Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Под термином «боль в горле» объединяют целый ряд патологических состояний, проявляющихся болью в задней части ротовой полости или ротоглотке [1]. Боль в горле является одной из наиболее распространенных причин обращения населения в аптеки для приобретения лекарственных препаратов с целью самолечения и обращений в отделения неотложной помощи [2]. В среднем каждый взрослый человек испытывает боль в горле примерно 2–3 раза в год [3].

Результаты фармакоэпидемиологических исследований, проводимых в разных странах, свидетельствуют, что большинству больных с болью в горле, обращающихся за медицинской помощью, врачи назначают антибиотики. Население также предпочитает принимать для самолечения препараты этой группы. Особенно широко эта практика распространена в странах, где антибиотики можно приобрести без рецепта. К их числу относится и Россия, где, несмотря на официальные приказы Минздрава, антибактериальные средства можно свободно купить практически в любой аптеке.

Широкое применение антибиотиков при болях в горле обусловлено, во-первых, угрозой тонзиллита, вызванного бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА), который способен приводить к серьезным осложнениям, прежде всего к острой ревматической лихорадке. Во-вторых, чрезмерному назначению антибиотиков способствует недостаточная осведомленность врачей об этиологической структуре заболевания.

Причиной боли в горле могут быть как инфекционные, так и неинфекционные факторы, например табачный дым, горячая или раздражающая пища или напитки, промышленные и бытовые поллютанты, лекарственные средства, хронический кашель и другие. Очень редко боль в горле может быть проявлением медицинских состояний с недостаточно хорошо изученной этиологией, например, болезни Кавасаки, синдрома Стивенса — Джонсона, рецидивирующего афтозного стоматита и системной красной волчанки [4]. Другими причинами боли в горле могут быть ожоги, злокачественные новообразования, лейкемия, радиация, отраженная боль от щитовидной железы, химиотерапия и полипы [4].

Инфекционные причины боли в горле приведены в табл. 1. Наиболее частыми среди них являются вирусы (до 70 % случаев). Бактерии занимают второе место. Важное место в структуре бактериальной этиологии заболевания принадлежит бета-гемолитическим стрептококкам группы А. В небольшом количестве случаев боль в горле могут вызывать грибы и простейшие.

Таким образом, исходя из структуры причин болей в горле, можно предположить, что антибиотики полезны лишь небольшому количеству пациентов. Это предположение подтверждается и результатами метаанализов клинических исследований, выполненных экспертами Кокрановского содружества [5, 6]. Они не позволили выявить преимуществ рутинного применения антибиотиков при боли в горле. Было показано, что у 90 % пациентов симптомы исчезают в течение недели независимо от приема антибиотиков [5]. Продолжительность симптомов под влиянием антибиотиков уменьшается лишь на 16 часов [5]. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу боли в горле значительно выше у пациентов, принимавших антибиотики, чем у не принимавших их [7]. Недостатком применения антибиотиков является и развитие их побочных эффектов примерно у 5% пациентов, получающих эти препараты по поводу болей в горле [1]. Кроме того, неоправданное назначение антибиотиков существенно повышает стоимость лечения. Опасным для популяции последствием нерационального использования антибиотиков является развитие бактериальной резистентности, рост которой у основных возбудителей распространенных инфекций в настоящее время наблюдается повсеместно.

Как уже указывалось выше, имеющиеся данные доказательной медицины не позволяют оправдать рутинное применение антибиотиков при боли в горле. В настоящее время их рекомендуют выписывать только пациентам с факторами риска тонзиллита, вызванного бета-гемолитическими стрептококкками группы А (БГСА), к которым относятся [8]: вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье пациента больных с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом) и гломерулонефритом, наличие у пациента не менее 3 из 4 клинических критериев Centor (повышение температуры тела, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно-экссудативные явления в области миндалин, отсутствие кашля).

В российском исследовании этим критериям отвечали лишь 80 из 588 амбулаторных пациентов с симптомами острой инфекции глотки [9]. Таким образом, в антибиотикотерапии нуждались лишь 13,6 % больных с острыми болями в горле. Аналогичные результаты были получены и в зарубежных исследованиях.

Тем не менее на практике антибиотики продолжают оставаться основными средствами для лечения боли в горле. Например, в ретроспективном исследовании в США показано, что антибактериальные средства назначаются 73 % взрослых пациентов, обращающихся к врачу по поводу этой патологии [10]. По данным исследования, проведенного канадскими учеными в период с сентября 1999 г. по август 2002 г. и включавшего в общей сложности 787 пациентов в возрасте от 3 до 69 лет с острой болью в горле, до 40 % взрослых больных даже с наличием трех из четырех клинических критериев Centor получают эмпирическую антибиотикотерапию напрасно [11].

Основанием для назначения антибиотиков, по мнению многих авторов, могут быть только результаты культурального исследования или тестов по определению антигенов, подтверждающие стрептококковую этиологию заболевания [12, 13], причем показано, что проведение диагностических лабораторных исследований при фарингите с экономической точки зрения является более эффективной тактикой, чем эмпирическая антибиотикотерапия [14]. Лабораторные исследования рекомендуется выполнять больным с клиническими критериями Centor, причем успехи, достигнутые за последние годы в улучшении качества экспресс-тестов по определению стрептококковых антигенов, позволяют зарезервировать культуральные исследования для пациентов, у которых не наблюдается улучшения симптомов без лечения [13].

Однако для того чтобы сломать устоявшийся психологический стереотип о необходимости применения антибиотиков, врачам необходимо объяснять пациентам природу болей в горле, риск антибиотикоассоциированной заболеваемости и преимущества альтернативных методов лечения. К числу последних относятся и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Обладая противовоспалительным и анальгезирующим эффектами, эти препараты позволяют быстро устранить основные симптомы болей в горле у большинства больных. Однако существенным недостатком НПВС для системного применения являются их побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта. Повысить безопасность противовоспалительной терапии позволяет применение лекарственных форм НПВС для местного применения. В частности, быстро и эффективно устранить боль и дискомфорт, обусловленные болью в горле, позволяет флурбипрофен в виде таблеток для рассасывания (Strepsils Интенсив, Reckitt Benckiser International, Великобритания) [15].

Флурбипрофен представляет собой фторированное производное ибупрофена — препарата, который, по данным многочисленных исследований и метаанализов, превосходит все другие НПВС по показателю безопасности, в том числе желудочно-кишечной [16–19]. Сам флурбипрофен также относится к хорошо изученным НПВС. Благоприятное соотношение эффективности и безопасности данного препарата при пероральном применении доказаны не только в клинических испытаниях, но и при широком многолетнем применении в медицинской практике при различных заболеваниях. Хорошая переносимость препарата наблюдалась и при его местном использовании в составе полосканий для рта и зубных паст [20, 21].

Хорошие результаты были получены и в клинических исследованиях флурбипрофена в форме леденцов для рассасывания у здоровых добровольцев [22] и у больных с болью в горле. В исследовании, где изучались различные дозы препарата при моделировании боли в горле, был показан дозозависимый эффект [23]. Достоверно более высокая эффективность флурбипрофена по сравнению с плацебо наблюдалась в дозе 5,0 мг. Дальнейшее увеличение дозы на 1 мг приводило к увеличению общего облегчения боли примерно на 0,3 ед. Таблетки для рассасывания флурбипрофена хорошо переносились во всех изученных дозах (2,5–12,5 мг).

Эффективность и безопасность флурбипрофена в форме леденцов для рассасывания в дозах 8,75 и 12,5 мг при однократном введении была показана в достаточно большом (n = 320) рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [15]. Обе дозы препарата значительно превосходили по эффективности плацебо, достоверно не различаясь по этому показателю между собой. В целом облегчение боли наблюдалось в период между 15-й и 120-й минутами после рассасывания лекарственной формы, а боль при глотании уменьшалась на период более чем 6 часов (p < 0,05). Переносимость флурбипрофена была хорошей в обеих изученных дозах.

Аналогичные результаты были получены и в другом рандомизированном двойном слепом исследовании (n = 301), где сравнивались эффективность и безопасность флурбипрофена в дозах 8,75 мг и 12,5 мг и плацебо при однократном и многократном (в течение 4 суток) введениях [24]. Плацебо содержало смягчающее и устраняющее раздражение вещество, входящее в состав лекарственной формы препарата. Флурбипрофен в обеих изученных дозах превосходил плацебо по ряду параметров эффективности, особенно в отношении боли. Боль уменьшалась уже через 15 минут после рассасывания таблеток (p < 0,05). Анальгезирующий эффект при однократном введении поддерживался на протяжении не менее 2 часов (p < 0,05). Эффективное облегчение симптомов наблюдалось и при введении последующих доз препарата. Обе дозы флурбипрофена хорошо переносились больными и существенно не различались между собой по эффективности и переносимости.

Еще в одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в медицинских центрах Великобритании, была подтверждена эффективность множественных доз препарата (по 8,75 мг) в условиях обычной медицинской практики, где пациенты имели доступ к антибиотикам и средствам скорой помощи [25]. Наряду с эффективностью в облегчении самой боли и других симптомов, обусловленных болью, при монотерапии флурбипрофеном в данном исследовании была продемонстрирована и его эффективность при комбинированном применении с антибиотиками, достоверно превосходящая таковую плацебо. Таким образом, было показано, что в случае необходимости препарат можно успешно сочетать с антибактериальными средствами. Значимых проблем с безопасностью препарата выявлено не было. Во всех исследованиях при применении леденцов флурбипрофена для рассасывания, содержащих активное вещество в дозе 8,75 мг, практически единственным статистически значимым по отношению к плацебо побочным эффектом были нарушения вкуса, которые практически не влияли на переносимость и тем более безопасность препарата.

Эффективность, безопасность и хорошая переносимость таблеток для рассасывания флурбипрофена были подтверждены и результатами российских исследований, выполненных в институте ревматологии РАМН, в Московском научно-практическом центре оторинолорингологии, в институте фармакологии им. А.В. Вальдмана Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в других медицинских учреждениях.

Таким образом, согласно результатам адекватных хорошо спланированных клинических исследований с участием достаточного количества пациентов, применение нестероидного противовоспалительного средства флурбипрофена в таблетках для рассасывания, содержащих активное вещество в дозе 8,75 мг (Strepsils Интенсив, Reckitt Benckiser International), может рассматриваться в качестве патогенетически и клинически обоснованной терапии у большинства больных с болью в горле. Широкое внедрение этого препарата в медицинскую практику может позволить решить социально значимые задачи: снизить необоснованное применение антибиотиков и связанный с этим риск возникновения и распространения в популяции резистентных штаммов микроорганизмов, а также уменьшить стоимость лечения такой распространенной патологии, как боль в горле [26].

Материалы предоставлены
ООО «Реккитт Бенкизер Хаусхолд энд Хелс Кер Украина»