Международный эндокринологический журнал 6 (62) 2014

Статья опубликована на с. 19-23

Введение

В настоящее время обучение является базисным компонентом лечения больных сахарным диабетом (СД) в большинстве стран мира и многофакторным терапевтическим воздействием, выходящим за пределы простого информирования больных об особенностях течения заболевания, формирования у них навыков по регулярному самоконтролю гликемии и постоянному приему предписанных медикаментозных средств [2, 13]. Без обучения практически невозможно достичь умения пациента эффективно управлять своим заболеванием. А без этого не происходит метаболическая компенсация, профилактика осложнений, а значит, невозможна долгая и полноценная жизнь. Достаточно отметить тот факт, что пациенты, ни разу не участвовавшие в обучении, имеют в четыре раза больший риск развития осложнений по сравнению с теми, кто проходил обучение в какой-либо форме [1, 3, 12]. На протяжении многих лет жизни с диабетом состояние пациента, его потребности существенно меняются, и обучение должно соответствовать этим изменениям, являясь пролонгированным процессом, а не однократным медицинским воздействием [3, 10, 11].

Цели лечения при СД 1-го типа — максимальная нормализация обменных процессов, необходимость и эффективность которой доказана проспективным многолетним исследованием DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [2]. Достижение столь жестких терапевтических целей сопряжено со значительными трудностями, так как эффективность контрольных и лечебных мероприятий при СД всегда зависит от поведения больного. Другими словами, требуется не только положительное восприятие рекомендаций врача, полное доверие к его профессиональным навыкам, внутреннее согласие с ним, но и постоянное претворение данных рекомендаций в жизнь, причем не на пассивном, а на деятельном уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой адекватных самостоятельных решений на базе полученных знаний. Программы обучения и лечения могут помочь детям, подросткам и их родителям самостоятельно осуществлять необходимые мероприятия по достижению целевых параметров лечения и тем самым разделить ответственность за эффективность терапии между врачом и пациентом. Большинство исследований в области применения данного метода констатируют значительную положительную динамику через 1 и 2 года после обучения [2, 14, 15].

Исследований, посвященных длительному наблюдению (5 и более лет) за динамикой клинических и метаболических параметров у обученных детей и подростков с СД 1-го типа, в литературе стран СНГ и дальнего зарубежья встречается много, однако в Республике Узбекистан это направление только развивается [4–6, 12, 13]. Данный факт стал основанием для сравнительной оценки достижения целевых уровней терапии у детей и подростков с СД 1-го типа на протяжении пятилетнего периода наблюдения после программы обучения.

Цель настоящей работы — оценить влияние длительного обучения и достижения целевых уровней терапии сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в «Школе сахарного диабета 1-го типа».

Материал и методы

Обучение проводилось в «Школе сахарного диабета 1-го типа» на базе РСНПМЦ эндокринологии в течение пяти дней. При обучении использовалась структурированная программа [6–9], включающая такие разделы:

1. Что такое сахарный диабет? Основные понятия в области СД 1-го типа.

2. Обучение больных СД 1-го типа самоконтролю.

3. Особенности питания больных СД 1-го типа.

4. Инсулинотерапия при СД 1-го типа.

5. Острые и хронические (поздние) осложнения СД.

В обследование было включено 137 детей и подростков с СД 1-го типа, из них группу с обучением составили 92 ребенка  и подростка с СД 1-го типа, которые обучались ежегодно в «Школе сахарного диабета 1-го типа» с 2009 по 2014 год на базе РСНПМЦ эндокринологии. Группа без обучения состояла из 45 детей и подростков с СД 1-го типа, которые находились на стационарном лечении в отделении детской эндокринологии РСНПМЦ эндокринологии, но не посещали «Школу сахарного диабета 1-го типа». У всех обследованных проведено тестирование на основе вопросника, включающего 30 основных вопросов по самоконтролю до и после обучения [6, 8]. На основании этого вопросника дети и подростки с СД 1-го типа разделены на группу с обучением и без обучения. 80 детей с СД 1-го типа были разделены на две группы: 54 ребенка с обучением и 26 детей без обучения; 57 подростков: 38 подростков с обучением и 19 подростков без обучения. Оценка компенсации проводилась на основании определения уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) высокожидкостным аффинно-хроматографическим методом на анализаторе Glycomat DS5 (производство США). Методика определения НbА1с соответствует сертификату NGSP (The National Glycohemoglobin Standartization Program). В ходе исследования установлена прогностическая роль уровня НbА1с как критерия оценки хронической гликемии и достижения целевых уровней при СД 1-го типа у детей и подростков. Определение индекса массы тела (ИМТ) проводилась по формуле Кетле. Выделенные группы не отличались по возрасту и продолжительности заболевания (табл. 1).

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке эффективности обучения с помощью тестирования на основе вопросника было выявлено, что в группе детей с обучением длительностью в среднем 4,7 ± 1,8 года до обучения они могли ответить правильно только на 5 вопросов. Через 5 лет они отвечали правильно на 25 вопросов. Дети без обучения с низким уровнем знаний, без мотивации самих детей и их родителей чаще поступали в реанимационное отделение как до обучения, так и после. На протяжении периода наблюдения имели низкий уровень правильных ответов — от 6 до 11 (рис. 1).

У подростков с СД 1-го типа в группе с обучением исходно количество правильных ответов равнялось в среднем 6, через 5 лет правильных ответов было 19. У подростков в группе без обучения уровень знаний оставался низким как до, так и после пятилетнего наблюдения. Это сопровождалось более частой госпитализацией в реанимационное отделение (рис. 2).

Известно, что одним из последствий интенсивной инсулинотерапии является увеличение массы тела, что препятствует адекватному повышению дозы инсулина для достижения компенсации углеводного обмена. Однако сразу после завершения программы обучения доза инсулина у детей в группе с обучением возросла (с 0,61 ± 0,12 до 0,82 ± 0,15 ЕД/кг), что было обусловлено предшествующим длительным периодом выраженной гипергликемии. В группе без обучения доза инсулина также возросла с 0,65 ± 0,13 до 0,87 ± 0,19 ЕД/кг. В дальнейшем, по мере нормализации гликемии, родители детей группы с обучением самостоятельно корректировали дозу в соответствии с результатами самоконтроля; в итоге через 5 лет потребность в инсулине в группе с обучением (0,66 ± 0,14 ЕД/кг) по сравнению с группой без обучения (0,72 ± 0,18 ЕД/кг) была несколько ниже, но без достоверной разницы (табл. 2).

У подростков в группе с обучением потребность в инсулине исходно составила 0,89 ± 0,13 ЕД/кг, а в группе без обучения — 0,91 ± 0,18 ЕД/кг. Через 5 лет у группы с обучением потребность в инсулине снизалась на 0,08 ЕД/кг и составила 0,81 ± 0,15 ЕД/кг, а в группе без обучения она увеличилась до 0,98 ± 0,17 ЕД/кг.

У детей уровень НbА1с в группе с обучением через 5 лет снизился на 2,4 ± 0,2 % , а в контрольной группе — только на 0,8 ± 0,3 %. Большинство детей из группы с обучением в течение пяти лет повторные курсы обучения проходили в амбулаторных условиях вместе с родителями, а дети без обучения часто поступали в стационар, некоторые из них — в реанимационное отделение из-за низкого уровня самоконтроля и контроля со стороны родителей (рис. 3).

Частота достижения целевых уровней НbА1с ≤ 7,5 % у детей с СД 1-го типа в группе с обучением составила 68 %. В группе детей без обучения уровня НbА1с ≤ 7,5 % достигли 12 % (рис. 4).

У подростков с СД 1-го типа уровень НbА1с в основной группе через 5 лет снизился на 3,0 ± 0,4 % по сравнению с контрольной группой (2,3 ± 0,3 %), однако эти подростки не достигали целевого уровня НbА1с (рис. 5).

Частота достижения целевых уровней НbА1с ≤ 7,5 % у подростков с СД 1-го типа в группе с обучением составила 58 %. В группе подростков без обучения уровень НbА1с ≤ 7,5 % был достигнут в 11 % случаев, что достоверно ниже (рис. 6).

Для оценки росто-весовых показателей у детей мы изучали величину индекса массы тела (ИМТ) до и после обучения в динамике. В группе с обучением исходно ИМТ составил 14,1 кг/м², через 5 лет этот показатель достоверно (р < 0,05) увеличился до 18,6 кг/м² по сравнению с группой без обучения, где ИМТ остался на низких значениях (14,9 и 15,7 кг/м²) (рис. 7).

При изучении росто-весовых показателей у подростков было выявлено, что в группе с обучением исходно ИМТ составил 16,3 кг/м², через 5 лет этот показатель вырос до 17,1 кг/м² по сравнению с группой без обучения (14,8 и 15,7 кг/м²) (рис. 8).

Выводы

1. Выявлено, что в группе с обучением в течение пяти лет средний уровень НbА1с у детей составил 7,8 %, а без обучения — 10,8 %. У подростков в группе с обучением средний уровень НbА1с составлял 8,1 %, а в группе без обучения — 10,1 %.

2. Частота достижения целевых уровней НbА1с ≤ 7,5 % у детей с СД 1-го типа в группе с обучением составила 68 %, что достоверно выше (р < 0,001) по сравнению с группой без обучения (12 %). У подростков частота достижения целевых уровней НbА1с ≤ 7,5 % в группе с обучением составила 58 %, что достоверно выше (р < 0,001), чем в группе без обучения (11 %).

3. Лучшая степень компенсации среди детей в группе с обучением была достигнута при меньшей потребности в инсулине (0,66 ± 0,14 ЕД/кг) по сравнению с группой без обучения (0,72 ± 0,18 ЕД/кг). У подростков в группе с обучением степень компенсации также достигнута при меньшей потребности в инсулине (0,81 ± 0,15 ЕД/кг) по сравнению с группой без обучения (0,98 ± 0,17 ЕД/кг).

4. В группе с обучением ИМТ у детей был значительно выше (18,6 кг/м²), чем в группе без обучения (15,7 кг/м²). У подростков в группе с обучением ИМТ также был выше (17,1 кг/м²) по сравнению с группой без обучения (15,7 кг/м²).

5. Показатели компенсации, уровень знаний, частота достижения целевых параметров и росто-весовых показателей в группах детей были лучше по сравнению с подростками, что подтверждает большую роль родителей в контроле сахарного диабета 1-го типа.