Журнал "Гастроэнтерология" 4 (54) 2014

Статья опубликована на с. 101-105

Функциональные и воспалительные заболевания кишечника представляют серьезную медико–социальную проблему [1, 4]. Синдром раздраженного кишечника (СРК) регистрируется у 10–20 % взрослого населения индустриально развитых стран всего мира, что позволяет отнести его к одной из наиболее распространенных патологий органов пищеварения. СРК характеризуется значительным снижением качества жизни и существенной потерей трудоспособности молодых пациентов, что определяет его важную медицинскую и социальную роль [10]. К воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Эти нозологические единицы характеризуются хроническим, волнообразным течением и при несвоевременной диагностике приводят к инвалидизации, а иногда и к смерти пациентов.

При СРК на фоне длительных моторно–эвакуаторных нарушений, измененного микробного пейзажа у больных формируется феномен висцеральной гиперчувствительности, что клинически проявляется абдоминальным болевым синдромом разной степени выраженности [2, 3]. Несмотря на то, что СРК и ВЗК достаточно несхожи, патогенетические механизмы абдоминальной боли универсальны и в разной пропорции встречаются при различных болезнях. Чаще всего ВЗК сопровождается висцеральными болями. Боль воспринимается при стимуляции хемо– и механорецепторов. Максимальное количество механорецепторов расположено в мышечной оболочке, на границе мышечной и подслизистой оболочек, в висцеральной брюшине и по ходу крупных сосудов брыжейки. Эти рецепторы воспринимают напряжение/растяжение, что может наблюдаться при ВЗК. Хеморецепторы в основном локализованы в слизистой и подслизистой оболочках кишки. Их естественными стимуляторами являются ионы калия и водорода, гистамин, брадикинин, серотонин, субстанция Р, лейкотриены и простагландины, выделяющиеся при воспалении, некрозе, ишемии, механическом, термическом и радиационном поражениях [5, 7]. Терминальные разветвления афферентных нейронов энтеральной нервной системы локализуются в подслизистом (мейсснеровом) и межмышечном (ауэрбаховом) нервных сплетениях кишечника, а также в брыжейке и висцеральной брюшине. Далее болевые импульсы распространяются по симпатическим немиелинизированным афферентным волокнам С–типа через ганглии и спинной мозг в центральную нервную систему (гипоталамус и кору). Активация эфферентных парасимпатических нервов этих же сплетений приводит к изменению кишечной моторики и секреции, что также может сопровождаться болью. У больных ВЗК, как и при СРК, отмечается феномен гиперчувствительности нервных окончаний. При этом стимулы, в обычном состоянии не воспринимающиеся человеком, начинают ощущаться как боль. Это происходит за счет активации механически нечувствительных афферентых нервных волокон (mechanically insensitive afferents), которые становятся более активными под влиянием медиаторов воспаления и других факторов [6, 8, 9]. Коррекция болевого синдрома у больных СРК и ВЗК является одним из ключевых моментов эффективности комплекса терапии и приводит к повышению качества жизни этих пациентов.

Целью данного исследования были изучение особенностей абдоминального болевого синдрома у пациентов с СРК и ВЗК и оценка эффективности применения Энтероспазмила в комплексе терапии этих больных.

Материалы и методы

Было обследовано 120 пациентов с синдромом раздраженного кишечника и 35 больных ВЗК. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет. Среди больных СРК было 35 (29,2 %) мужчин и 85 (70,8 %) женщин. Среди обследованных преобладали пациенты молодого возраста, до 45 лет (66,7 %). Наибольшее количество больных выявлено в возрасте от 36 до 45 лет — 34 чел. (28,4 %). Это связано с тем, что пик заболеваемости СРК приходится на период от 30 до 40 лет. В возрастных группах от 46 до 55 лет и старше отмечалась тенденция к снижению количества больных: 21 (17,5 %) — в возрасте от 46 до 55 лет и 19 (15,8%) — от 56 до 65 лет, что объясняется снижением частоты симптомов СРК после 50 лет. В разных возрастных группах у женщин СРК встречался достоверно чаще (70,8 %),чем у мужчин (29,2 %) (p < 0,05), соотношение женщин и мужчин колебалось от 3,7 : 1 до 1,6 : 1 и в среднем составило 2,4 : 1.

Среди обследованных больных с ВЗК было 15 (42,8 %) мужчин и 20 (57,2 %) женщин. Соотношение женщин и мужчин составило 1,3 : 1, а в возрастной группе от 46 до 55 лет количество женщин и мужчин было одинаковым. Среди обследованных больных ВЗК преобладали пациенты старше 40 лет — 27 (77,1 %) пациентов, что связано с увеличением количества факторов риска у лиц старше 40 лет.

Длительность заболевания обследованных с СРК и ВЗК колебалась от 6 месяцев до 25 лет. Меньше всего было пациентов с длительностью заболевания от 6 месяцев до года, а также свыше 15 лет, что связано с особенностями времени обращения к врачу и выборки больных. У большинства пациентов продолжительность болезни была от года до трех лет — 39 чел. (32,6 %). Среди мужчин эта группа была наиболее многочисленной — 14 чел. (35,9 %), а среди женщин наиболее многочисленной была группа пациенток, болеющих 3–10 лет, — 45 чел. (77,6 %, p < 0,05).

Результаты

У обследованных пациентов выявлены различные формы СРК, однако преобладал вариант, протекающий с запорами — 52 (43,3 %) больных. СРК с диареей был выявлен у 42 (35,0 %) пациентов, смешанный и недифференцированный типы определены у 19 (15,8 %) и 7 (5,9 %), больных соответственно, в связи с чем для удобства анализа данных пациенты со смешанным и недифференцированным типами СРК были объединены в одну группу.

У больных ВЗК были выявлены различные нарушения кишечного транзита: у 18 (51,4 %) больных отмечалась преимущественно диарея, у 12 (34,3 %) — чередование поносов и запоров, у 5 (14,3 %) пациентов преобладали запоры.

Все больные СРК предъявляли жалобы на боли в животе, при этом доминировали жалобы на рецидивирующие абдоминальные боли или ощущения дискомфорта в течение не менее 3 дней каждого месяца на протяжении предыдущих 3–6 месяцев, которые уменьшались после дефекации или были связаны с изменениями частоты или консистенции стула (согласно Римским критериям III). Особенности течения болевого синдрома у обследованных больных СРК представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, абдоминальные боли или чувство дискомфорта в животе были у всех больных. При всех формах СРК достоверно чаще преобладали длительные боли — 87 (72,5 %) больных (р < 0,01), продолжительностью более 3 часов — 56 (46,7 %) пациентов. Существенного различия среди пациентов с различными подтипами СРК по длительности болевого синдрома выявлено не было, что соответствует данным других исследователей.

Характер болевого синдрома при СРК варьировал от эпизодов колющих, схваткообразных — 47 (39,2 %) больных и давящих болей — 46 (38,3 %) пациентов до более часто встречающихся, ноющего характера — 90 (75,0 %) больных и тупых болей — 85 (70,8 %) пациентов (р < 0,01). Среди больных с различными формами СРК характер болевого синдрома несколько отличался. У пациентов с СРК с диареей и у больных со смешанной формой СРК преобладали боли ноющего характера (34 (80,9 %) и 14 (73,7 %) больных соответственно) (р < 0,01) и тупые боли (31 (73,8 %) и 17 (89,5 %) пациентов) (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). В остальных группах пациентов с СРК не было выявлено достоверного пре–обладания определенного характера болевого синдрома.

Большинство пациентов отмечали мигрирующий характер болевого синдрома в течение дня — 103 (85,8 %) больных и вариабельность интенсивности болей — 92 (76,7 %) больных. Несколько реже боли носили мигрирующий характер лишь у пациентов с CРК недифференцированного типа, а вариабельную интенсивность болей отмечали все больные с различными типами СРК с одинаковой частотой.

У большинства обследуемых пациентов боли в животе не имели иррадиации — 83 (69,2 %) больных (р < 0,01). Обычно боли локализовались в околопупочной области — 96 (80,0 %) больных (р < 0,01), а также в подвздошных областях: слева — 74 (61,7 %) больных, справа — 61 (50,8 %) пациент.

Достоверно чаще на боль в околопупочной области жаловались пациенты с СРК с запорами (40 (76,9 %) больных (р < 0,01)), а у пациентов с другими подтипами СРК не определялось такой четкой локализации болей, хотя при всех формах СРК болезненность в околопупочной области встречалась достаточно часто. 

Боли в левой подвздошной области наиболее часто беспокоили пациентов с СРК смешанного типа — 16 (84,2 %) больных (р < 0,01), а боли в правой подвздошной области с одинаковой частотой отмечены при всех формах СРК.

У больных ВЗК чаще встречались длительные боли продолжительностью более 3 часов, которые носили преимущественно ноющий характер. Боли при ВЗК были достаточно вариабельными, без иррадиации и локализовались преимущественно в левой и/или правой подвздошной областях. При анализе интенсивности болевого синдрома по визуально–аналоговой шкале у больных с различными формами СРК и ВЗК достоверных различий не было выявлено. При этом максимальная интенсивность болевого синдрома соответствовала 4–6 баллам (74 (61,7 %) пациента), средняя интенсивность — 1–3 баллам (104 (86,7 %) больных).

Таким образом, у обследованных пациентов с различными формами СРК и ВЗК преобладали жалобы на вариабельные абдоминальные боли, без иррадиации, чаще тупого, ноющего характера, длительностью более 3 часов, со средней интенсивностью болевого синдрома — 1–3 балла, максимально — 4–6 баллов, которые часто мигрировали, преимущественно локализовались в околопупочной и подвздошных областях. При этом тупые, ноющие боли преобладали у больных СРК с диареей и смешанной формой СРК. У больных СРК с запорами преобладали боли без иррадиации в околопупочной области, а у пациентов с СРК смешанного типа наиболее часто встречался болевой синдром в левой подвздошной области без иррадиации.

Больные с различными подтипами СРК и ВЗК отличались по наличию метеоризма, зависимости болевого синдрома от дефекации, отхождения газов, приема пищи, других причинных факторов (табл. 2).

У большинства обследованных больных с СРК боли исчезали или уменьшались после дефекации — 110 (91,7 %) пациентов, а также после отхождения газов — 106 (88,3 %) больных. Но у пациентов с СРК смешанного варианта болевой синдром уменьшался реже после отхождения газов — 14 (73,7 %) больных (р < 0,01). В отдельных случаях, одинаково часто при разных подтипах СРК, отмечалось усиление болей после дефекации — 8 (6,7 %) больных, во время еды — 21 (17,5 %) больной, иногда после еды — 8 (6,7 %) пациентов. В основном боли не были связаны с приемом пищи — 99 (82,5 %) больных, характером питания — 113 (94,2 %) пациентов, что достоверно не отличалось у пациентов с различными вариантами СРК.

У всех больных с СРК абдоминальные боли отсутствовали в ночное время, чаще они беспокоили пациентов в утренние и дневные часы — 108 (90,0 %) больных. 103 (85,8 %) пациента с СРК связывали возникновение болевого синдрома со стрессовыми ситуациями. 37 (30,8 %) больных отмечали появление болей в животе после физической нагрузки.

Абдоминальные боли у 117 (97,5 %) больных сочетались с метеоризмом, чувством распирания, урчания в животе. В утреннее время 44 (36,7 %) пациента с СРК отмечали усиление метеоризма, которое чаще встречалось при смешанном варианте СРК, — 12 (63,2 %) больных.

Следовательно, у обследованных пациентов с различными вариантами СРК абдоминальные боли в сочетании с метеоризмом часто возникали после стрессов, физических нагрузок, уменьшались после дефекации и отхождения газов, не были связаны с характером пищи, отсутствовали в ночное время, преобладая в утренние часы. При этом пациентов со смешанным типом СРК чаще беспокоил метеоризм утром, на характер боли меньше влияли физические нагрузки и отхождение газов.

У больных ВЗК боли усиливались после дефекации — 28 (80,0 %) больных, были связаны со стрессом и физической нагрузкой. Зачастую боли сочетались с метеоризмом и чаще беспокоили пациентов в утренние часы. Характер питания не влиял на возникновение болевого синдрома у большинства пациентов с ВЗК — 27 (77,1 %) чел. (р < 0,05).

Учитывая значительную роль синдрома абдоминальной боли в патогенезе СРК и ВЗК и оценив клинические особенности и характер боли у этих пациентов, в комплекс терапии включили препарат Энтероспазмил — высокоселективный спазмолитик в комбинации с антифлатулентом. Этот препарат быстро устраняет абдоминальную боль спастического генеза, не вызывает гипотонию кишечника и содержит флороглюцинол (80 мг) и симетикон (125 мг). Это позволяет воздействовать на три основных механизма возникновения абдоминальной боли: спазм, висцеральную гиперчувствительность и метеоризм. Следует отметить, что флороглюцинола дигидрат, входящий в состав Энтероспазмила, является неатропиновым спазмолитиком с селективным блокирующим действием на кальциевые каналы (преимущественно с местным действием) и элементами системного воздействия. Системная биодоступность после перорального приема флороглюцинола составляет только 30 %. Этим объясняется высокий профиль безопасности препарата и низкое количество побочных эффектов, в том числе и гипотонии кишечника.

Все больные ВЗК и 60 пациентов с СРК в дополнение к комплексной терапии принимали Энтероспазмил по 2 капсулы 3 раза в день в течение трех недель. 60 пациентов с СРК были из контрольной группы. На фоне терапии состояние всех пациентов улучшилось, однако у больных, принимавших Энтероспазмил, абдоминальная боль проходила на (5,3 ± 0,6) дня раньше, чем у пациентов контрольной группы. К 10–му дню терапии интенсивность боли по визуально–аналоговой шкале у пациентов, принимавших Энтероспазмил, была достоверно ниже, чем у больных контрольной группы, — (1,2 ± 0,3) балла и (2,8 ± 0,6) балла соответственно (р < 0,05). На 21–й день лечения у всех пациентов с СРК и 32 (91,4 %) больных ВЗК, принимавших Энтероспазмил, абдоминальная боль отсутствовала, а среди пациентов контрольной группы абдоминальный болевой синдром отсутствовал только у 51 чел. (85,0 %). При этом абдоминальная боль и/или дискомфорт были отмечены у 9 (15,0 %) пациентов. Интенсивность боли в животе по визуально–аналоговой шкале составляла (1,4 ± 0,5) балла, что больше, чем у пациентов, получавших в дополнение к терапии Энтероспазмил, на 10–й день лечения.

Следует отметить, что у больных, принимавших Энтероспазмил, достоверно быстрее, чем у лиц конт–рольной группы, уменьшался метеоризм. На 10–й день лечения метеоризм отсутствовал у большей половины пациентов с СРК — 34 чел. (56,7 %) и у 14 (40,0 %) больных с ВЗК, получавших Энтероспазмил, тогда как среди больных контрольной группы отсутствие метеоризма отмечалось только у 12 (20,0 %) пациентов. Возможно, такой эффект связан с высокой дозой симетикона в комплексном препарате Энтероспазмил, которая выше, чем в других препаратах, содержащих симетикон и представленных на фармакологическом рынке Украины. Кроме этого, у больных, которые отмечали быстрое уменьшение метеоризма, выявлен быстрый регресс синдрома абдоминальной боли, так как одним из компонентов формирования боли у этих больных является вздутие живота.

Таким образом, абдоминальный болевой синдром играет важную роль в клинике функциональных и воспалительных заболеваний кишечника. Боли преимущественно вариабельные, без иррадиации, чаще тупого, ноющего характера, длительностью более 3 часов, со средней интенсивностью. Энтероспазмил является эффективным препаратом для купирования абдоминальной боли у больных с СРК и ВЗК и может быть использован в комплексе терапии этих пациентов.