Журнал "Гастроэнтерология" 4 (54) 2014

Статья опубликована на с. 23-29

«Хвороба являє собою не лише соматичне, а й психічне страждання, не тільки біологічне, а й соціальне явище як за походженням, так і за наслідками», — ці слова знаменитого вітчизняного клініциста В.Х. Василенка можуть служити епіграфом для цілої низки наукових робіт, присвячених вивченню нерозривного внутрішнього зв’язку між душею і тілом, між психікою і соматикою. Образно висловив ту ж думку Л.А. Лурія, творець вітчизняної нейропсихології: «Плаче мозок, а «сльози» — у серці, шлунку, кишечнику». Класичними експериментальними роботами І.П. Павлова ще в XIX столітті показані міцні механізми зв’язку двох найважливіших життєзабезпечуючих систем організму — нервової і травної. При невротичних станах, стресових ситуаціях, що супроводжуються зміною реактивності структур головного мозку й вегетативних функцій, можуть формуватися порочні кортико-вісцеральні рефлекси, які сприятимуть розвитку дискінетичних розладів у травній системі [1]. Великим фізіологом було доведено, що зміни будь-якої вегетативної функції, зокрема і рухової функції стравоходу, шлунка, жовчовивідної системи, можуть бути викликані умовно-рефлекторним шляхом [2]. Було сформульовано вчення про функціональні взаємозв’язки між корою головного мозку і внутрішніми органами, що стало теоретичною основою для психосоматичної медицини. Відповідно до запропонованої теорії кортикальна регуляція вегетативних функцій здійснюється не тільки як генетично детермінована програма, але й у рамках умовно-рефлекторної діяльності.

Оскільки функціонування системи органів травлення тісно пов’язане зі станом психічної сфери людини, то більшість захворювань шлунково-кишкового тракту належать до психосоматичної патології.

У сучасному розумінні психосоматична медицина розглядається як наука про взаємовідносини психічних і соматичних процесів. Неослабний інтерес до даної проблеми цілком закономірний, оскільки на практиці все частіше доводиться стикатися з ситуаціями, коли відхилення від оптимальної життєдіяльності організму, що характеризуються як захворювання, стан, реакція або дезадаптація, не можуть бути пояснені тільки в контексті морфологічної будови людини [3].

Психосоматичні захворювання надзвичайно поширені, особливо у високорозвинених країнах, причому у зв’язку з прогресуючою стресогенністю суспільства зберігається стійка тенденція до їх зростання [4]. Психосоматичні за походженням і соматичні за проявами захворювання мають досить велику питому вагу як у поліклінічній, так і в стаціонарній мережі. Статистика показує, що 1/3 хворих, які отримують медичну допомогу, первинно страждають від емоційних розладів. Частота психосоматичних порушень коливається від 15 до 60 % серед загального контингенту населення, а в пацієнтів при первинному зверненні до лікаря — від 30 до 57 %. Серед контингенту багатопрофільних лікарень психосоматичні розлади були виявлені у 53,6 % випадків [5]. За об’єднаними даними ВООЗ, від 38 до 42 % всіх пацієнтів, які відвідують кабінети соматичних лікарів, належать до групи психосоматиків [6]. За останні 25–30 років відзначається різке збільшення чисельності хворих із психосоматичною патологією. Це стосується перш за все захворювань шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, хронічних неспецифічних захворювань і ендокринних розладів. Характерно, що пацієнти, які страждають від психосоматичних захворювань, тривалий час, а іноді навіть роками, безуспішно лікуються у лікарів різних спеціальностей, мігруючи від одного до іншого.

У сучасній психосоматиці розрізняють кілька груп факторів, що сприяють розвитку психосоматичних розладів. Це перш за все генетично обумовлена схильність — наявність певних особистісних особливостей із яскраво вираженими рисами іпохондрії, депресивності, істероїдності, тривожно-фобічними станами тощо. При певних впливах зовнішнього середовища, наприклад, при потраплянні у тяжкі життєві ситуації, коли ніби втрачається контроль над ситуацією, формуючи відчуття безнадійності та безпорадності, психологічна проблема даних осіб часто перетворюється на фізичну. Важливу роль мають також психосоціальні фактори, обумовлені зовнішніми гострими або хронічними впливами на психічну сферу людини [8]. Як правило, основним каталізатором, що провокує і визначає розвиток психологічних проблем, є психоемоційні і психосоціальні стреси. При цьому з точки зору стресової реакції немає значення характер ситуації (позитивна вона чи негативна), має значення потреба і можливість здійснити пристосувальні функції і тим самим відновити нормальний стан [9]. У науковій літературі, особливо зарубіжній, як правило, використовують термін «дистрес» (distress) — це виключно шкідливий або неприємний стрес. Поняття дистресу досить широке, воно включає: 1) тривогу або ментальне страждання; 2) сильне напруження; 3) гострий фізичний дискомфорт; 4) стан, коли потрібна негайна допомога; 5) фізичне виснаження тощо.

Вчені та практичні лікарі за кордоном приділяють питанням психологічної корекції пацієнтів важливе значення, і це дозволяє вживати своєчасних заходів щодо запобігання розвитку в них психологічної дезадаптації.

Дезадаптація (лат. dis — відсутність; adaptatio — пристосування) — це порушення здатності пристосування до умов існування, у першу чергу втрата пристосовності до умов соціального середовища. Більш широко — це своєрідний конфлікт між наявною формою життєзабезпечення та зовнішнім середовищем.

Як проміжний стан між здоров’ям і хворобою в континуумі від норми до патології дезадаптація повинна діагностуватися з метою подальшої її корекції методами, що підвищують стійкість до негативних впливів середовища. Вважають, що саме психічна дезадаптація сприяє розвитку багатьох соматичних захворювань [10, 11], а що стосується функціональних розладів, то в поєднанні з генетичною схильністю вона може бути первинною і формувати порушення фізіології травної системи (дискінезії, вісцеральну гіперчутливість). Порушення фізіології за участю психосоціальних факторів приводить до розвитку функціональних захворювань [12, 13]. У разі відсутності адекватної допомоги хворий приречений на часті візити до лікаря, прийом зайвих ліків, що призведе до зміни поведінки та зниження якості життя.

Дослідженнями останніх років встановлено, що пацієнти з симптомами шлунково-стравохідного рефлюксу та супутніми психологічними розладами, як правило, звертаються по медичну допомогу раніше, ніж пацієнти без розладів. Ймовірно, це пов’язано з тривогою, стурбованістю з приводу наявних проявів та депресією [14].

Питання про частоту порушень психічного статусу у хворих на гастроезофагеальну рефлексну хворобу (ГЕРХ), а також їх вплив на формування клінічної картини та ефективність лікування захворювання вивчене недостатньо, а наявні дані часто суперечливі [14, 15]. Розглядаючи це питання, необхідно мати на увазі перш за все ендоскопічно негативну ГЕРХ, діагностика якої базується на суб’єктивних даних, тобто на скаргах і виявленні симптомів, що турбують хворого [16, 17]. За даними B. Nojkov із співавт., поширеність психологічного дистресу в загальній популяції пацієнтів із ГЕРХ становить 40,6 %, при цьому відповідь на лікування інгібіторами протонної помпи знаходиться в оберненій залежності від ступеня психологічної дезадаптації [18]. Дослідження, проведені J. Richter, свідчать про те, що близько 9 % випадків рефрактерної ГЕРХ обумовлено психологічною дезадаптацією [19]. Аналогічні результати, отримані Д.С. Бордіним, доводять, що психологічна дезадаптація є самостійним фактором формування клінічної картини ГЕРХ у 9,1 % пацієнтів і однією з причин неефективності лікування захворювання [20]. Встановлено також, що наявність ознак порушеної психічної адаптації прямо корелює з інтенсивністю печії. У той же час конкретний кореляційний зв’язок між психічним станом і пошкодженням слизової оболонки стравоходу не визначений [21]. Значно більш висока поширеність психічних супутніх захворювань відзначена у хворих на неерозивну рефлексну хворобу (46,7 %) порівняно з пацієнтами, у яких діагностовано ерозивний езофагіт (26,4 %) [22]. Можна припустити (і цьому вже є докази), що зв’язок вираженості симптому й відхилень психічного статусу пацієнта має двосторонній характер. З одного боку, порушення психічної адаптації сприяє формуванню гіперчутливості стравоходу [23, 24], на тлі якої навіть незначні впливи сприймаються драматично. З іншого боку, можлива і зворотна ситуація, коли виражений рефлюкс із тяжкими клінічними проявами суттєво погіршує самопочуття пацієнта [25]. Як наслідок, виникають зміни психічного статусу. У будь-якому випадку відбувається формування патологічного кола, коли психічна дезадаптація й інтенсивність симптомів посилюють одна одну.

Основним симптомом при ГЕРХ, що впливає на самопочуття хворого і визначає якість життя, є печія, яка виникає внаслідок патологічного закидання в стравохід вмісту шлунка [26]. Між тим відчуття печії може виникати не тільки через ГЕРХ, а й у зв’язку з гіперчутливістю стравоходу на тлі змін психічного статусу [27, 28].

Вісцеральна гіперсенситивність — підвищена чутливість рецепторів стінки шлунка або стравоходу до розтягування (больовий синдром виникає при значно меншому підвищенні тиску в середині органа).

J.H. Rubenstein зі співавт. проведено дослідження з використанням балонного розтягування стравоходу (n = 50) і показано, що у здорових добровольців більш високий поріг для больових відчуттів і дискомфорту від балонного розтягування, ніж у хворих із печією (р = 0,04). При наявних порушеннях психічного статусу інтенсивність відчуттів зростає, тобто поріг знижується (р = 0,01) [27].

Враховуючи нечисленні й суперечливі дані з цієї проблеми, ми провели власне дослідження.

Мета дослідження — вивчити порушення психологічної адаптації у хворих на ГЕРХ.

Матеріали і методи

Під нашим спостереженням знаходилося 45 пацієнтів із ГЕРХ, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України».

Для верифікації діагнозу використовували ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що здійснювали за допомогою гнучких фіброгастроскопів типу Olympus за загальноприйнятою методикою. Як ендоскопічні ознаки оцінювали наявність, вираженість, поширеність і локалізацію запальної реакції слизової оболонки нижньої третини стравоходу, а також наявність ерозивно-виразкових змін та їх ускладнень. Особливу увагу приділяли функціональному стану кардії й воротаря, проявам гастроезофагеального й дуоденогастрального рефлюксів, ознакам наявності грижі стравохідного отвору діафрагми. Оцінка кислотоутворюючої функції шлунка та виявлення закидів шлункового вмісту у стравохід проводили за допомогою внутрішньошлункового багатогодинного або добового рН–моніторування з використанням комп’ютерної системи. Критерієм оцінки патологічного кислого й лужного шлунково-стравохідного рефлюксу був рівень внутрішньостравохідного рН відповідно < 4,0 і > 7,0 протягом понад 5,0 % часу дослідження.

Психологічне обстеження хворих включало індивідуальну бесіду і психодіагностичне тестування за допомогою опитувальників, що допускають кількісну оцінку досліджуваних ознак. У роботі використовувалися такі психологічні тести:

— Міннесотський багатофакторний особистісний опитувальник (MMPI) — одна з найбільш популярних психодіагностичних методик.

— Шкала НАDS — для визначення рівня тривожності та депресії: 0–7 балів — норма; 8–10 — помірна тривожність/депресія; 11 балів і вище — клінічно виражена тривожність/депресія.

— Методика Тейлора в модифікації Немчина (для визначення особистого рівня тривожності): 0–5 балів — низька; 6–15 балів — середня; 16–25 балів — середня з тенденцією до високої; 26–40 балів — висока; 41–50 балів — дуже висока [28].

— Шкала Гамільтона (для визначення рівня депресії): менше 9 балів — норма; 9–15 — незначний ступінь депресивності; 16–20 — наявність невротичної депресії; вище 20 — розгорнутий депресивний синдром [29].

— Торонтська шкала алекситимії (TAS): алекситимічними вважають людей, які набрали 74 та більше балів; відсутність алекситимії — показник менше 62 балів.

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики [30], реалізованими стандартним пакетом прикладних програм Statistica for Windows 6.0. Порівняння двох середніх проводили за допомогою t-критерію Стьюдента та непараметричних критеріїв. Розбіжності середніх вважалися вірогідними при досягнутому рівні значимості (р) нижче 0,05.

Результати дослідження

Серед 45 обстежених хворих були 31 жінка і 14 чоловіків, вік пацієнтів коливався від 19 до 70 років, середній вік становив (45,67 ± 2,32) року.

Вивчення анамнезу показало, що тривалість захворювання коливалася від 7 місяців до 20 років. Частіше виявлявся анамнез від 1 до 5 років: у 51,1 % хворих. Середня тривалість захворювань обстежених хворих становила (7,77 ± 1,35) року.

За даними ММРІ, зміни особливостей особистості виявлені у 76,7 % пацієнтів, при цьому всі жінки зі зміною психологічного статусу і 30 % чоловіків мали підйом за двома й більше шкалами. Найбільш значущими з них за частотою та вираженістю проявів були депресія, іпохондрія і психастенія (рис. 1).

При оцінці усереднених профілів MMPI було відзначено, що профіль хворих із сильною або дуже сильною печією розміщувався вірогідно вище, ніж у хворих зі слабкою або помірною вираженістю цього симптому (рис. 2).

У хворих із сильною або дуже сильною печією частіше спостерігалися іпохондричний синдром (р = 0,03), депресивні тенденції (р = 0,05), конверсія (р = 0,04) і психастенія (р = 0,03).

При дослідженні рівня тривожності в обстежених хворих відмічено, що низький її рівень, тобто фізіологічна норма, не мав місця в жодного пацієнта, при цьому в більшості досліджених спостерігався високий (62,2 %) і дуже високий (17,8 %) рівень тривожності, що проявлялася внутрішнім напруженням, сильною стурбованістю, підвищеною пітливістю, деякі хворі відмічали часте сечовиділення (рис. 3). Середній рівень тривожності у хворих становив (30,50 ± 3,99) бала.

Дослідження депресивного синдрому показали, що наявність депресії відзначена майже у всіх (91,2 %) пацієнтів із ГЕРХ, але характерно, що за рівнем вираженості переважала слабо (48,9 %) і помірно виражена депресивність (15,6 %); середній рівень депресії становив (17,67 ± 2,77) бала (рис. 4).

Клінічно це проявлялося апатією, тугою, почуттям безнадійності, поганим настроєм або різкими перепадами настрою від відчуття внутрішнього неспокою до зневіри, думок про безперспективність подальшого лікування, песимістичною оцінкою особистих можливостей.

Таким чином, встановлено, що частота виявлення тривожно-депресивних розладів у пацієнтів із ГЕРХ висока, але за інтенсивністю тривожність значно перевищує вираженість депресивного синдрому.

Останнім часом увагу спеціалістів привертає така психологічна особливість, як алекситимія. Алекситимія — це утруднення у визначенні та описанні (вербалізації) власних емоцій і емоцій інших людей, а також тілесних відчуттів, фантазій, внутрішніх переживань. Дослідниками вивчається можлива роль алекситимії як фактора ризику розвитку психосоматичних захворювань.

У нашому дослідженні алекситимія виявлена приблизно в половині випадків серед досліджених пацієнтів переважно у вигляді наявності окремих алекситимічних рис (рис. 5).

Зважаючи на високу частоту психологічних порушень у досліджених пацієнтів із ГЕРХ, нами було проаналізовано динаміку основного захворювання залежно від наявної психологічної дезадаптації у віддаленому періоді. Була виділена група хворих (11 осіб), які після виписки зі стаціонару в задовільному стані через 3 місяці знову мали скарги на печію. У результаті встановлено, що всі вони мали психологічні синдроми, причому 81,8 % з них — 2–3 і більше. Найчастіше зустрічався депресивний синдром (90,9 % хворих) та тривожний (72,7 %), причому в 54,5 % випадків ці синдроми нашаровувалися (рис. 6).

Значно рідше фіксували астенічний синдром (проявлявся виснаженням, підвищеною втомлюваністю, емоційною лабільністю), іпохондричний (фіксація на проблемах власного здоров’я, постійні скарги та стурбованість) та конверсійний або істеричний, коли демонстрація симптомів фізичного захворювання використовується як засіб вирішення складних ситуацій.

Висновки

1. За даними ММРІ, зміни психологічного статусу обстежених хворих на ГЕРХ були виявлені в 76,7 %. Найбільш значимими з них були депресія (63,3 %), іпохондрія (43,3 %) та психастенія (20,0 %).

2. Показники профілю ММРІ були вірогідно вищими у хворих із сильною та дуже сильною печією.

3. Проведення специфічних тестів на виявлення тривоги та депресії (HADS, Тейлора, Гамільтона) дозволили встановити дані синдроми у значно більшого числа хворих (100 та 91,2 % відповідно), ніж за даними ММРІ, а також визначити інтенсивність даних синдромів, що дозволяє вважати їх більш чутливими і зручними у використанні. Встановлено, що депресивні ознаки хоч і виявлялися у значного числа обстежених, у цілому не були вираженими.

4. Дослідження, проведені у віддаленому періоді, свідчать, що наявність психологічної дезадаптації у пацієнтів із ГЕРХ унеможливлює досягнення стійкої ремісії щодо основного захворювання й потребує відповідної корекції.