Журнал "Гастроэнтерология" 4 (54) 2014

Статья опубликована на с. 117-122

Вступ

Непереносимість молочного цукру є однією із найбільш поширених причин синдрому мальабсорбції як серед дітей, так і серед дорослих [9, 11]. Найбільшу значимість проблема має для новонароджених (НН) та дітей раннього віку, оскільки в цей віковий період молочні продукти становлять значну частину дієти, а на першому році життя є основним продуктом харчування. Оскільки поняття «непереносимість лактози» є узагальнюючим та передбачає появу будь-яких клінічних симптомів у відповідь на прийом молочного цукру, даний термін не може використовуватися як клінічний діагноз. Термін «лактазна недостатність» (ЛН) передбачає, що клінічна симптоматика обумовлена саме недостатнім розщепленням лактози в тонкому кишечнику [4–5]. Згідно з міжнародною класифікацією виділяють первинну та вторинну непереносимість лактози (МКХ-10 Е73) [6, 11]. Первинна ЛН — це зниження активності лактази при морфологічно незміненому ентероциті (транзиторна ЛН недоношених НН, вроджена ЛН — генетично детермінована, ЛН дорослого типу — конституціональна). Вторинна ЛН — це зниження активності лактази, що пов’язують із пошкодженням ентероцитів. Найчастіше вторинна ЛН у дітей та дорослих виникає на фоні різноманітної патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) при запальних процесах у тонкому кишечнику (вірусні та бактеріальні кишкові інфекції), гастроінтестинальних формах алергії (непереносимість білка коров’ячого молока), атрофічних змінах ворсин кишечника — целіакія, після довгого періоду повного парентерального харчування, при глистяних інвазіях (аскаридоз), лямбліозі [3, 8, 12]. У нормі активність лактази в людини суттєво змінюється в процесі онтогенезу. Значне зниження активності лактази відбувається до 3–5 років. Вираженість клінічної симптоматики при ЛН у дітей та дорослих широко варіює, що обумовлено: різним рівнем зниження активності ферменту, різницею біоценозу кишечника, індивідуальними особливостями чутливості кишечника, різною кількістю лактази, що надходить із їжею. Встановлено, що ні у дорослих, ні у дітей не виявлено кореляції між вираженістю клінічних симптомів та рівнем активності лактази (за даними біопсії кишечника) або рівнем водню в повітрі, що видихається. У кожного конкретного хворого спостерігається дозозалежний ефект, пов’язаний із кількістю лактози в дієті: збільшення навантаження лактозою призводить до більш вираженої симптоматики. Клінічна картина ЛН складається із симптомів, що пов’язані з ферментацією лактози молочно-кислими бактеріями (метеоризм, здуття кишечника, пінисті випорожнення з кислим запахом), симптомів, що обумовлені наявністю неферментованої лактози (рідкі часті випорожнення) та в деяких випадках — із симптомів, що пов’язані з розмноженням патогенної флори [3–5]. Сучасні дані літератури свідчать, що в установленні діагнозу нетолерантності до лактози лікар повинен перш за все орієнтуватися на клінічну картину та визначати обсяг обстежень на підставі вираженості симптоматики. У дітей раннього віку для скринінг–діагностики ЛН та контролю правильного харчування цілком достатньо клінічних даних та визначення загального вмісту вуглеводів у випорожненнях. Метод відображає загальну здатність засвоювати вуглеводи, є доступним та економічним. Але в дітей 1-го року життя аналіз випорожнень на вуглеводи може бути неточним, це пов’язано з тим, що мікрофлора кишечника ще не повністю сформована. Для діагностики та диференціювання різних видів дисахаридазної недостатності в дорослих та дітей вдаються до інвазивних методів обстеження (морфологічне дослідження біоптату слизової тонкої кішки) та застосування радіоізотопних речовин. Але на сучасному етапі є можливість вірогідно визначати ЛН у дорослих та дітей старшого віку за допомогою неінвазивних методів [5, 8, 11]. В основі лікування ЛН у НН та дітей раннього віку лежить диференційований підхід залежно від генезу (первинна або вторинна ЛН), ступеня клінічних проявів, віку дитини (НН, доношена або недоношена, 1-й рік життя, 2–3-й рік життя), характеру вигодовування на першому році життя (грудне, змішане або штучне) [1–3]. Практика переводу дитини з ЛН із грудного вигодовування на змішане або штучне, що існує тривалий час, має, із сучасних позицій, цілий ряд недоліків у аспекті лікування, тому що знижує ймовірність своєчасного відновлення лактазної активності при транзиторних (пов’язаних з незрілістю) та вторинних формах захворювання [4–5]. Враховуючи, що повне виключення лактози з харчування порушує формування біоценозу товстої кишки, тривале застосування лікувальних низько- або безлактозних сумішей у дітей при штучному вигодовуванні може негативно вплинути на здоров’я дитини, у тому числі на її психомоторний розвиток [5, 7]. Основними методами лікування в дітей та дорослих є не тільки виключення або обмеження вживання продуктів, що містять лактозу (молоко та молочні продукти), а й застосування харчових добавок, що містять фермент лактазу, отриману промисловим шляхом [6–7, 9–10]. Усе вищенаведене підтверджує необхідність ранньої діагностики ЛН як у дітей, так і в дорослих та застосування замісної ферментотерапії препаратами лактази. Мета даної роботи — оптимізувати ранню діагностику ЛН на підставі клініко-анамнестичних даних, упровадження сучасних неінвазивних методів діагностики та оцінити ефективність ферментотерапії із застосуванням препаратів лактази в дітей та дорослих при ЛН.

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням перебували 52 дитини та 47 дорослих пацієнтів. Серед дітей — 20 НН (10 доношених, 10 недоношених), 9 — віком від 1 до 6 місяців, 8 — від 6 до 12 місяців, 5 — від 1 до 2 років, 10 — від 6–12 років (рис. 1).

Серед них дівчаток — 31 (59,6 %), хлопчиків — 21 (40,4 %). Серед 37 дітей 1-го року життя на грудному вигодовуванні знаходилося 16 (43,2 %), на змішаному — 13 (35,1 %), на штучному — 8 (21,6 %) дітей. Серед дорослих було 27 (57, 4 %) чоловіків і 20 (42,6 %) жінок. Вік пацієнтів — від 18 до 65 років. Критерієм відбору дітей в обстеження були клінічні прояви ЛН — метеоризм та кишкові кольки, переважно відразу після годування дитини, порушення частоти випорожнень (часті) та їх характеру (рідкі, пінисті, іноді з домішками слизу), відсутність самостійних випорожнень. Критерієм відбору в обстеження в дітей старшого віку та дорослих були дані анамнезу про непереносимість білків коров’ячого молока, що проявляється у вигляді клінічних симптомів (метеоризм, абдомінальний синдром) в половини хворих — порушення характеру випорожнень та їх частоти на фоні вживання молочних продуктів. Усім пацієнтам проводилися загальноклінічні дослідження, щоденне клінічне спостереження за дітьми раннього віку та копрологічне дослідження випорожнень у динаміці лікування. Дітям старшого віку та дорослим застосовували також дихальний тест як неінвазивний аероіонний нерадіоізотопний метод діагностики порушень перетравлення вуглеводів, у тому числі ЛН, білків та жирів, біохімічні та інструментальні методи. Даний тест розроблений на кафедрі загальної практики — сімейної медицини та гастроентерології ДЗ «ЗМАПО МОЗ України» завідуючим кафедри професором Ю.І. Решетіловим (рис. 2).

Обстеження за допомогою дихального тесту проводилося в групах спостереження: у 10 хворих дітей шкільного віку та в 47 дорослих хворих пацієнтів, контрольну групу становили 15 здорових дітей та 20 здорових дорослих. Дослідження проводилося натще (базальний рівень) і після навантаження — пробного сніданку через 4 години. Показники ЛН визначали за концентрацією вуглекислого газу (СО₂) та водню (Н₂) в повітрі, що видихається, у пацієнтів та здорових осіб, що реєструвалася за допомогою селективних сертифікованих датчиків. Після аналізу дихального тесту ми одержуємо графіки, що показують концентрацію цих речовин у повітрі, яке видихається пацієнтами (базальний рівень і після навантаження) (рис. 3).

Усі пацієнти методом рандомізації були розподілені на 2 групи залежно від характеру лікування: 1-ша група — 32 дитини та 25 дорослих, які отримували препарати лактази, 2-га група — 20 дітей та 22 дорослих пацієнти, у яких застосовували традиційну симптоматичну терапію (препарати симетикону, спазмолітики, М-холіноблокатори). При вторинній ЛН проводили лікування основного захворювання, усім пацієнтам до комплексу терапії було включено пробіотики. У 1-й групі дітям грудного віку препарат лактази призначали в дозі 7 мг (700 ОД) — 1 капсула на кожні 100 мл молока при кожному годуванні протягом 2 тижнів. Дітям старшого віку та дорослим препарат призначали в дозі 30 мг (3000 ОД) — 1 капсула під час кожного прийому їжі, що містила молочні продукти, протягом 2 тижнів.

Результати дослідження та їх обговорення

Дані анамнезу та обстеження дітей виявили відсутність можливих чинників вторинної недостатності ЛН тільки в 6 (11,5 %) дітей раннього віку. За даними анамнезу встановлено, що в сім’ях цих дітей ЛН мали обидва батьки чи один із них, старші діти або клінічні прояви ЛН розвинулись поступово на фоні порушення вікових норм харчування (переважно молочний раціон). У більшості дітей (88, 5 %) мала місце вторинна ЛН. При цьому в НН та дітей перших місяців життя найчастіше виявлялися перинатальні чинники ЛН, у тому числи гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС — у 27 дітей, внутрішньоутробна інфекція — у 19 дітей, діабетична фетопатія — у 8 дітей; 4 дитини в анамнезі мали некротичний ентероколіт, 2 — оперативні втручання на кишечнику, 10 дітей були пізно прикладені до груді матері, 14 дітей у періоді новонародженості отримували штучні суміші. Лікування у відділенні інтенсивної терапії пройшли 17 дітей; 19 дітей отримували антибактеріальну терапію в періоді новонародженості. Серед обстежених НН 4 дитини мали недоношеність (термін гестації від 34 до 36 тижнів), 3 дитини — затримку внутрішньоутробного розвитку 1–2-го ступеня, що визначало вірогідний розвиток у них первинної (транзиторної) ЛН. Але всі ці діти мали також іншу перинатальну патологію: гостру інтранатальну асфіксію, хронічну пренатальну гіпоксію за рахунок фетоплацентарної недостатності, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи, респіраторний дистрес-синдром, внутрішньоутробну інфекцію, отримували інтенсивне лікування в період ранньої неонатальної адаптації, тому ЛН у них розцінена як вторинна на фоні первинної функціональної незрілості. Обстеження дітей більш старшого віку (2-ге півріччя та 2-й рік життя) показало, що клінічні прояви ЛН найчастіше розвивались на фоні ентероколіту та глибокого дисбіозу кишечника внаслідок вірусних або бактеріальних кишкових інфекцій. Обстеження дітей віком від 6 до 12 років показало, що клінічні прояви ЛН у 3 (30, 0 %) розвивалися на фоні дисбіозу після перенесеної ротавірусної інфекції, у 4 (40,0 %) — на фоні гастроінтестинального синдрому при полівалентній алергії, з непереносимістю білків коров’ячого молока в анамнезі, у 3 (30,0 %) — на фоні загострення хронічного гастродуоденіту з лямбліозом кишечника. Клінічні прояви ЛН у всіх дорослих розвинулися на фоні хронічних захворювань ШКТ.

При обстеженні за допомогою дихального тесту визначено різницю концентрації СО₂ та Н₂ у повітрі, що видихалося пацієнтами з ЛН, порівняно з контрольною групою (табл. 1).

У процесі комплексного дослідження виявлено, що в дорослих пацієнтів поряд із ЛН мало місце порушення перетравлювання білків — у 16 (34,1 %) осіб, жирів — у 12 (25,5 %) та одночасно білків і жирів — у 10 (21,3 %). На фоні замісної ферментотерапії у дітей 1-ї групи було відмічено швидке зменшення та наступне зникнення симптомів ЛН. При цьому відмічена така послідовність: спочатку зменшувались вираженість метеоризму та кишкових кольок після годування дитини в середньому на (3,0 ± 0,8) добу, відбувалась зміна консистенції випорожнень до кашкоподібної в середньому на (4,2 ± 0,7) добу, а також нормалізація сну на 2-гу – 3-тю добу в 40,0 % дітей, а нормалізація частоти випорожнень відбувалась пізніше — на (5,7 ± 1,1) добу (рис. 4).

У дітей старшого віку та дорослих на фоні замісної ферментотерапії відмічено зникнення метеоризму, больового синдрому в середньому до (4,5 ± 2,0) доби від початку терапії. Клінічний ефект (поступове зменшення та зникнення ЛН) був досягнутий у переважної більшості пацієнтів 1-ї групи (у 29 — 90,6 %). При цьому швидкість зникнення симптомів залежала від тривалості захворювання в анамнезі. Клінічна ефективність терапії в дітей 1-ї групи в жодному випадку не вимагала корекції харчування із заміною грудного молока або звичайних молочних сумішей на лікувальні суміші. Тільки в 3 дітей 1-ї групи відмічено низьку ефективність застосування препарату лактази: поглиблене обстеження цих дітей дозволило встановити в них харчову алергію до білків коров’ячого молока, що вимагала корекції терапії. У 2-й групі клінічні симптоми ЛН також зменшувались у динаміці лікування, але темпи покращення були повільнішими. Явища метеоризму зберігались протягом (7,9 ± 1,3) доби, кишкові кольки — протягом (9,0 ± 1,6) доби, діарейний синдром утримувався до (13,2 ± 2,4) доби. У 40 % дітей повного зникнення основних симптомів не відмічено. Недостатня ефективність симптоматичної терапії при лікуванні 5 дітей потребувала часткової заміни звичайних молочних сумішей на лікувальні (низько- або безлактозні), троє дітей були повністю переведені на лікувальні суміші. У дітей старшого віку та дорослих 2-ї групи позитивна динаміка клінічних симптомів при лікуванні також була менш вираженою. Зменшення або зникнення метеоризму та больового синдрому в середньому спостерігали до (6,2 ± 2,0) доби від початку терапії. Паралельно із клінічним покращенням у дітей 1-ї групи спостерігалась позитивна динаміка лабораторних показників — на 7-му добу лікування патологічних домішок в калі не виявляли й результати калу на вміст вуглеводів були негативними. У дорослих пацієнтів 1-ї групи після лікування відмічено позитивну динаміку результатів дихального тесту (табл. 2).

На підставі одержаних графіків спостерігали зниження концентрації Н₂, СО₂ (рис. 5).

Препарати лактази переносилися добре, випадків відміни не було, побічних ефектів при застосуванні як у дітей, так і в дорослих не відмічено.

 Висновки

1. Результати даної роботи показали, що первинна лактазна недостатність у дітей раннього віку спостерігається досить рідко. У більшості дітей та дорослих має місце вторинна лактазна недостатність, що визначає необхідність детального обстеження пацієнтів із ЛН та лікування основного захворювання.

2. Застосування неінвазивного методу діагностики лактазної недостатності — дихального тесту в дорослих та дітей старшого віку дає можливість визначати порушення травлення вуглеводів, у тому числі лактазну недостатність. Даний метод є доступним та економічним при застосуванні в практичній діяльності сімейного лікаря.

3. Використання препаратів лактази як замісної ферментотерапії як у дітей, так і в дорослих показало високу клінічну ефективність та позитивну динаміку лабораторних показників із доброю переносимістю.

4. Застосування замісної ферментотерапії при лактазній недостатності дозволяє зменшити обсяг медикаментозної терапії а також зберегти споживання лактози при грудному вигодовуванні та уникнути застосування низько– або безлактозних сумішей для новонароджених та дітей перших місяців життя.

5. У дорослих та дітей старшого віку з лактазною недостатністю застосування препаратів лактази дозволяє повноцінно вживати у раціоні харчування молочні продукти.