Газета «Новости медицины и фармации» 16 (510) 2014

Статья опубликована на с. 6-7 (Укр.)

Сухой кашель, имеющий навязчивый, болезненный, истощающий характер, требует медикаментозного лечения. Часто для этой цели применяют противокашлевые средства центрального действия, однако эффективность и безопасность многих из них не удовлетворяет врачей и пациентов. Так, кодеин неэффективен при остром сухом кашле вследствие инфекций верхних дыхательных путей, может вызывать побочные эффекты, имеется риск развития зависимости. Эффективность декстрометорфана при упомянутом виде сухого кашля весьма сомнительна. В связи с этим внимания специалистов заслуживает другое противокашлевое средство центрального действия — глауцин. Результаты пилотных исследований свидетельствуют о том, что его эффективность может быть выше, чем у кодеина и декстрометорфана, при сохранении высокого профиля безопасности.

Причины и виды кашля

В современной клинической практике по длительности течения кашель делят на острый, подострый и хронический.

Острым считают кашель, который длится не более 3 недель. В большинстве случаев он возникает при инфекциях верхних дыхательных путей, остром бронхите или трахеобронхите бактериальной или, чаще, вирусной этиологии (рис. 1). При этом у ряда пациентов кашель проходит самостоятельно, некоторые прибегают к самолечению безрецептурными противокашлевыми средствами. Относительно небольшое количество больных обращается за помощью к врачу [1, 2].

Подострый кашель длится от 3 до 8 недель. Он может возникать, например, после ряда специфических инфекций (таких как M.pneumoniae), после излечения которых иногда наблюдается остаточная гиперреактивность бронхов, поддерживающая кашель. Другим примером развития подострого кашля является коклюш (B.pertussis). После разрешения этой инфекции у пациентов могут наблюдаться приступообразные эпизоды кашля с характерным шумным судорожным вдохом. Имеются также другие неинфекционные причины, приводящие к развитию данного вида кашля [1].

Хроническим кашель считают в том случае, если он длится более 8 недель. Он может развиваться как после перенесенной инфекции дыхательных путей, так и вследствие многих других неинфекционных причин [1, 3].

По наличию отделяемой мокроты кашель делят на сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный). Клиницистам хорошо известен принцип, в соответствии с которым для лечения сухого кашля применяют противокашлевые средства, а для лечения влажного — отхаркивающие средства и муколитики. Применение при сухом кашле отхаркивающих средств и муколитиков нецелесообразно, поскольку при отсутствии мокроты они не проявляют свою эффективность. Кроме того, некоторые из этих веществ, раздражая бронхи, могут даже усилить кашель. И наоборот, при влажном кашле не применяют противокашлевые средства, поскольку это затрудняло бы выведение из организма мокроты с погибшими микроорганизмами и клетками и, как следствие, увеличивало бы длительность заболевания, вероятность развития осложнений и рецидивов.

Сухой кашель требует терапии лишь в том случае, если он носит навязчивый, мучительный, болезненный характер и отражается на качестве жизни пациента (например, влечет за собой нарушение сна).

Среди противокашлевых средств особое место занимают средства центрального действия — те, которые подавляют острый, подострый и хронический сухой кашель путем ингибирующего влияния на кашлевой центр. Ниже кратко представлены современные данные об их клинической эффективности и безопасности.

Кодеин — неэффективен при остром кашле, вызванном инфекциями верхних дыхательных путей. Препарат вызывает побочные эффекты, для него характерен риск развития зависимости.

Одним из наиболее широко применяемых средств лечения сухого кашля является кодеин. Однако накопленные к сегодняшнему дню исследования свидетельствуют о том, что данный препарат неэффективен при остром кашле, вызванном инфекциями верхних дыхательных путей (табл. 1) [1]. Выше же упоминалось, что на долю этого вида острого кашля приходится 60 % от всех случаев острого кашля (рис. 1).

В дополнение к этому необходимо отметить, что для кодеина характерен ряд побочных эффектов — при его приеме у  пациентов могут развиваться седативный эффект и возникать запоры. Кроме того, при приеме кодеина имеется риск развития зависимости, хотя величина его невелика [6].

Декстрометорфан — спорная эффективность при остром кашле, вызванном инфекциями верхних дыхательных путей.

В метаанализе, выполненном L. Pavesi и соавт. и включавшем 6 двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований однократной дозы декстрометорфана (30 мг) при остром кашле вследствие инфекций верхних дыхательных путей, было показано, что препарат достоверно эффективнее плацебо [7]. Однако в других отдельных исследованиях было выявлено, что эффективность декстрометорфана не превышает эффективность плацебо при данной патологии (табл. 2). В результате исследователи сделали вывод о том, что эффективность декстрометорфана должна быть расценена как сомнительная [1, 6].

Глауцин — результаты пилотных исследований свидетельствуют о том, что глауцин может быть эффективнее и безопаснее кодеина и декстрометорфана при различных видах кашля.

В работе [10] сообщается о том, что 130 пациентов с острым и хроническим кашлем, вызванным инфекцией верхних дыхательных путей, приняли участие в двух исследованиях.

Первое из них носило двойной слепой сравнительный характер и включало 90 пациентов, которым для борьбы с кашлем назначали сироп глауцина или кодеина в дозе 30 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Эффективность лечения врачи и пациенты оценивали по 4-балльной шкале (пункты варьировали от «нет кашля» до «тяжелый кашель»). Дополнительно результаты лечения пациенты оценивали по визуальной аналоговой шкале. По окончании лечения средняя величина снижения кашля, определенная врачами по 4-балльной шкале, составила 3,0 > 1,10 балла для кодеина и 3,0 > 0,47 для глауцина (p < 0,001). Средняя величина снижения, определенная пациентами по визуальной аналоговой шкале, составила 83 > 17 мм для кодеина и 85 > 7 мм для глауцина (p < 0,001). Запоры и тошнота были отмечены у 9 пациентов из группы кодеина и не были отмечены ни у одного пациента в группе глауцина (p < 0,01). Один пациент из группы кодеина выбыл из исследования спустя 3 дня вследствие развития тошноты, рвоты и запора.

Второе исследование носило открытый характер и включало 40 пациентов, которым для борьбы с кашлем были назначены капсулы глауцина в дозе 30 мг 3 раза в день в течение 28 дней. Противокашлевой эффект препарата оценивали так же, как описано выше. По окончании лечения средняя величина снижения кашля, определенная врачами по 4-балльной шкале, составила 3,0 > 0,15 балла (p < 0,001). Средняя величина снижения, определенная пациентами по визуальной аналоговой шкале, составила 93 -> 1 мм (p < 0,001). Легкий запор наблюдался у 5 пациентов по окончании 4-недельного курса лечения.

Авторы работы сделали вывод о том, что глауцин был более эффективен и лучше переносился, чем кодеин.

В другое исследование [11] было включено 24 пациента с хроническим кашлем разной этиологии (но не вследствие инфекций верхних дыхательных путей). Исследование носило двойной слепой перекрестный характер, пациентам однократно назначали плацебо, глауцин 30 мг или декстрометорфан 30 мг. Поскольку исследование имело сбалансированный неполный блоковый дизайн, каждый пациент получил 2 из 3 перечисленных видов терапии. В результате было выяснено, что и декстрометорфан, и глауцин снижали выраженность кашля по сравнению с плацебо, однако только глауцин делал это достоверно. Лечение хорошо переносилось, а общее количество пациентов, сообщавших о развитии побочных эффектов, было больше в группе с декстрометорфаном.

Доступность на фармацевтическом рынке Украины

Глауцин на фармацевтическом рынке Украины доступен в виде коммерческого препарата Глаувент^®. Кроме того, в настоящее время поиск новых средств для лечения кашля идет в направлении создания комбинированных препаратов, позволяющих добиваться высокой комплайентности, сводить к минимуму количество и кратность приема лекарственных средств, а следовательно, и риск побочных реакций. В связи с этим в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся непродуктивным кашлем, достойное место занял Бронхолитин^® — комбинированный препарат, обладающий противокашлевым, бронходилатирующим и бронхоантисептическим действием. Входящие в его состав основные компоненты глауцина гидробромид и эфедрина гидрохлорид обеспечивают комплексное воздействие на механизмы формирования сухого кашля. Так, глауцина гидробромид угнетает кашлевой центр, не угнетая при этом дыхательный центр. Глауцин обладает противовоспалительным эффектом, действуя как ингибитор PDE4 и кальциевых каналов. Кроме того, глауцин оказывает слабовыраженное бронхоспазмолитическое и адренолитическое действие, потенцируя таким образом действие второго компонента препарата — эфедрина гидрохлорида, который также оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы бронхов. Выраженное стимулирующее действие эфедрина на b₂-адренергические рецепторы способствует длительному расслаблению бронхиальных мышц. В многочисленных исследованиях было показано, что Бронхолитин^® уменьшает спастическое действие гистамина на бронхи, обеспечивая тем самым дополнительный бронходилатирующий эффект. Входящее в состав препарата Бронхолитин^® масло базилика оказывает противовоспалительное, анестезирующее и слабое антисептическое действие, успокаивающее влияние на нервную систему, что улучшает субъективное восприятие кашля пациентом.

Выводы

Глауцин представляет собой эффективное и безопасное противокашлевое лекарственное средство, которое может быть достойной альтернативой кодеину и декстрометорфану при лечении различных видов сухого кашля.