Газета «Новости медицины и фармации» 17 (513) 2014

Статья опубликована на с. 3-4 (Мир)

Дивертикулярная болезнь (ДБ), или дивертикулез толстой кишки, относится к распространенным заболеваниям, ее частота и выявляемость увеличивается с возрастом человека, а также в популяциях, где придерживаются диет с низким содержанием пищевых волокон. Так, дивертикулез толстой кишки в Европе выявляется у 50 % людей старше 50 лет и 60–70 % людей старше 80 лет. У пациентов до 40 лет ДБ встречается только в 2–5 % случаев и наблюдается в основном среди мужчин с ожирением, которое считается главным фактором риска (в 84–96 % случаев) [14].

Кишечные дивертикулы являются приобретенными мешочкообразными грыжевыми выпячиваниями слизистой и подслизистой оболочки через мышечный слой кишки. Дивертикулы обычно находятся в сигмовидной и нисходящей кишке. Сигмовидная кишка вовлекается в процесс в 95 % случаев, вся кишка — в 7 % случаев, только сигмовидная кишка — в 65 % случаев. Обычно дивертикулы имеют размеры 5–10 мм и в реальности являются псевдодивертикулами, так как они состоят только из слизистой и подслизистой оболочек, покрытых серозной оболочкой. Сформировавшись однажды, дивертикулы обычно остаются на протяжении всей жизни, однако изредка могут инвертироваться.

- Дивертикулярная болезнь      включает в себя:

1) дивертикулез (наличие дивертикулов в кишке);

2) дивертикулит (воспаление дивертикула), встречается в 15–25 % случаев;

3) дивертикулярное кровотечение (5–15 % случаев).

- Выделяют 2 типа дивертикулярной болезни:

1) простой (неосложненный, 75 % случаев);

2) осложненный (25 %) абсцессами, фистулами, непроходимостью, перитонитом, сепсисом.

В подавляющем большинстве случаев (75–80 %) заболевание протекает бессимптомно и при отсутствии осложнений какого-либо специального лечения не требует. В основном рекомендуется проводить различные мероприятия по профилактике возникновения симптомов, связанных с развитием дивертикулита, в первую очередь — модификацию образа жизни и питания. У 15–20 % больных дивертикулез сопровождается симптоматикой, характерной для синдрома раздраженной кишки (СРК), — схваткообразной болью, метеоризмом и флатуленцией, нарушениями стула. У таких больных основным методом лечения является применение спазмолитиков. Примерно у 15–25 % симптоматичных больных развиваются дивертикулиты разной степени тяжести, которые в 25 % случаев могут сопровождаться такими осложнениями, как формирование абсцесса, перфорация, стеноз или кишечный свищ. В таких случаях требуется специальное лечение (антибиотики, аминосалицилаты и др.), вплоть до хирургического вмешательства. После первого эпизода дивертикулита более чем в 40 % случаев возникают рецидивы, которые сопровождаются развитием осложнений в 30–60 % случаев [6]. Дивертикулярное кровотечение, возникающее в отсутствие дивертикулита, отмечается у 5–15 % больных ДБ. Удельный вес дивертикулярных кровотечений среди всех кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляет 20–40 %.

Ниже рассмотрены основные методы лечения и ведения больных с ДБ. Схематически современные подходы к ведению больных с ДБ представлены на рис. 1.

Модификация образа жизни и питания

Риск возникновения дивертикулов и их осложнений может быть эффективно снижен путем применения достаточно простых мер, о чем красноречиво свидетельствуют данные эпидемиологических исследований. Так, в недавнем эпидемиологическом исследовании, охватившем 47 222 человека, была зафиксирована негативная ассоциация между физической активностью (спорт, ходьба, плавание и т.д.) и развитием дивертикулитов или дивертикулярных кровотечений [18]. У лиц с высокой физической активностью (на 20 % больше, чем в общей когорте) относительный риск возникновения дивертикулитов и дивертикулярных кровотечений в течение 18 лет составил соответственно 0,75 и 0,54 по сравнению с лицами с низкой физической нагрузкой (на 20 % меньше, чем в общей когорте). В последней когорте также была выявлена позитивная ассоциация с ожирением и осложненными дивертикулами. У лиц с индексом массы тела (ИМТ) выше 30 относительный риск возникновения дивертикулитов и кровотечений составил соответственно 1,78 и 3,19 по сравнению с лицами, у которых ИМТ был менее 21 [19].

Ранее проведенные обсервационные исследования показали, что диета с высоким содержанием пищевых волокон снижает риск возникновения осложнений ДБ, что некоторые авторы связывали со снижением веса. Недостаток пищевых волокон как возможный этиологический фактор развития ДБ впервые описали Painter и Burkitt в конце 60-х годов [4]. В наше время эта точка зрения нашла подтверждение в таких публикациях, как Health Care Professionals Follow Up Study, показавших, что относительный риск развития ДБ у мужчин, имеющих недостаток пищевых волокон в диете, составляет 0,58, и что у вегетарианцев ДБ встречается относительно реже. Согласно теории о пищевых волокнах как факторе защиты против образования дивертикулов и сопутствующего дивертикулита, нерастворимые волокна вызывают образование более объемного стула, что уменьшает эффективность сегментации толстой кишки. Конечным результатом является то, что во время перистальтической деятельности внутрикишечное давление остается близким к нормальным показателям.

Хотя доказательства позитивного эффекта пищевых волокон слабые, тем не менее больным с ДБ для снижения риска осложнений рекомендуется диета с высоким содержанием овощей и фруктов, которая приводит к увеличению объема стула, ускорению кишечного транзита, снижению внутриполостного кишечного давления и уменьшению напряжения кишечной стенки в области дивертикулов [1]. Кроме того, пищевые волокна оказывают позитивный пробиотический эффект. В питании желательно также ограничивать жирную пищу и красное мясо. Если при помощи пищевых волокон достаточного размягчения стула не достигается, рекомендуется применять набухающие слабительные агенты, такие как препараты из подорожника (мукофальк, дефенорм). При лечении запора следует избегать назначения стимулирующих слабительных, так как они могут увеличивать давление в толстой кишке и провоцировать возникновение боли. Желательно также избегать регулярного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [12]. Негативный эффект никотина и кофе при ДБ предполагается, но до конца не доказан.

Антибиотики

Антибиотикотерапия показана как неотложный метод лечения осложенных дивертикулитов, предотвращающий возможные жизнеопасные осложнения. Хотя плацебо-контролируемые исследования, демонстрирующие эффективность антибиотикотерапии, или сравнительные исследования эффективности различных антибиотиков отсутствуют, преимущества такой терапии при тяжелых дивертикулитах не вызывают никаких сомнений. Для того, чтобы предотвратить транслокацию патогенных микроорганизмов, антибиотикотерапия должна перекрывать весь возможный спектр как грамотрицательной патогенной микрофлоры, так и анаэробов. Поэтому обычно пациент госпитализируется и ему в течение 7–10 дней парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия, такие как пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам, мезлоциллин, амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорины 2–3-го поколения. Для того, чтобы усилить их эффективность против анаэробов, обычно дополнительно назначается метронидазол. Улучшение состояния следует ожидать в течение 48–72 часов после начала лечения. В случае отсутствия улучшения в течение этого периода необходимо ультразвуковое исследование брюшной полости для исключения формирования абсцесса в области воспаленного дивертикула [14].

Антибиотики также могут назначаться и при неосложненных и менее тяжелых дивертикулитах. В таких случаях лечение проводится амбулаторно, чаще всего применяется ципрофлоксацин, обладающий прекрасной биодоступностью, в сочетании с метронидазолом [12]. Следует учитывать, однако, что частое и необоснованное применение антибиотиков может быстро приводить к развитию резистентности к ним, особенно со стороны Echerichia coli. При неосложненных дивертикулитах может также применяться такой неабсорбируемый селективный кишечный антибиотик, как рифаксимин, действующий исключительно в просвете кишки и более эффективно воздействующий на грамположительные патогены. Эффективность рифаксимина при дивертикулитах была подтверждена в 2 больших клинических исследованиях более чем на 1000 больных [15].

Польза нецелевого применения антибиотиков при легких дивертикулитах остается под вопросом ввиду повышения антибиотикорезистентности и риска развития псевдомембранозного колита. В исследовании, включившем 316 больных с легкими дивертикулитами, 193 пациента первично лечились консервативно без применения антибиотиков [11]. В этой группе у больных зафиксировано не больше осложнений, чем у 118 пациентов, получавших антибиотикотерапию. Эти данные совпадают с выводами систематического обзора, который не выявил преимуществ антибиотикотерапии при легких неосложненных дивертикулитах [7]. В тех случаях, когда антибиотики не применяются, необходим тщательный клинико-лабораторный мониторинг, включая высококачественное ультразвуковое исследование в динамике для своевременного выявления формирования абсцесса.

Аминосалицилаты

Решающую роль в патогенезе дивертикулитов играет воспаление слизистой оболочки. В связи с этим, как и при воспалительных заболеваниях кишечника, эффект при дивертикулите можно ожидать и от применения 5-аминосалицилатов (5-АСА), которые ингибируют продукцию цитокинов и вторичных мессенджеров (Il-1, TNF-a, NF-kB), лейкотриенов, простагландинов, свободных радикалов, Т- и В-лимфоцитов. Аминосалицилаты обычно хорошо переносятся и обладают неплохим профилем безопасности. К сожалению, эффект аминосалицилатов ограничен местом их прямого высвобождения. После перорального приема активная субстанция сначала абсорбируется в верхних отделах ЖКТ, а затем уже высвобождается в воспаленных отделах слизистой кишечника. Возможно также применение аминосалицилатов в клизмах. Официально аминосалицилаты для лечения неосложненных дивертикулитов не рекомендованы, хотя клинические исследования в этом направлении имеются.

Так, в исследовании F. DiMario с соавт. в сравнительном аспекте у 170 больных с неосложненными дивертикулитами изучалась эффективность месалазина в дозе 400 и 800 мг 2 раза в день в течение 10 дней и эффективность рифаксимина в дозе 200 и 400 мг 2 раза в день. Клиническое улучшение через 3 месяца было более выражено в группе больных, получавших месалазин [8]. G. Brandimarte с соавт. изучали эффективность комбинации месалазина и рифаксимина в течение 10 дней с последующим 8-недельным приемом месалазина у 90 больных с неосложненным дивертикулитом [3]. Авторы установили, что только у 2 пациентов был отмечен рецидив симптоматики, в то время как у всех остальных симптоматика отсутствовала или была минимальной. В плацебо-контролируемом исследовании, проведенном у 120 больных с неосложненным дивертикулитом, терапия месалазином (1000 мг 3 раза в день в течение 1 месяца) была достоверно эффективнее, чем применение плацебо [13].

Пробиотики

Хотя имеются доказательные данные об эффективности пробиотиков (в частности, содержащих E.coli Nissle) в поддержании ремиссии язвенного колита, данных об их эффективности при рецидивирующем дивертикулите очень мало. В одном небольшом проспективном исследовании была установлена эффективность E.coli Nissle в поддержании ремиссии, а в двух других — повышение эффективности лечения неосложненного дивертикулита при комбинированном применении месалазина и Lactobacillus casei [21].

Анальгетики

В четырех проведенных исследованиях прием НПВП при ДБ ассоциировался с перфорацией дивертикулов, в связи с чем при дивертикулитах они в настоящее время не применяются [9]. Еще в одном исследовании применение опиатов и кортикостероидов в дополнение к приему НПВП также ассоциировалось с повышенным риском перфораций [17]. Пока остается неясным, повышает ли риск развития осложнений изолированный прием опиатов.

Спазмолитики

В отличие от НПВП при дивертикулезе, сопровождающемся болевым синдромом, спазмолитики (Спазмомен, мебеверин, дицикломен, масло мяты перечной) разрешены и рекомендуются к применению. Примерно у 20 % больных с ДБ после первого эпизода дивертикулита развивается хронический рецидивирующий болевой синдром, сходный с таковым при СРК. Считается, что абдоминальная боль возникает в ответ на избыточное растяжение кишечной стенки вследствие наличия зон повышенного внутрикишечного давления, характерного для ДБ. Продемонстрирована также связь возникновения абдоминальной боли с длительными сокращениями кишки в области дивертикулов [2]. Кроме того, у больных с ДБ, как и при СРК, отмечается феномен висцеральной гиперчувствительности, для которого характерно возникновение боли даже в ответ на физиологические стимулы. Следует сказать, что патофизиологическое сходство ДБ и СРК позволило некоторым авторам выдвинуть гипотезу, что СРК является продромальной фазой ДБ. Кроме патофизиологического и клинического сходства эта гипотеза также основывается на установленных фактах того, что у значительной части пациентов с СРК со временем в последующем развивается ДБ [10].

Наиболее эффективным среди кишечных спазмолитиков считается отилония бромид, выпускающийся под торговой маркой Спазмомен^®. Это спазмолитик миотропного действия, который в несколько раз активнее папаверина. Механизм его действия связан с регуляцией уровня внутриклеточного Са⁺⁺: он как препятствует входу Са⁺⁺ из внеклеточного пространства, так и блокирует мобилизацию Са⁺⁺ из депо. Препарат уменьшает как амплитуду, так и частоту сокращений кишки, его антихолинергические свойства выражены слабо и клинического значения не имеют. В отличие от всех других спазмолитиков отилония бромид (Спазмомен^®) является высокоселективным агентом, практически не абсорбируется после приема внутрь, на 97 % в неизмененном виде через желчевыводящие пути экскретируется в просвет кишки, благодаря чему действует исключительно местно (в кишечнике) и не имеет никаких системных эффектов, в том числе побочных. Благодаря блокаде тахикининовых рецепторов афферентных нервных клеток отилония бромид снижает и висцеральную чувствительность, которая у больных с ДБ, как правило, повышена.

В отличие от других спазмолитиков Спазмомен^® имеет хорошую доказательную базу. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании OBIS были получены убедительные данные относительно терапевтической и противорецидивной эффективности отилония бромида, позволяющие относить его к группе препаратов с доказанной эффективностью (степень доказательности 1В) [5]. В частности, было показано, что Спазмомен^® не только значительно снижает частоту эпизодов абдоминальной боли, выраженность вздутия и повышает общую эффективность лечения у больных СРК, но и оказывает пролонгированный терапевтический эффект после прекращения терапии, то есть способен пролонгировать ремиссию заболевания.

Хирургическое лечение

Примерно у 22–30 % пациентов, перенесших первый эпизод дивертикулита, возникают и последующие эпизоды этого заболевания. В таких случаях проводится плановое хирургическое лечение. Основными показаниями для оперативного лечения являются рецидивирующие дивертикулиты, формирование абсцессов или свищей, перфорация, развитие перитонита, кишечной непроходимости или кровотечения [16].

Резекция обычно выполняется через 6–8 недель после эпизода острого воспаления. Плановая операция чаще всего осуществляется путем резекции сигмовидной кишки, которая проводится после окончания механической и антибактериальной подготовки. Она может быть выполнена открытым путем либо лапароскопическим способом. Наличие воспаления либо спаек может препятствовать использованию последнего способа.

Срочная хирургическая операция обязательна в тех случаях, если возникшие осложнения включают: 1) свободную перфорацию с генерализацией перитонита; 2) непроходимость кишечника; 3) абсцесс, который нельзя дренировать чрескожным доступом; 4) образование свища; 5) ухудшение состояния или недостаточно быстрое улучшение состояния при проведении консервативного лечения [16]. Существуют многочисленные способы проведения срочного хирургического вмешательства при остром дивертикулите и его осложнениях. Предпочтительна в качестве первой операции первичная резекция, которая в настоящее время является стандартной, сокращает пребывание пациента в стационаре, снижает частоту осложнений по сравнению с результатами одной колостомии или дренирования, приводит к снижению смертности по сравнению с результатами колостомии (7 против 26 %), способствует продолжительному выживанию [20].

Рецидивирующий дивертикулит после резекции возникает редко, в 1–10 % случаев. Прогрессирование дивертикулярной болезни в оставшейся части кишки наблюдается примерно в 15 %. Частота повторных операций при дивертикулярной болезни составляет 2–11 % и зависит от метода операции при выполнении резекции. Использование прямой кишки в качестве дистальной части снижает частоту рецидивов (если сравнивать с использованием в качестве дистальной части сигмовидной кишки). Большое внимание при рецидивирующем дивертикулите должно быть уделено исключению других причин возникновения симптомов/проявлений, которые могут быть приняты за дивертикулярную болезнь, таких как синдром раздраженной кишки или ишемический колит [16, 20].

- Таким образом, в подавляющем большинстве случаев ДБ протекает бессимптомно или малосимптомно, а вероятность ее возникновения и появления симптомов можно эффективно контролировать путем увеличения физических нагрузок, снижения избыточной массы тела и применения диеты с повышенным содержанием пищевых волокон. При отсутствии осложнений ДБ клинически обычно проявляется СРК-подобными симптомами, такими как абдоминальная боль, метеоризм и нарушения стула. В таких случаях основным методом лечения следует считать применение препаратов 5-АСА и современных спазмолитиков, одним из наиболее эффективных среди которых является отилония бромид (Спазмомен^®). Развитие дивертикулита и других инфекционных осложнений требует обязательного проведения антибиотикотерапии, нередко — повторных ее курсов. В наиболее тяжелых осложненных и рецидивирующих случаях показано хирургическое лечение.