Журнал "Гастроэнтерология" 4 (54) 2014

Статья опубликована на с. 20-22

Значна питома вага клінічно значущих уражень шлунково-кишкового тракту при інтеркурентній (переважно гнійно-запальній або алергічній) патології у малюків перших місяців життя ставить завдання комплексного дослідження вікових значень факторів, що відповідають за неспецифічний захист травної системи на цьому етапі розвитку дитини.

Відомо, що процеси формування місцевої резистентності тісно пов’язані із становленням імунної системи в цілому. Функціональна незрілість системної імунної відповіді в дітей перших місяців життя свідчить про особливе значення факторів так званої першої лінії захисту травного тракту. Серед них виділяють моторно-секреторну діяльність органів травлення, вміст гуморальних і клітинних факторів неспецифічної резистентності, імуногенний та антимікробний вплив нормальної мікрофлори травного тракту. Дія кожного фактора набуває значущості в комплексному взаємозв’язку з процесами морфофункціонального становлення травної системи, а також із зовнішніми компенсаторними впливами, основним із яких є природне вигодовування дитини.

Визначено, що в періоді новонародженості та перші місяці життя показник рН шлунка становить 4–6, а рухова функція, за даними електрогастрографії, характеризується пароксизмами гіпо- або гіпермоторики, що клінічно проявляється зригуваннями та явищами метеоризму. При оцінці показників неспецифічної резистентності особлива увага приділяється вмісту гуморальних факторів, зокрема лізоциму, оскільки навіть філогенетично найдревніший клітинний фактор неспецифічного захисту — фагоцитоз у малюків залишається незавершеним. Формування кишкового біоценозу в новонароджених проходить етапи транзиторного дисбіозу, далі — наростаючої мікробної контамінації, й лише з другого тижня життя починається біологічна трансформація мікрофлори кишечника, що під впливом певних несприятливих факторів (штучне вигодовування, антенатальна та перинатальна патологія, запальні захворювання дитини) може бути пролонгованою й тривати протягом перших місяців життя [1, 2].

Лише частину з визначених вікових особливостей імунологічної резистентності та травної системи малюків можна вважати керованими факторами, тому доцільним є дослідження їх сукупної реалізації з метою виділення оптимальних медичних заходів, що загалом сприяють підвищенню компенсаторних можливостей травної системи дітей перших місяців життя [3–5].

Метою та завданнями роботи є комплексне вивчення функціонального стану шлунка, показників неспецифічної резистентності та мікробної колонізації кишечника в дітей перших місяців життя.

Матеріал та методи дослідження

В умовах спеціалізованих відділень дитячого стаціонару обстежено 19 новонароджених та 28 малюків віком 1–3 місяці, які проходили лікування з приводу локалізованих гнійно-запальних захворювань та ГРВІ. Малюки з діагнозом кишкової інфекції до дослідження не включалися. Розподіл дітей за групами спостереження здійснювався за клінічними ознаками щодо наявності моторних розладів шлунково-кишкового тракту, а саме: у першу групу ввійшли малюки (32), які мали часті та рясні зригування, постійне здуття живота, часті рідкі випорожнення з домішками слизу. Групу порівняння (другу групу) становили 15 дітей без наявних клінічно значущих порушень моторно-евакуаторної функції травної системи. Клініко-анамнестичний аналіз виявив, що за віком, статтю та основним діагнозом групи спостереження були повністю порівнянними, але в малюків першої групи значно частіше відзначалися обтяжений акушерський анамнез та пологові ускладнення їх матерів (69,5 проти 23,2 % відповідно), а також супутні перинатальні ураження нервової системи (78,7 проти 12,5 % відповідно). На момент спостереження всі діти перебували на природному вигодовуванні.

Функціональний стан шлунка вивчено методом інтрагастральної рН-метрії, кінезіо- й манометрії. Дослідження проводилося зранку, через 2,5–3,0 години після годування дитини, протягом 30 хвилин за допомогою адаптованого зонда з однієї парою датчиків із реєстрації рН та одним відкритим катетером (модифікація багатоканального пристрою проф. Ю.І. Решетілова [6]); штучне стимулювання шлункового кислотоутворення в обстежених дітей не здійснювалося за етичними причинами. Імунологічна резистентність травної системи оцінювалася за показниками секреторного імуноглобуліну А (S-IgA) та лізоциму в копрофільтратах у зіставленні з показниками лізоциму сироватки крови й сироваткових імуноглобулінів основних класів (IgА, IgМ, IgG). Дослідження на дисбіоз кишечника виконувалося в умовах спеціалізованої бактеріологічної лабораторії за стандартною методикою. Статистичне опрацювання отриманих результатів здійснено методами варіаційної статистики з використанням пакетів прикладних програм.

Результати дослідження

Встановлено, що протягом перших місяців життя інтрагастральний рН характеризується слабокислою реакцією з тенденцією (0,05 < p < 0,1) до зниження — з (5,7 ± 0,4) у новонароджених до (4,6 ± 0,5) у дітей віком 1–3 місяці. Суттєвої різниці між показниками інтрагастрального рН у групах спостереження не визначено (p > 0,05). Евакуаторна функція шлунка оцінювалася за наявністю шлункового вмісту через 2–2,5 години після годування дитини. При обстеженні малюків наявної затримки евакуації шлункового вмісту не визначено, що перш за все пов’язано з режимом годування малюків (через 3,5 години) як основним регулюючим фактором для повного циклу міжтравної моторики в даному віковому періоді.

При дослідженні рухової функції та внутрішньопорожнинного тиску шлунка в дітей із першої групи спостереження показник моторики шлунка (як зміни пластичного тонусу органа під час дослідження) становив (8,4 ± 1,6), а внутрішньопорожнинний тиск дорівнював (18,2 ± 2,4) мм рт.ст.; причому спостерігалася розбіжність значень гастральної моторики в інтервалі 4,4–12,5, а внутрішньопорожнинного тиску — в межах 8,2–18,2 мм рт.ст., що оцінено як наявність шлункової дискінезії та дистонії в постпрандіальному періоді.

У другій групі обстежених малюків показники шлункової моторики становили (5,4 ± 0,4), а внутрішньопорожнинний тиск — (13,1 ± 1,3) мм рт.ст. Оскільки саме в малюків у другій групі не спостерігалося клінічно значущих ознак порушень моторно-евакуаторної функції шлунка, встановлені значення були умовно прийняті за нормогастрокінезію та нормогастротонію для дітей перших місяців життя.

Як ознаку стану місцевої резистентності травної системи досліджено вміст S-IgA та лізоциму в копрофільтратах. Визначено, що в дітей перших місяців життя рівень S-IgA становить (0,085 ± 0,011) г/л. Сироваткова форма IgA в копрофільтратах визначалася у вигляді слідів до 0,0001 г/л. Уміст лізоциму в копрофільтратах становив (2,74 ± 0,13) мкг/мл. Показники гуморального імунітету за вмістом сироваткових імуноглобулінів основних класів і лізоциму сироватки крови становили: IgА — (0,26 ± 0,08) г/л, IgМ — (0,33 ± 0,06) г/л, IgG — (6,9 ± 1,1) г/л; лізоцим сироватки крові — (8,8 ± 1,4) мкг/мл. Статистично значущої різниці в групах порівняння не визначено (p > 0,05). При дослідженні складу кишкової мікрофлори в обох групах спостереження виявлено дисбіоз кишечника в таких варіантах: латентний (зі зниженням вмісту біфідо- та лактобактерій при референтних значеннях вмісту умовно-патогенної флори) — у 9 дітей першої та 14 малюків другої групи; субкомпенсований (з виявленням умовно-патогенної флори — стафілокока та грам-негативних мікроорганізмів у високих діагностичних розведеннях) — у 21 дитини з першої групи.

Обговорення отриманих результатів

Результати дослідження інтрагастрального рН та евакуаторної функції шлунка в дітей перших місяців життя відповідають таким, що були надані в джерелах, які висвітлювали попередні дослідження [2, 5]. Низька кислотність шлункового вмісту є транзиторним станом цього вікового періоду, пов’язаним зі становленням функцій травної системи на тлі вигодовування дитини грудним молоком або адаптованими сумішами, але вона також має певне значення як додатковий фактор ризику реалізації інфекційної або алергенної агресії.

У перші місяці життя моторна функція травної системи цілком залежить від режиму годування малюків як основного регулюючого фактора повного фазового циклу міжтравної моторики [6, 7]. Тому фрагментарне (через 2,5–3 години після годування дитини) дослідження показників інтрагастральної моторики та внутрішньопорожнинного тиску не дає повного уявлення про реалізацію рухової функції шлунка. Однак саме визначення гастральної дискінезії та дистонії в малюків другої групи переважно із супутніми перинатальними ураженнями нервової системи дозволяє вважати за доцільні рекомендації щодо дотримання в таких дітей режиму вільного годування.

Визначені показники місцевої резистентності в цілому дозволяють зробити висновок про дефіцит захисту травної системи, хоча їх не можна визнати референтними, оскільки всі діти під час проведення досліджень знаходилися на лікуванні. Наявність кишкового дисбіозу в обстежених малюків свідчить про затримку біологічної трансформації мікрофлори кишечника як пролонгований транзиторний дисбіоз на тлі незрілості системного й місцевого імунітету [8, 9]. Сукупно це можна вважати одним із причинних факторів розвитку локалізованих гнійно-запальних захворювань, з приводу яких малюки були госпіталізовані в дитячій стаціонар. Тому превентивна біокорекція в неонатальному періоді, а також замісна біотерапія пре- та пробіотиками або селективна деконтамінація товстої кишки мають бути складовими комплексного лікування дітей перших місяців життя.

Висновки

1. Функціональне становлення шлунково-кишкового тракту здійснюється у взаємозв’язку процесів формування місцевого й системного імунітету та факторів неспецифічного захисту травної системи, до яких можна віднести рН шлунка, оптимальні моторно-евакуаторні характеристики проксимального відділу травного тракту та внутрішньо-шлунковий тиск, нормальну мікроекологію кишечника.

2. Фізіологічними віковими особливостями функціонального стану шлунка в перші три місяці життя є слабокислий інтрагастральний рН й повна евакуація шлункового вмісту через 2,5–3,0 години після годування дитини при відповідних показниках моторики шлунка — (5,4 ± 0,4) та інтрагастрального тиску — (13,1 ± 1,3) мм рт.ст.

3. Дискінетичні розлади шлунка та гастральні дистонії найчастіше спостерігаються в малюків, які мали супутню перинатальну патологію нервової системи.

4. Кишковий еубіоз є одним з основних керованих факторів підтримки місцевої резистентності травної системи в новонароджених та дітей перших місяців життя.