Журнал «Здоровье ребенка» 6 (57) 2014

Статья опубликована на с. 20-24

Вступ

Будь-який алергічний стан розглядається як системне захворювання із залученням до патологічного процесу багатьох органів і систем, особливо в дітей раннього віку. Не є винятком і харчова алергія (ХА), за наявності якої до патологічного процесу залучається кісткова система [1].

Так, було показано, що в дітей, які знаходяться на гіпоалергенній дієті, відмічалися порушення процесів мінералізації кістки [2], що посилюються в сукупності з іншими чинниками: недостатньою інсоляцією та психоемоційним стресом. Особливостями харчування в дітей із алергією є те, що вони вимушені дотримуватися гіпоалергенної дієти з виключенням харчових продуктів, що одночасно є не лише сильними алергенами, але і найважливішими джерелами кальцію (молочні продукти, риба та інші продукти) [2].

Надалі наявність дефіциту кальцію призводить до остеопенії (аномально низька маса кісткової тканини) і розвитку остеопорозу — одночасній втраті органічного матриксу та мінеральних речовин через низьку активність остеобластів [2].

Через це важливе значення має вивчення поєднання двох патологічних станів — алергічного захворювання та механізму порушення кісткового метаболізму. Враховуючи високу поширеність алергічної патології, вивчення метаболічних процесів, зокрема в кістковій тканині в дітей, при даних станах викликає великий інтерес [3]. А встановлення вірогідних і інформативних маркерів кісткових порушень у дітей із ХА, їх знання та використання в лікувально-діагностичному процесі дозволять своєчасно почати етіопатогенетичну терапію, що дасть змогу поліпшити стан здоров’я пацієнтів.

Метою дослідження була розробка алгоритму корекції дефіциту кальцію в дітей раннього віку з проявами харчової алергії.

Матеріали та методи

На першому етапі був проведений аналіз амбулаторних карт і історій хвороб 1422 осіб віком від 1 до 3 років чоловічої та жіночої статі м. Запоріжжя за період з 2008 по 2010 р. із вивченням генеалогічного та алергологічного анамнезу дітей.

Відібрано 150 дітей із ХА, у яких установлена сенсибілізація до білків коров’ячого молока шляхом обстеження на загальний і специфічні імуноглобуліни Е в сироватці крові.

З урахуванням особливостей способу життя та характеру харчування дітей із ХА (індивідуальний раціон харчування з виключенням молочних і молочнокислих продуктів, що є основними носіями кальцію, які надходять в організм дитини) у них можливо було передбачити високий ризик розвитку дефіциту кальцію.

У зв’язку з цим було проведено визначення рівнів загального кальцію, неорганічного фосфору та вітаміну 25(ОН)D₃ в сироватці крові дітей як одних із маркерів кісткового метаболізму [4].

Усі дослідження були проведені відповідно до етичних принципів медичного дослідження, що проводиться на людях, які були прийняті Гельсінською декларацією й Якісною клінічною практикою (GCP) і відповідають загальноприйнятим нормам моралі, вимогам дотримання прав, інтересів і особистої гідності учасників дослідження; лабораторні й інструментальні методи дослідження є загальноприйнятими.

Для проведення досліджень було отримано дозвіл комісії з етики та біоетики ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України».

Від батьків усіх дітей, які брали участь у дослідженні, було отримано інформовану згоду письмово на проведення усіх досліджень.

Визначення рівня кальцію в сироватці крові проводилося титрометричним методом із застосуванням мурексиду за Мойжисом та Заком; фосфору — за уніфікованою методикою відновлення фосфорно-молібденової кислоти (набір «Кальцій» та «Фосфор» АТ «Реагент», м. Дніпропетровськ).

Вітамін 25(ОН)D₃ визначали в сироватці крові методом електрохемілюмінесцентного імуноаналізу ECLIA на автоматичному аналізаторі системи Elecsys 2010.

Отримані результати оброблялися методом варіаційної статистики та за допомогою непараметричних критеріїв — критерію знаків, точність якого перевірялася за допомогою критерію U Вілкоксона — Манна — Уїтні (при вибірках, що не зв’язані попарно), критерію Q Розенбаума (при кількості спостережень більше ніж 60), і параметричних — визначення середньої похибки (m).

У процесі обробки отриманих результатів використовувався персональний комп’ютер із залученням пакету програм Microsoft Excel.

Залежно від результатів обстеження були сформовані 2 групи спостереження:

1) І група — діти з проявами ХА і лабораторними ознаками дефіциту кальцію (n = 56);

2) ІІ група — діти з проявами ХА без лабораторних ознак дефіциту кальцію (n = 94).

Результати та їх обговорення

У результаті обстеження 150 дітей із ХА у 56 дітей (37,3 %) було виявлено зниження концентрації кальцію в сироватці крові (коливання між показниками від 2,08 до 2,24 ммоль/л). У 94 дітей, які становили ІІ групу спостереження, на фоні ХА не було виявлено відхилень у показниках кальцію та фосфору в сироватці крові.

Вміст загального кальцію, неорганічного фосфору та вітаміну D₃ в сироватці крові в дітей груп спостереження наведено в табл. 1.

Як видно з табл. 1, рівень загального кальцію в сироватці крові в дітей I групи спостереження був нижчий порівняно з II групою (Р < 0,05) та референтними показниками, що вказує на більш виражений дефіцит цього макроелементу в дітей I групи.

Аналогічна ситуація відмічалась стосовно рівня неорганічного фосфору в сироватці крові в дітей I групи (Р < 0,05). Ця особливість фосфорного обміну могла безпосередньо або побічно впливати на метаболізм кальцію в дітей I групи. Це обумовлено тим, що майже 80 % фосфору в організмі людини пов’язано з кальцієм та утворює неорганічну основу кісток [5].

При аналізі вмісту вітаміну D₃ в сироватці крові було виявлено, що в дітей груп спостереження цей показник був у межах вікової норми (коливання від 24,21 до 26,81 нг/мл). Це вказує на достатнє надходження даного вітаміну до організму дитини або за рахунок його нормального утворення в організмі дитини при інсоляції в Запорізькому регіоні, де проводилося дослідження, або за рахунок надходження з продуктами харчування.

У процесі встановлення наявності в дітей із ХА ознак порушень метаболічної ланки кальцій-фосфорного забезпечення нами були виявлені діти (в першій групі) не лише з явними відхиленнями рівня загального кальцію в сироватці крові, й параметрами, що знаходяться в граничній зоні: близько 2 сигмальних відхилень (± 2s) від показників вікової норми. Формально в цих дітей ще не було явних негативних лабораторних зсувів, проте не можна було їх виключити з групи ризику розвитку дефіциту кальцію в сироватці крові надалі при загостренні алергічного процесу.

Таким чином, у процесі обстеження сформувалися 2 підгрупи дітей, які знаходяться під спостереженням: підгрупа граничних відхилень (зниження концентрації загального кальцію в діапазоні 2,23–2,10 ммоль/л) і підгрупа остеопенії (зниження концентрації загального кальцію нижче від 2,10 ммоль/л).

Тому, враховуючи пролонговану гіпоалергенну дієту в дітей, які знаходилися під спостереженням, необхідно було вирішити питання щодо додаткового введення мікронутрієнтів для ліквідації їх дефіциту.

Одним із напрямків реалізації такого підходу є призначення полівітамінно-амінокислотно-мінерального комплексу, що містить у 1 мл L-лізину гідрохлорид — 20 мг, 50% розчин кальцію гліцерофосфату — 204 мг (відповідає кальцію — 8,67 мг, фосфату — 13,33 мг), тіаміну — 0,2 мг, рибофлавіну — 0,23 мг, піридоксину — 0,4 мг, холекальциферолу — 1 мкг (40 МО), DL-токоферолу ацетату — 1 мг, нікотинаміду — 1,33 мг, D-пантенолу — 0,67 мг. Набір компонентів забезпечує нейротропний, цитопротекторний, імуномодулюючий, мембраностабілізуючий та антиоксидантний ефекти [6].

Незамінна амінокислота лізин завдяки карнітину, який із нього утворюється, позитивно впливає на метаболізм і відновлення тканин, у тому числі кісткової. Лізин необхідний для нормального формування кісток і зростання дітей, тому що сприяє засвоєнню кальцію. Цей ефект посилюється гліцерофосфатом кальцію, що входить до складу запропонованого полівітамінно-амінокислотно-мінерального комплексу [6].

У зв’язку з дієтичними обмеженнями, що є в дітей груп спостереження, режим вживання полівітамінно-амінокислотно-мінерального комплексу модифікований у бік збільшення дози препарату — до 7,5 мл на добу.

Кратність прийому — 1 раз на добу, що значно підвищує комплайєнтність.

У той же час слід врахувати, що вживання полівітамінно-амінокислотно-мінерального комплексу в дозі 7,5 мл на добу (64,2 мг кальцію) на доповнення до гіпоалергенної дієти не покриє недостатність даного макроелементу в організмі. Перевищення дози препарату також є недопустимим, оскільки при цьому збільшилося б потрапляння вітамінів (особливо групи В) в організм дитини вище від добової потреби, що небажано при ХА [7].

Необхідну корекцію доцільно доповнювати препаратами солей кальцію, наприклад кальцію цитрату, дітям 1–3 років — 500 мг на день. У випадках індивідуальної непереносимості комплексного полівітамінного препарату слід перейти на монопрепарати кальцію в дозі 500–1000 мг на добу.

При загостренні ХА потрібно розпочати лікування згідно з протоколами МОЗ України, не припиняючи остеотропну терапію. У таких ситуаціях важливим елементом гіпосенсибілізуючої терапії є видалення алергенів із просвіту шлунково-кишкового тракту, що обумовлює вживання ентеросорбентів [8].

Враховуючи сорбцію кальцію та фосфору багатьма сорбентами, для забезпечення повноцінного всмоктування даних макроелементів із продуктами харчування та препаратами ми запропонували препарат діоксид кремнію, що не зв’язує харчові фосфати і не призводить до додаткових порушень фосфорно-кальцієвого обміну [9].

Враховуючи вищезазначене, ми запропонували поетапний алгоритм лікувально-профілактичних заходів, спрямований на ліквідацію дефіциту кальцію в дітей раннього віку з проявами ХА, що поданий на рис. 1.

Після проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів нами спостерігалась така динаміка показників, що вивчалися (табл. 2).

Як видно з табл. 2, після проведеної корекції, відмічалась нормалізація показників загального кальцію та неорганічного фосфору в сироватці крові в дітей I групи спостереження.

Це дає можливість стверджувати, що запропонована методика корекції полівітамінно-амінокислотно-мінеральним комплексом і препаратами кальцію направлена на запобігання або зменшення всіх можливих компонентів порушень, у тому числі і подальший розвиток дефіциту кальцію в сироватці крові в дітей із ХА.

Висновки

1. У 37 % дітей віком від 1 до 3 років, на тлі харчової алергії виявляються зниження рівня загального кальцію в сироватці крові, що свідчить про наявність у даного контингенту потенційного підвищеного ризику розвитку порушень формування кісткової тканини.

2. У дітей із дефіцитом кальцію реєструється різний ступінь зниження рівня загального кальцію в сироватці крові, що обумовлює необхідність диференційованого лікувально-профілактичного підходу в кожному окремому випадку.

3. Розроблений алгоритм диференційованих лікувально-профілактичних заходів, що включає локалізацію, фіксацію й елімінацію причиннозначущих алергенів (гіпоалергенна дієта, сорбенти), протизапальну терапію (антигістамінні препарати, інгібітор дегрануляції тучних клітин, місцева терапія), коригуючу терапію порушень процесів остеогенезу, дає можливість знизити активність алергічного запального процесу та нормалізувати показники, що характеризують процеси формування кісткової тканини в дітей із харчовою алергією.