroux et al. [27] предложили видеоскопическую торакоскопию для определения локализации и восстановления дефектов диафрагмы. Дефекты были закрыты биологическим клеем или швами с последующим плевродезисом. Лечение было эффективным у шести из восьми больных. У двух других больных дефекты не были идентифицированы.

Использование плевры или сетки методом «onlay» для укрепления диафрагмы может быть эффективным методом лечения у больных с рефрактерным печеночным гидротораксом [17] (рис. 8).

Заключение

Таким образом, диагностика и лечение гидроторакса у больных с декомпенсированным циррозом печени остается важной проблемой гепатологии.

Современная схема лечения данного осложнения состоит в следующем. У всех больных с печеночным гидротораксом должна быть оценена возможность проведения трансплантации печени. Первый шаг в лечении — низкосолевая диета (70–90 ммоль/сутки) и диуретики. Диуретическая терапия должна быть начата с назначения 40 мг/сут. фуросемида и 100 мг/сут. спиронолактона. При отсутствии эффекта дозы мочегонных повышаются постепенно вдвое каждые 3–5 дней (фуросемид до 160 мг/сут., спиронолактон — до 400 мг/сут.). Целью является средняя потеря веса 0,5 кг/сут. у больных без периферических отеков и 1 кг/сут. — у больных с отеками. У большинства больных уменьшаются асцит и гидроторакс. При отсутствии ответа на диуретики может быть применен торакоцентез с эвакуацией до 2 л жидкости с последующим назначением мочегонных средств. При рефрактерном гидротораксе или при осложнениях диуретической терапии необходимо рассмотреть вопрос о выполнении TIPS. Этот метод может явиться «мостом» к трансплантации печени. При противопоказаниях к TIPS возможен плевродезис или восстановление диафрагмы при торакоскопии. Торакостомии желательно избегать вследствие опасности тяжелых осложнений.