Газета «Новости медицины и фармации» 16 (510) 2014

Статья опубликована на с. 12 (Мир)

22–23 сентября в конференц-зале санаторного комплекса «Пуща-Озерная» состоялась ежегодная традиционная конференция Украинского научного медицинского общества врачей-оториноларингологов «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний верхних дыхательных путей и уха».

В рамках первого заседания с докладом «Современные подходы к диагностике и лечению тонзиллофарингитов: обзор современных рекомендаций» выступил заведующий отделением детской оториноларингологии НДСБ «ОХМАТДЕТ» МЗ Украины, доцент кафедры отоларингологии, аудиологии и фониатрии НМАПО им. П.Л. Шупика Юрий Анатольевич Молочек.

Большинство случаев заболевания фарингитом (до 85 %) вызываются вирусами: риновирусами, коронавирусами, респираторно–синцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусами гриппа и парагриппа, и только в 15 % заболевание связано с bгемолитическим стрептококком группы А (БГСА) (Tanz R.R., Shulman S.T. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis // Semin Pediatr Infect Dis. — 1995). На сегодняшний день на долю β-гемолитического стрептококка группы А приходится 5–15 % случаев ангины у взрослых и 20–30 % — у детей. Своевременная и точная постановка диагноза БГСА-фарингита с последующей адекватной антибактериальной терапией (АБТ) играет важную роль в предотвращении острой ревматической лихорадки и возникновении гнойных осложнений (перитонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, мастоидит и др.), в уменьшении жалоб и улучшении симптомов заболевания, быстром снижении заразности, быстром восстановлении обычной жизнедеятельности и минимизации возможных побочных эффектов неадекватной антибактериальной терапии.

Острый БГСА-фарингит отличается от вирусного некоторыми эпидемиологическими и клиническими особенностями, хотя их дифференциальная диагностика затруднительна. На основании только клинической картины невозможно адекватно различить фарингит стрептококковой и нестрептококковой этиологии (Poses R.M., Cebul R.D., Collins M. et al. The accuracy of experienced physicians’ probability estimates for patients with sore throat: implications for decision making // JAMA. — 1985). Нестрептококковый фарингит клинически проявляется выраженной ринореей, кашлем, дисфонией, конъюнктивитом, диареей (Denson M.R. Viral pharyngitis // Semin Pediatr Infect Dis. — 1995), а также возникновением вирусного стоматита и появлением вирусной экзантемы (рекомендации Американской ассоциации по лечению инфекционных заболеваний (IDSA)). Эксперты указывают на тот факт, что большинство случаев фарингита с выраженным экссудативным компонентом и аденопатией указывают на вирусную этиологию заболевания. Согласно рекомендациям CPG (2008), у 44 % пациентов, несмотря на наличие 4 классических симптомов стрептококкового фарингита (наличие фарингеального или тонзиллярного выпота, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка выше 38 °С, отсутствие кашля), наблюдается фарингит нестрептококковой этиологии.

По мнению экспертов IDSA, ни один из предложенных наборов клинических критериев не позволяет с уверенностью диагностировать БГСА-фарингит, в особенности у детей. У детей в возрасте до 3 лет БГСА-фарингит встречается редко (10–14 % случаев, а при подтверждении соответствующим повышением титров антистрептолизина О — в 0–6 % случаев). Клиническими особенностями заболевания являются лихорадка, серозно-гнойный ринит, диффузная аденопатия, тогда как экссудативный фарингит встречается редко.

Стрептококковый фарингит — заболевание, склонное к самопроизвольному излечению. Даже в отсутствие антибиотикотерапии симптомы болезни стихают через несколько дней, а если антибиотики назначены, клиническое улучшение наступает через 24–48 ч. Продолжительное сохранение клинических проявлений указывает либо на присоединение гнойных осложнений, либо на хроническое носительство БГСА. Рутинное тестирование на БГСА после завершения терапии не рекомендуется, за исключением лиц из группы повышенного риска возникновения острой ревматической лихорадки, а также пациентов с рецидивами классических симптомов, совместимых с БГСА-фарингитом.

Хроническое носительство БГСА в глотке не сопровождается активной реакцией иммунной системы организма, например повышением титра антистрептококковых антител. В странах с умеренным климатом в холодное время года до 20 % бессимптомных школьников становятся хроническими носителями БГСА, причем на протяжении 6 мес., и в это время могут переболеть интеркуррентным вирусным фарингитом. Риск передачи БГСА хроническими носителями лицам, находящимся в тесном контакте с ними, невелик, а риск развития гнойных и негнойных осложнений — минимальный либо отсутствует. Большинству хронических носителей стрептококков АБТ не показана, за исключением следующих случаев: во время внебольничной вспышки острой ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита или инвазивной БГСА-инфекции; во время вспышки БГСА-фарингита в замкнутых или полуоткрытых сообществах; в случаях предшествующих атак острой ревматической лихорадки у пациента или членов семьи; если рассматривается целесообразность тонзиллэктомии исключительно в связи с носительством БГСА. Многие режимы АБТ хронических носителей БГСА превосходят по эффективности пенициллин или амоксициллин.

Проведение антибактериальной терапии обоснованно при подтвержденном стрептококковом фарингите, обеспечивает снижение выраженности клинических проявлений и уменьшение длительности симптомов на 1 день, снижение риска передачи возбудителя отмечается через 24 часа терапии, а также уменьшается риск развития осложнений и ревматической лихорадки. Больных с острым БГСА-фарингитом следует лечить соответствующим антибиотиком в адекватной дозе на протяжении срока, достаточного для эрадикации возбудителя из глотки (обычно 10 дней). Пенициллин и амоксициллин рекомендуются в качестве препаратов выбора для лечения пациентов, не страдающих аллергией на эти антибиотики, поскольку они обладают узким спектром активности, нечасто вызывают побочные реакции и отличаются невысокой стоимостью (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). Для лечения больных с аллергией на пенициллин следует использовать цефалоспорины I поколения (в случае если аллергия не проявлялась анафилактическими реакциями) в течение 10 дней, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней либо азитромицин в течение 5 дней (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

В рутинной клинической практике разграничивать больных с БГСА–фарингитом и хронических носителей БГСА с интеркуррентным вирусным фарингитом нелегко. Определенную помощь могут оказать возраст пациента, время года, местная эпидемиологическая ситуация (например, локальная распространенность гриппа и/или энтеровирусных заболеваний), а также клинические особенности заболевания.

В 2012 г. Американская ассоциация по лечению инфекционных болезней опубликовала обновленные (по сравнению с 2002 г.) рекомендации по диагностике и лечению БГСА-фарингита. Для проведения тестирования на наличие БГСА-фарингита берут мазок из горла и выполняют быстрый тест на определение антигенов (БТОА) БГСА и/или культуральное исследование, поскольку одни лишь клинические особенности не позволяют достоверно отличить бактериальный фарингит от вирусного, за исключением случаев, когда имеют место несомненные вирусные проявления, такие как насморк, кашель, язвы в полости рта и/или охриплость. У детей и подростков при негативных результатах БТОА следует провести культуральное исследование мазка из горла (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). При позитивных результатах БТОА в силу их высокой специфичности нет необходимости в проведении культурального исследования (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). Согласно рекомендациям, тестирование на БГСА-фарингит обычно не рекомендуется у детей и взрослых с острым фарингитом с клиническими и эпидемиологическими особенностями, которые определенно указывают на вирусную этиологию, например, кашель, насморк, охриплость или язвы в полости рта (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). Диагностические исследования на БГСА-фарингит не показаны детям в возрасте до 3 лет, поскольку острая ревматическая лихорадка в этом возрасте встречается редко, а заболеваемость стрептококковым фарингитом и классические проявления этого заболевания не характерны для возраста до 3 лет. Тестирование возможно у отдельных категорий детей в возрасте до 3 лет при наличии других факторов риска, таких как наличие брата или сестры с БГСА-инфекцией (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня). Культуральные исследования или БТОА после завершения лечения обычно не рекомендуются, но допускаются в определенных обстоятельствах (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

Важное место в комплексном лечении фарингитов занимает терапия нестероидными противовоспалительными препаратами. Данные препараты обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего механизмов действия. В основе терапевтического действия нестероидных противовоспалительных препаратов лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины. К группе наиболее часто назначаемых препаратов для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относится Тантум Верде^®, содержащий в качестве активного компонента бензидамин. Механизм противовоспалительного действия Тантум Верде^® заключается в ингибировании синтеза провоспалительных цитокинов, в частности туморнекротического фактора a и интерлейкина 1b. Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения медиаторов воспаления (простагландинов). При этом бензидамин не оказывает влияния на синтез противовоспалительных цитокинов. Препятствуя высвобождению и преобразованиям арахидоновой кислоты, Тантум Верде^® угнетает экссудацию и развитие отека в первой фазе воспаления, а за счет ингибиции хемотаксиса и высвобождения цитокинов тормозит переход воспалительного процесса в клеточную фазу. Кроме того, бензидамин уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует мембраны лизосом, тормозит выработку аденозинтрифосфата и других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования; тормозит синтез простагландинов, гистамина, брадикинина, факторов комплемента и других неспецифических эндогенных повреждающих факторов. Это дает возможность не только эффективно устранить отек и гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, гипертрофию регионарных лимфатических узлов, но и предотвратить прогрессирование воспалительного процесса.

Аналгетическое действие Тантум Верде^® развивается по мере устранения воспалительного процесса, уменьшения отека тканей, экссудативных явлений и связано со снижением концентрации медиаторов боли и биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата. Местноанестезирующее действие обусловлено структурным сходством молекулы бензидамина, действующего вещества Тантум Верде^®, с молекулами местных анестетиков, в частности тетракаина. Бензидамин обладает 50 % местноанестезирующего действия тетракаина. Это обусловливает устранение боли у пациентов сразу при нанесении на слизистую оболочку полости рта и горла, при этом эффективность сохраняется как минимум полтора часа. В клинической практике показано, что уже со 2-го дня применения Тантум Верде^® отмечается уменьшение боли, жжения, дискомфорта в горле, уменьшения боли при глотании.

При местном применении бензидамина гидрохлорид хорошо абсорбируется через слизистые оболочки и проникает в воспаленные ткани. Благодаря высокой липофильности при местном применении бензидамина гидрохлорид проявляет антимикробную активность в отношении 110 видов микроорганизмов, в частности против Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniaе, Veillonella spp. Механизм антибактериального действия бензидамина заключается в быстром проникновении через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки. Фунгицидное действие Тантум Верде^® реализуется путем структурных модификаций клеточной стенки грибов и метаболических цепей мицетов, препятствуя таким образом их репродукции. Антимикотическая активность Тантум Верде^® показана в отношении 20 штаммов грибов рода Candida albicans и non-albicans, а также Aspergillus niger.

Комбинация противовоспалительного и антибактериального действия (Prats G., 2001; Pina-Vaz C., 2000) Тантум Верде^® обеспечивает быстрое купирование симптомов фарингита (Schachtel В., 1998), а также предотвращает генерализацию патологического процесса и развитие его осложнений. В исследовании C. Cingi (2011) было доказано, что применение в комплексной терапии спрея, содержащего бензидамина гидрохлорид, по сравнению с плацебо у пациентов с БГСА-тонзиллитом в 1,5 раза ускоряет сроки выздоровления пациентов и значительно улучшает их состояние. Воспалительные явления в глотке уменьшаются, как правило, на 3-и — 4-е сутки от начала приема препарата. Отмечается хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов как у взрослых, так и у детей.

Американская ассоциация по лечению инфекционных заболеваний и Европейская ассоциация клинических микробиологов и ин–фекционистов предлагают использовать нестероидные противовоспалительные препараты для устранения боли и воспаления, быстрейшего выздоровления и профилактики распространения вос–палительного процесса.