Журнал "Гастроэнтерология" 4 (54) 2014

Статья опубликована на с. 57-61

В последние 10 лет в мире наблюдается прогрессирующее увеличение распространенности заболеваний билиарной системы. Наибольшую долю в билиарной патологии занимает желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Одним из традиционных методов лечения ЖКБ, особенно при обострении хронического калькулезного холецистита, является холецистэктомия [6].

В основе развития клинических проявлений, связанных с патологией билиарной системы, в первую очередь лежат дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей и сфинктера Одди, билиарная гипертензия и повышение литогенности желчи, приводящие в некоторых случаях к развитию холестатического синдрома различной степени выраженности. Причины формирования холестаза (нарушения продукции и секреции желчи) разнообразны: механические, вследствие внешней и внутренней обструкции протоковой системы, токсико-метаболические, вирусные, аутоиммунные, генетически обусловленные и другие. Холестаз может быть как следствием дисфунк–ции сфинктера Одди после холецистэктомии, так и результатом неполноценного диагностического обследования пациента до операции, что особенно часто встречается при проведении холецистэктомии по экстренным показаниям на фоне высоких показателей холестатического синдрома по данным биохимического исследования сыворотки крови (билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтранспептидаза) [5, 9].

При дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии явления холестаза с билиарной гипертензией могут быть вызваны органическими изменениями со стороны протоковой системы в результате повреждения ее в ходе операции или формирования через некоторое время после операции стриктур, новых камней желчевыводящих путей, воспаления и деструкции общего желчного протока или большого дуоденального сосочка, что часто служит показанием для повторных оперативных вмешательств. Кроме того, холецистэктомия вызывает функциональные нарушения со стороны желчевыводящей системы, повышая тонус сфинктера Одди. Это приводит, с одной стороны, к застою желчи и повышению ее литогенности, с другой — к билиарной недостаточности с нарушением процессов пищеварения в тонкой кишке и повышением внутриполостного давления, что также способствует застою желчи. В ряде случаев после операции возможно снижение тонуса сфинктера Одди и поступление в кишечник недостаточно концентрированной желчи вне зависимости от фазы пищеварения. Данное обстоятельство может способствовать инфицированию желчи и развитию в желчных протоках воспалительного процесса [2, 20].

После холецистэктомии сохраняющаяся повышенная литогенность желчи может привести в дальнейшем к развитию холедохолитиаза, холангита, прогрессированию хронического билиарного панкреатита, транзиторной гипербилирубинемии, билиарной гипертензии и холестазу. Так как холецистэктомия не устраняет важных патогенетических механизмов ЖКБ (дисхолия, избыточный синтез холестерина, дефицит желчных кислот, дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей), больных беспокоят всевозможные клинические проявления билиарной гипертензии на фоне внутрипеченочного и в ряде случаев внепеченочного холестаза, значительно снижая их качество жизни. С другой стороны, значительная часть больных после холецистэктомии, не имеющих видимых клинических проявлений, но с высоким риском рецидива камней, не наблюдаются у врача и не получают адекватного профилактического лечения, что приводит к повторным операциям [4].

У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрации желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку (ДПК) во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно–кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот.

Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет ДПК. После удаления желчного пузыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может привести к существенному повышению давления в билиарной системе. Проявлением этого патологического состояния, именно после холецистэктомии, является потеря резервуарной функции, выполнявшейся желчным пузырем. При наличии спазма сфинктера Одди в пищеварительный период нарушается пассаж желчи по кишечнику, что сопровождается разнообразными проявлениями нарушения пищеварения [12].

Холецистэктомия не оказывает существенного влияния на секрецию основных компонентов желчи. Изменения появляются лишь при поражении гепатоцита или возникновении холестаза, существовавших и до операции, что может быть при ЖКБ с длительным камненосительством. Дефицит желчных кислот после холецистэктомии восполняется за счет ускорения их энтерогепатической циркуляции. Однако этот процесс сопровождается подавлением синтеза желчных кислот, что приводит к дисбалансу соотношения основных компонентов желчи [3].

Нерегулярное поступление желчных кислот нарушает их энтерогепатическую циркуляцию, переваривание и всасывание жиров, уменьшает бактерицидные свойства дуоденального содержимого, способствуя нарушению микробиоценоза тонкой кишки. В случае недостаточности сфинктера Одди, который при отсутствии резервуарной функции желчного пузыря не способен выдержать повышенное давление (более 300–350 мм вод.ст.) в общем желчном протоке, отмечается постоянное поступление желчных кислот в кишечник, что может быть причиной развития холагенной диареи [10]. Таким образом, после ХЭ наблюдается выключение физиологической роли желчного пузыря, что проявляется нарушением пассажа желчи и расстройством процессов пищеварения.

Основные клинические проявления у больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии связаны:

— с изменением химического состава желчи;

— нарушением пассажа желчи в ДПК;

— дискинезией сфинктера печеночноподжелудочной ампулы;

— развитием избыточного бактериального роста в кишечнике.

Согласно Римским критериям III, в рубрику Е «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди» включены разделы: Е1 «Функциональное расстройство желчного пузыря», Е2 «Функциональное расстройство сфинктера Одди (билиарного и панкреатического типов)» [7, 14].

Так, при изолированной дисфункции сфинктера холедоха в процесс вовлекаются желчные протоки (билиарный тип), при нарушении функции сфинктера панкреатического протока — панкреатические (панкреатический тип). При дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу болевой синдром локализуется в эпигастральной зоне или правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку. Панкреатический тип характеризуется болью в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающейся при наклоне туловища вперед, при этом отсутствуют очевидные причины приступа (конкременты, алкоголь).

Дисфункцию сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию, можно предположить при наличии болевого синдрома в эпигастральной зоне в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков).

Для пациентов с болевым синдромом по билиарному типу характерны локализация болей в эпигастральной зоне или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. Для данного типа выделены подтипы:

а) билиарный тип 1 — приступ боли, которая сочетается:

— с подъемом АСТ и/или щелочной фосфатазы в 2 раза и более при двукратном исследовании;

— замедленным выделением контрастного вещества при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ) (больше 45 минут);

— расширением общего желчного протока больше 12 мм;

б) билиарный тип 2 — приступ боли, сочетающийся с одним или двумя перечисленными выше показателями;

в) билиарный тип 3 — только приступ боли по билиарному типу.

Обследование пациентов при подозрении на дисфункцию сфинктера Одди начинается с биохимического исследования показателей печени и уровня панкреатических ферментов. Исключается органическая патология билиарного и остальных отделов желудочно-кишечного тракта с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерной томографии, трансабдоминального УЗИ, магнитно-резонансной холангиографии и эндоскопической ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди.

Постановка диагноза дисфункции сфинктера Одди требует тщательного обследования больного. В качестве скрининговых диагностических методов используют лабораторные тесты (общий анализ крови, определение уровней гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы) и инструментальные методы диагностики (УЗИ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), дуоденография). Применение высокоинформативных методов диагностики (ЭРХПГ, магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография) позволяет проводить своевременную и адекватную коррекцию анатомо-функциональных нарушений, развившихся после холецистэктомии или усугубленных ею. Для подтверждения дисфункции сфинктера Одди применяют эндоскопическую манометрию сфинктера. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди в настоящее время является золотым стандартом диагностики дисфункции сфинктера Одди [19]. Возможность проведения манометрии позволяет выделить билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрии являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров, увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений, увеличение частоты ретроградных сокращений, парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина. При УЗИ гепатобилиарной зоны большое значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении оттока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди.

Основными критериями оценки эффективности лечения при дисфункции сфинктера Одди являются: купирование клинических симптомов, восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей, нормализация давления в ДПК [8].

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет больного от обменных нарушений, в том числе от печеночноклеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [11, 16].

При растворении холестериновых конкрементов, составляющих 80–90 % всех желчных камней, решающее значение имеет изменение состава пула желчных кислот, что достигается путем приема УДХК. Кроме того, пероральный прием УДХК замедляет всасывание холестерина в кишечнике и секрецию холестерина в желчь, в результате чего снижается индекс насыщения желчи холестерином. УДХК образует вместе с холестерином жидкие кристаллы, растворяя таким образом желчные камни. Исследования последних лет показали, что УДХК обладает также выраженным противовоспалительным эффектом, улучшая показатели клеточного иммунитета [8, 18].

УДХК представляет собой гидрофильную, не обладающую цитотоксичностью желчную кислоту, содержание которой в желчи составляет около 1 %. Она является наименее агрессивной желчной кислотой — естественным компонентом желчи. В терапевтическом действии УДХК при холестатических заболеваниях печени важную роль (помимо изменения состава пула желчных кислот) играют такие механизмы, как влияние на иммунологические процессы, противовоспалительное действие, защита клеток печени и эпителия желчных протоков, а также влияние на апоптоз [15, 17].

В лечении больных с дисфункцией сфинктера Одди в настоящее время большое значение приобретает комбинированная терапия, что позволяет пролонгировать лечебный эффект медикаментозных препаратов [1]. Терапевтические эффекты Холопланта обусловлены комплексом биологически активных веществ, входящих в состав препарата. Пациентам с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии целесообразно рекомендовать Холоплант, одна капсула которого содержит: экстракт листьев артишока — 200 мг, урсодезоксихолевую кислоту — 100 мг, экстракт корня дягеля ангелика — 50 мг.

УДКХ обладает гипохолестеринемическим действием (снижает секрецию холестерина в желчь, уменьшает кишечную абсорбцию холестерина, стимулирует выход холестерина из желчных камней в желчь, подавляет синтез холестерина в печени путем торможения фермента ГМК-КоА-редуктазы); цитопротекторным (конкурирует с токсичными желчными кислотами в процессе абсорбции в тонкой кишке и на мембране гепатоцита; встраивается в клеточную мембрану гепатоцита и митохондрий, повышая их устойчивость к повреждающим факторам — токсичным желчным кислотам, вирусам, продуктам метаболизма этанола); антихолестатическим (уменьшает холестаз за счет увеличения секреции и стимуляции транспорта желчных кислот и органических анионов в гепатоцитах); антифибротическим (ингибирует пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитов); литолитическим (снижает литогенность желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждает образование желчных камней). Препараты УДХК растворяют билиарный сладж и являются эффективным средством для профилактики холестеринового холелитиаза [13, 16].

Экстракт листьев артишока имеет желчегонные (холекинетик) и гепатопротекторные свойства, способствует нормализации обменных процессов, обладает антиоксидантным эффектом.

Экстракт корневища дягеля лекарственного обладает противовоспалительным, бактерицидным, вяжущим, спазмолитическим, желчегонным действием. Экстракт корня дягеля лекарственного используют при желудочно-кишечных заболеваниях, дискинезии желчевыводящих путей. Фуркомарин дягеля лекарственного обладает также противоопухолевой активностью.

Применение Холопланта в комплексной терапии у больных с дисфункцией сфинктера Одди позволяет эффективно восстановить дренажную функцию желчевыводящих путей, улучшить отток желчи, снизить литогенные свойства желчи, что способствует предупреждению образования конкрементов, нормализации моторной функции, желчевыводящих путей, восстановлению тонуса сфинктера Одди, повышению антиоксидантной защиты организма.

Нами обследовано 23 пациента с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии с длительностью заболевания до 2 лет, в возрасте 19–74 лет (средний возраст составил 54,05 ± 3,22 года), у которых оценивали клиническую эффективность применения Холопланта.

Диагноз верифицирован с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

До лечения умеренно выраженные боли и чувство тяжести в правом подреберье отмечались у 21 больного (91,3 %), горечь во рту — у 14 (60,9 %), тошнота — у 18 (78,2 %), метеоризм — у 16 (69,5 %), нарушения стула — у 12 (52,1 %). Биохимические показатели холестаза до лечения составили: билирубин — 34,6 ± 2,7 мкмоль/л, холестерин — 8,3 ± 0,6 ммоль/л. При УЗИ расширение холедоха выявлено у 22 (95,6 %) пациентов.

Больные принимали Холоплант по 2 капсулы 3 раза в день. Эффективность препарата оценивалась на 21-й день лечения.

После лечения боли и тяжесть в правом подреберье исчезли у всех пациентов, предъявлявших данные жалобы (100 %); горечь во рту и тошнота — соответственно у 16 (69,5 %) и 20 (86,9 %), метеоризм — у 14 (60,8 %) больных, нормализация стула произошла у 11 (47,8 %) пациентов.

При оценке биохимических показателей у всех пациентов отмечалась нормализация показателей. Уровень общего билирубина сыворотки крови снизился в 2 раза и составил в среднем 17,3 ± 2,7 мкмоль/л, уровень холестерина составил 5,8 ± 0,3 ммоль/л (р < 0,05 по сравнению с соответствующим показателем до лечения). По данным УЗИ, размеры холедоха достигли нормы у 19 (82,6 %) пациентов.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения препарата Холоплант в лечении дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, поскольку он оказывает выраженный терапевтический эффект при данной патологии, способствует снижению литогенных свойств желчи, предупреждает развитие камнеобразования.

Своевременная и правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики дисфункции сфинктера Одди, назначение адекватной комплексной терапии позволяют значительно улучшить самочувствие и качество жизни данной категории пациентов.