Газета «Новости медицины и фармации» 16 (510) 2014

Статья опубликована на с. 12-14 (Укр.)

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, показатель заболеваемости ВП составляет от 1–11,6/1000 случаев в год у лиц молодого и среднего возраста до 25–44/1000 случаев ежегодно в старших возрастных группах [1]. В Великобритании, Франции, Италии, Германии и Испании общее число пациентов с внебольничной пневмонией превышает 3 млн человек в год, в США — 5 млн, из которых более 1,2 млн нуждаются в госпитализации [1].

Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1–3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП этот показатель достигает 15–30 % [1].

Таким образом, наличие коморбидности является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на течение и прогноз пневмонии. При этом основными особенностями течения заболевания, создающими трудности ведения данной категории пациентов, являются: частая декомпенсация сопутствующей патологии на фоне пневмонии; риск плохого ответа на антибиотикотерапию; нарушенная фармакокинетика антибиотиков; частота побочных эффектов; риск лекарственных взаимодействий [14].

В 1994–2003 гг. R.W. Thomsen et al. было проведено популяционное когортное исследование с участием 33 736 пациентов, средний возраст которых составлял 73 года, с целью установления связи хронической сердечной недостаточности (ХСН) в анамнезе со смертностью у больных, госпитализированных с пневмонией. Было выявлено, что у 9,5 % пациентов с ранее установленным диагнозом ХСН смертность на протяжении 30 дней составила 24,4 %, тогда как у других больных этот показатель был в два раза меньшим (14,4 %). Также было отмечено, что предшествующее лечение пациентов с пневмонией и хронической сердечной недостаточностью петлевыми диуретиками в комбинации с дигоксином либо спиронолактоном повышает риск смерти. Кроме того, более высокий уровень смертности на протяжении первой недели после возникновения пневмонии был выявлен у пациентов, которые не получали поддерживающую терапию по поводу ХСН [3].

Несомненной проблемой курации пациентов с внебольничной пневмонией и хронической сердечной недостаточностью является повышение риска возникновения сердечно-сосудистых событий. В 2007 году D.M. Musher et al. был проведен анализ историй болезни 170 пациентов, которые были госпитализированы по поводу пневмонии с 2001 по 2005 год. Авторами было установлено, что из 170 больных у 33 (19,4 %) имело место одно или более кардиоваскулярное событие во время госпитализации. У 12 пациентов был диагностирован инфаркт миокарда, у 8 — впервые выявлена фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия, у 13 — прогрессирование хронической сердечной недостаточности без развития инфаркта миокарда или аритмий [4].

Также существуют определенные трудности при диагностике внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующей патологией, поскольку классические признаки ВП нередко отсутствуют. Поэтому врач должен уделять особое внимание ухудшению общего состояния пациента, возникновению лихорадки и признакам нарушения сознания, независимо от наличия типичных жалоб на боль в грудной клетке, одышку и кашель. При подозрении на наличие ВП у пациента с сопутствующими заболеваниями необходимо срочно выполнить рентгенографию грудной клетки, так как промедление с назначением антибактериальной терапии может привести к значительному ухудшению прогноза заболевания.

Соответственно результатам проспективного обсервационного исследования с участием 1424 пациентов, выполненного R. Menedez (2004), средний срок достижения стабилизации клинического состояния у больных с внебольничной пневмонией составляет 4 дня. Вместе с тем назначение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе дает возможность раньше достичь улучшения клинического состояния [5].

Обоснованный выбор антибактериального препарата является залогом терапевтического успеха. Известно, что на сегодняшний день лечение осуществляется согласно утвержденным протоколам оказания медицинской помощи. Однако в реальной клинической практике имеют место случаи, когда необходимо определить терапевтическую тактику с учетом сопутствующей патологии и совокупности особенностей отдельного пациента. Обязательным условием во время выбора антибактериального препарата для лечения пациентов с коморбидной патологией является минимальная возможность влияния лекарственного средства на сердечно-сосудистую, мочевую систему и желудочно-кишечный тракт, а также учет межлекарственных взаимодействий, особенно с теми препаратами, которые принимает пациент.

Так, при лечении пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями следует избегать назначения фторхинолонов, обладающих кардиотоксичностью. Это свойство данной группы препаратов объясняется блокированием гена, контролирующего одну из субстанций калиевых каналов, которые принимают участие в транспортировке ионов калия в кардиомиоцит. Вследствие этого происходит удлинение потенциала действия, который на ЭКГ имеет вид удлиненного интервала QT, а в реальной клинической практике повышает риск фатальной аритмии [6].

Также следует помнить, что в случае комбинирования фторхинолонов с другими препаратами, которые удлиняют интервал QT (амиодарон, трициклические антидепрессанты и др.), кардиотоксический эффект и риск аритмии резко увеличиваются. Сочетание норфлоксацина или ципрофлоксацина с варфарином приводит к усилению антикоагуляционного эффекта и риску возникновения кровотечения.

Кроме того, применение фторхинолонов приводит к нарушению гомеостаза глюкозы с высвобождением инсулина и к дальнейшей гипогликемии. Назначение данной группы препаратов одновременно с сахароснижающими средствами вызывает непредсказуемую смену уровня глюкозы с возможным развитием как гипогликемии, так и гипергликемии. Комбинирование фторхинолонов с метилксантинами повышает токсичность последних, что приводит к ишемии миокарда, нарушению сознания и возникновению судорог [7].

На фоне терапии фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин) возможно развитие тендинита и разрыва сухожилия. В постмаркетинговых наблюдениях сообщалось о возникновении такого риска у пациентов старше 60 лет, получающих кортикостероиды [8].

Прием некоторых макролидов также может приводить к удлинению интервала QT и развитию аритмии. Все задокументированные случаи удлинения QT при применении макролидов возникали у пациентов с такими факторами риска, как женский пол, пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. В случае одновременного назначения макролидов с дигоксином увеличивается биодоступность последнего, что повышает риск гликозидной интоксикации. На фоне сочетания макролидов со статинами увеличивается риск рабдомиолиза [9]. Также одновременное назначение макролидов (кларитромицин) с хинидином и дизопирамидом чревато возникновением случаев мерцания/трепетания желудочков [12].

Установлено, что некоторые макролиды имеют способность потенцировать действие антигипертензивных препаратов из группы антагонистов кальция путем ингибирования изоэнзима 3А4 цитохрома Р 450. A.J. Wright et al. (2011) провели исследование и установили, что среди пациентов, которые принимали блокаторы кальциевых каналов и были госпитализированы по поводу артериальной гипотензии, 2,5 % параллельно получали лечение макролидами [10].

При приеме макролидов (кларитромицин) с антикоагулянтами эффект последних может потенцироваться, что требует тщательного контроля протромбинового времени. А его совместный прием с кортикостероидами и карбамазепином приводит к повышению концентрации данных препаратов в плазме крови, что, в свою очередь, усиливает или продлевает их терапевтический эффект, повышая риск возникновения побочных реакций [12].

W.A. Ray et al. (2012) провели когортное исследование, в котором было показано, что риск смерти вследствие кардиоваскулярных событий, а также вследствие других причин на фоне пятидневной терапии азитромицином был более высоким по сравнению с плацебо (относительный риск 2,88; 95% доверительный интервал от 1,79 до 4,63; р < 0,001, и относительный риск 1,85; 95% ДИ от 1,25 до 2,75; р = 0,002, соответственно) [11].

Следует помнить, что биодоступность цефподоксима при совместном применении с антацидами и препаратами, блокирующими гистаминовые Н2-рецепторы, резко снижается, а при одновременном назначении с пробенецидом возможно повышение уровня цефподоксима в плазме крови. Также достаточно опасен его одновременный прием с петлевыми диуретиками в виду увеличения риска нефротоксичности [13].

Наиболее оптимальным антибактериальным спектром и более низким количеством побочных эффектов среди всех цефалоспоринов обладают препараты II поколения [16]. Безусловный лидер — цефуроксима аксетил, единственный препарат II поколения, устойчивый к действию b-лактамаз. Брендовым, или оригинальным, препаратом цефуроксима аксетила для перорального применения является Зиннат, а для парентерального — Зинацеф, которые были первыми разрешены к применению на основании полного исследования, включающего химические, биологические, фармацевтические, фармакологические, токсикологические и клинические данные.

Цефуроксима аксетил (Зиннат) проявляет активность против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Активен в отношении грамотрицательных аэробов: Haemophilus influenzae (включая штаммы, устойчивые к ампициллину), Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae (в том числе штаммов, которые продуцируют пенициллиназу), Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus rettgeri, Salmonella spp., Providencia spp.; грамположительных аэробов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, устойчивые к пенициллинам, и за исключением редких метициллин–резистентных штаммов), Streptococcus pyogenes (и другие бета-гемолитические стрептококки), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus группы В (Streptococcus agalactiae), Streptococcus mitis, Bordetella pertussis; анаэробных грамположительных бактерий: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Propionibacterium spp.; анаэробных грамотрицательных бактерий: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Borrelia burgdorferi.

Несомненными преимуществами препарата являются высокая эффективность и безопасность, достоверно доказанные и на этапах регистрации, и в крупных многоцентровых пострегистрационных исследованиях, и успешным опытом применения с 1987 года [8]. Эффективность препарата Зиннат обеспечивает главную цель лечения — эрадикацию возбудителя, таким образом, не возникает селекции и распространения резистентных штаммов. Для него также характерна небольшая частота побочных явлений и хорошая переносимость пациентами [17]. Препарат поступает в желудочно-кишечный тракт в неактивной форме (цефуроксима аксетил), в результате гидролиза в стенке тонкого кишечника преобразуется в активную форму — цефуроксим и всасывается в системный кровоток, то есть минимизируется риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе антибиотик-ассоциированной диареи.

Вместе с тем установлено, что цефуроксима аксетил (Зиннат) характеризуется минимальным количеством лекарственных взаимодействий [15]. Только одновременный прием препарата Зиннат с препаратами, снижающими кислотность желудочного сока, может уменьшить его биодоступность и свести к минимуму эффект ускорения абсорбции после приема пищи. В остальных же случаях Зиннат не вступает во взаимодействие с препаратами, которые применяются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и опорно-двигательного аппарата.

Зиннат не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушений ритма сердца, не усиливает негативные эффекты при совместном приеме с другими препаратами, не является нефротоксичным. Также препарат не влияет на метаболизм других лекарственных средств в печени и не нарушает их экскрецию почками.

Зиннат принимают 2 раза в день, что позволяет добиться высокой приверженности к назначенной терапии. Он выпускается в различных лекарственных формах и различных дозах. Пероральные формы: таблетки 125, 250, 500 мг и гранулы для приготовления суспензии (саше) 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл. Пациентам с внебольничной пневмонией и сопутствующими заболеваниями рекомендован прием препарата Зиннат по 500 мг 2 раза в день.

Таким образом, учитывая широкий спектр антибактериального действия, хорошую переносимость и отсутствие межлекарственных взаимодействий у препарата Зиннат, целесообразно его назначение пожилым пациентам с внебольничной пневмонией и множественной сопутствующей патологией.

Статья печатается при научной поддержке компании ООО «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина».

UA/CFA/0057/14/09/29