Журнал "Гастроэнтерология" 4 (54) 2014

Статья опубликована на с. 81-87

Актуальность

Механическая желтуха (МЖ) — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Клинически выраженная желтуха обнаруживается при холедохолитиазе у 79 % пациентов, при рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков — у 26–51 %, стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) — у 50–60 %, хроническом панкреатите (ХП) — у 8–12 %, при раке внепеченочных желчных протоков и головки поджелудочной железы — у 40–100 %. Своевременное определение этиологии МЖ способствует правильной врачебной тактике, выбору оперативного вмешательства и проведению патогенетического лечения [1, 2].

Ведущая скрининговая роль в постановке диагноза принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ). В верификации причины МЖ, а затем эффективном ее разрешении незаменимую роль играет эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), которая в 92–95 % случаев позволяет достоверно поставить диагноз [1, 2], при этом эффективность эндоскопического разрешения МЖ при холедохолитиазе — 92,6 % [2, 3]. При необходимости уточнения диагноза и дифференциации желтухи по этиологии продолжение исследований связывают с компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографией, эндоскопической ультрасонографией [1, 3].

В современной литературе мнения авторов в отношении одно- и двухэтапной тактики лечения холедохолитиаза противоречивы. Одни считают, что при оценке отдаленных результатов между первичной эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литэкстракцией с последующей лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) и одномоментной лапароскопической методикой нет существенной разницы [2, 4, 5]. Другие, декларируя преимущества одноэтапного метода хирургического лечения, указывают на значительно меньшие сроки пребывания в стационаре, уменьшение числа осложнений, характерных для двухэтапного метода, при этом вероятность удаления конкрементов из холедоха достигает 97 % [4, 6, 7].

При отсутствии эффекта мини-инвазивного лечения, наличии анатомических или патологических особенностей пациентам с острым холангитом со слабой эффективностью антибиотикотерапии и начинающимся сепсисом показано открытое оперативное вмешательство [8].

Таким образом, несмотря на большое количество публикаций до сих пор остается нерешенным целый ряд дискуссионных вопросов, связанных с подбором рациональной диагностической программы в дооперационном периоде, объемом оперативных вмешательств в зависимости от тяжести МЖ, техническими аспектами операций.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с МЖ различной этиологии путем применения индивидуального подхода и двухэтапной тактики с использованием мини-инвазивных технологий.

Материал и методы

В отделении хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМНУ» с 2003 по 2013 г. находились на стационарном лечении 567 пациентов с МЖ, которым проводили коррекцию желчеоттока хирургическим путем. Из них мужчин было 244 (43,9 %), женщин — 323 (56,1 %). Возраст больных составил от 21 до 75 лет, в среднем (59,74 ± 1,59) года. Распределение пациентов с МЖ по возрасту представлено на рис. 1.

Клинически выраженная МЖ у обследованных пациентов была обнаружена при патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны доброкачественной и опухолевой этиологии. Характер патологии у обследованных пациентов представлен в табл. 1.

Диагностическая программа обследования включала лабораторную диагностику (функциональные пробы печени c определением активности ферментов холестаза: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы, панкреатических ферментов в крови и моче), инструментальную диагностику признаков желчной гипертензии и уровня обструкции панкреатобилиарных протоков, которая проводилась на аппарате УЗИ (Kransbuller Sonoscop 30, Germany; Toshiba Xario SSA-660A), с последующим применением методов прямой визуализации: ЭРХПГ (фибродуоденоскоп с боковой оптикой — JF1T30 Olympus, Japan) и КТ (аппарат Toshiba Akvilion Multi TSX 101 A, Japan).

При невозможности выполнить ЭРХПГ, а также при одноэтапном лечении холедохолитиаза больным выполняли интраоперационную холангиографию с помощью рентгенустановки с С-штативом (MC APLUS). У больных с опухолевыми поражениями гепатопанкреатодуоденальной зоны, билирубинемией более 200 мкмоль/л, явлениями коагулопатии выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию с целью декомпрессии желчевыводящих путей (как первый этап хирургического лечения). При этом использовали методику Сельдингера и стандартные наборы катетеров фирм Chiba, Rush.

Степень МЖ оценивали по классификации М.Е. Ничитайло и В.В. Грубника (2005) [9]. Cтепень печеночной недостаточности (ПН) определяли по оригинальной методике (Пат. № 20198 Украина A 61 B 17/00, A 61 B от 15.01.2007). Степень ПН устанавливали с учетом коэффициента, который определяли путем вычисления соотношения молекулы средней массы/малоновый диальдегид (МСМ/МДА). Метод базировался на том, что при развитии МЖ происходит усиление процессов активации перекисного окисления липидов с повышением уровня МДА и увеличением эндогенной интоксикации организма, маркером которой был уровень МСМ. В случаях, когда коэффициент находился в пределах 140–190, диагностировали легкую степень ПН; в пределах 90–140 — среднюю степень и при коэффициенте меньше 90 — тяжелую степень ПН.

Результаты исследований

Обоснование хирургической тактики проводилось с учетом характера патологии, уровня обструкции желчевыводящих путей, интенсивности и продолжительности МЖ. Наиболее ответственным этапом в лечении больных с МЖ считаем ликвидацию холестаза и профилактику ПН. Среди общего количества больных пациентов с I степенью ПН было 162 (28,6 %), со II степенью — 208 (36,7 %), а с III — 197 (34,7 %).

У больных с I степенью ПН применяли как одно-, так и двухэтапную тактику хирургического лечения. У пациентов со II–III степенью МЖ и ПН применялась двухэтапная тактика, при этом в зависимости от характера патологии на первом этапе выполняли мини-инвазивную декомпрессию желчевыводящих путей: транспапиллярно или чрескожно-эндобилиарно. Транспапиллярные манипуляции применялись у 279 больных (49,2 %) с желтухой неопухолевого генеза, а чрескожные эндобилиарные методы — у 18 (3,2 %) больных с желтухой опухолевой этиологии. У 197 (34,7 %) больных установлена III степень тяжести МЖ, лечебные мероприятия им проводили в реанимационном отделении.

Восстановление проходимости желчевыводящих путей после длительного холестаза приводило к уменьшению последствий билиарной гипертензии, воспалительных процессов при сохранении или прогрессировании структурных поражений печени. В связи с этим пациентам проводили адекватную комплексную предоперационную подготовку, а также гепатотропную терапию в послеоперационном периоде.

После установления диагноза холедохолитиаза с хроническим калькулезным холециститом, осложненным МЖ, по данным УЗИ и ЭРПХГ выполняли ЭПСТ. Второй этап лечения — ЛХЭ с вероятным наружным дренированием холедоха выполняли после нормализации показателей функционального состояния печени (через 7–14 дней после ЭПСТ). Эндоскопические (двухмоментные) методики применялись при лечении 143 (25,2 %) пациентов. Осложнения наблюдались у 7 % больных, летальных исходов не было.

У 41 пациента (10,4 %) с билирубинемией менее 100 мкмоль/л выполнялись одномоментные вмешательства — ЛХЭ, наружное дренирование холедоха, литэкстракция, баллонная дилатация сфинктера Одди (БДСО) с интраоперационным рентгенологическим контролем. Баллонную дилатацию применяли как альтернативный метод у пациентов с анатомическими особенностями и коагулопатиями. Полное удаление конкрементов достигнуто у 85,7 % больных.

Лапаротомная холецистэктомия с формированием холедохо-гепатикодигестивных анастомозов выполнена 21 (5,1 %) пациенту с множественным холедохолитиазом и расширением холедоха более 2 см. Наружное дренирование холедоха с обязательной контрольной интраоперационной холангиографией выполнено 20 (5,1 %) пациентам.

33 (8,3 %) пациентам с резидуальным холедохолитиазом проведена ЭПСТ с литэкстракцией, 10 (2,5 %) из них выполнена литотрипсия с последующим назобилиарным дренированием. При диаметре конкремента более 12 мм, явлениях холангита 8 (2,0 %) пациентам выполнили холедохо-гепатикодигестивные анастомозы с интраоперационным контролем состояния проходимости желчных протоков. Данные об оперативных вмешательствах при желчнокаменной болезни (ЖКБ) отражены в табл. 2.

Приведенная тактика комплексного лечения больных с холедохолитиазом, использование мини-инвазивных методов литэкстракции позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, сократить число случаев резидуального холедохолитиаза до 2,7 % и уменьшить число осложнений до 3,6 % при летальности 0,5 %.

Следующая изучаемая группа больных — с патологией поджелудочной железы. В наших наблюдениях продолжительность МЖ при осложненных формах ХП равнялась (16,00 ± 1,18) суток, а средний уровень гипербилирубинемии составил (153,8 ± 14,1) мкмоль/л. При оценке данных ЭРПХГ и КТ для установления уровня обструкции желчных путей, состояния паренхимы и протоковой системы ПЖ предусматривали решение основного вопроса — выбора метода лечения в зависимости от обнаруженных в процессе диагностики изменений желчевыводящих путей и ПН. При общем индуративном процессе размер головки ПЖ равнялся (34,1 ± 0,5) мм, при преимущественном поражении головки — (51,3 ± 1,89) мм. При этом отмечены выраженные клинико-функциональные нарушения, проявляющиеся стойким повышением уровня ЩФ, билирубина в доверительном интервале от 87 до 200 мкмоль/л, активности аминотрансфераз в 3–5 раз, диспротеинемией, расширением внутри- и внепеченочных желчных протоков. Вариантами патологии, обусловливающими при доброкачественном процессе в ПЖ создание условий возникновения МЖ, являлись:

1. Увеличение головки до (34,1 ± 0,5) мм с псевдокистами от 40 до 80 мм в диаметре, с локальными или сегментарными нарушениями проходимости главного панкреатического протока, сдавлением ретродуоденального и интрапанкреатических отделов общего желчного протока (ОЖП) (рис. 2а, 2б).

2. Увеличение головки до (40,40 ± 1,13) мм с вирсунгодилатацией препапиллярным стенозом ОЖП (рис. 3а, 3б).

3. Преимущественное поражение головки за счет воспалительного процесса с увеличением ее до (55,30 ± 1,89) мм и кистой без вирсунгодилатации (рис. 4а, 4б).

Задачами лечебных мероприятий у больных с указанной патологией являлись ликвидация МЖ и коррекция основного патологического процесса. Вмешательствами при осложненном хроническом панкреатите до 2011 года были дренирующие внутренние или наружные операции с коррекцией желчеоттока путем холецистоеюностомии. В последние годы широко применяются мини-инвазивные пункционно-дренирующие операции под УЗ-наведением (табл. 3) с последующим контролем за снижением показателей холестаза и резекционно-дренирующие дуоденумсберегающие вмешательства с билиодигестивным (на выключенной по Ру петлей тощей кишки) или билиопанкреатическим дренированием (по типу открытой двери). Неэффективное опорожнение кистозной полости и продолжающаяся желтуха служили показаниями к лапаротомным оперативным вмешательствам.

Дренирующие оперативные вмешательства с коррекцией желчеоттока выполнены у 20 (25,6 %) пациентов, резекционно-дренирующие с коррекцией желчеоттока — у 39 (50,0 %), 2 (2,6 %) больным в связи с невозможностью исключения опухоли головки ПЖ выполнена ПДР-резекция по Whipple. Двухэтапные оперативные вмешательства были выполнены у 26 (33,3 %) пациентов. Данные об оперативных вмешательствах при осложненных формах ХП, сопровождающихся МЖ, представлены в табл. 3.

Осложнения возникли у 3 (3,8 %) больных: кровотечение в полость кисты при наружном дренировании под УЗ-контролем — у 1 (1,3 %)пациента, несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза — у 2 (2,6 %) пациентов. Летальных исходов не было.

Наша тактика при лечении опухолей холангио-панкреатодуоденальной зоны также в последние годы претерпела значительные изменения. Если раньше в лечении таких больных применялись методы разгрузки в виде лапароскопической холецистостомии или холецистостомии через мини-доступ, с 2012 г. у больных с МЖ III степени тяжести стали широко использоваться эндобилиарные методы коррекции желчеоттока под УЗ-контролем с применением стандартной техники: чрескожная чреспеченочная (ЧЧ) гепатикостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия. При выявлении опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны на фоне МЖ определяли уровень и характер обструкции желчных протоков, дифференцировали опухоли внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы и БДС. Эндобилиарные методы разгрузки применены у 18 (30,5 %) пациентов. У 10 (16,9 %) из них в дальнейшем, после нормализации состояния и показателей холестаза, в сроки от 2 до 4 недель проводилось радикальное хирургическое лечение — пакреатодуоденальная резекция по Whipple. В случае невозможности проведения радикального оперативного вмешательства коррекция желчеоттока осуществлялась путем наложения билиодигестивных анастомозов. При этом холедохо- и гепатикоеюностомия выполнена у 35 (44,8 %) пациентов, холецистоеюностомия — у 14 (14,9 %) больных. После радикальных вмешательств несостоятельность панкреатоеюноанастомоза развилась у 4 больных (40,0 %). Умер 1 больной, летальность составила 10,0 %.

Выводы

Тактика лечения больных с МЖ определяется характером патологии, степенью тяжести МЖ и ПН. При билирубинемии более 200 мкмоль/л необходимо проведение мини-инвазивных вмешательств под ультразвуковым и рентгенологическим контролем с последующей окончательной коррекцией патологического процесса. При доброкачественной патологии предпочтение следует отдавать транспапиллярным, а при неопластических процессах — эндобилиарным вмешательствам. Указанная тактика в нашей клинике позволила при ЖКБ с холедохолитиазом сократить число случаев резидуального холедохолитиаза до 2,7 % и уменьшить число осложнений до 3,6 % при летальности 0,5 %; при осложненных формах ХП снизить осложнения до 3,8 % при отсутствии летальности. При радикальном лечении опухолей холангиопанкреато-дуоденальной зоны случаи несостоятельности панкреатоеюноанастомоза отмечены у 4 больных (40,0 %) при общей летальности 10,0 %, что соответствует среднестатистическим показателям.