Журнал «» 5 (37) 2014

Статья опубликована на с. 41-46

Артеріальна гіпертензія (АГ) — це захворювання, що, з одного боку, характеризується високою поширеністю та частотою виникнення серцево-судинних ускладнень, а з іншого — достатньо легко лікується сучасними антигіпертензивними препаратами (АГП). Основним фактором, що зумовлює розвиток ускладнень, є підвищений артеріальний тиск (АТ). Будь-який засіб, що знижує рівень АТ, апріорі буде покращувати прогноз у пацієнтів з АГ. Проте в останні роки в декількох великих рандомізованих дослідженнях було продемонстровано, що при однаковому зниженні так званого офісного АТ різні препарати по-різному впливають на прогноз. Завдяки додатковим інструментальним методам вдалося встановити, що ця різниця може бути обумовлена недостатнім контролем середньодобового та центрального АТ [16]. Почали проводити дослідження з вивчення впливу різних АГП на центральний АТ. Окрім того, з’явилися дані, що свідчать про більш значущу роль саме центрального АТ у виникненні ускладнень та формуванні ураження органів-мішеней [16]. У зв’язку з цим стало модно вивчати роль саме центрального АТ, а роль офісного АТ стали трохи зменшувати. У більшості подібних досліджень в основному значення рівня центрального АТ у формуванні ураження органів-мішеней порівнювали з рівнем офісного АТ, а не добового. Також не оцінювали незалежність впливу рівнів АТ, виміряного різними способами, та не проводилося ранжування ступеня цих впливів.

Тому ми вважали цікавим визначити та порівняти зв’язок з ураженням органів-мішеней (серця, судин, нирок) офісного, середньодобового та центрального АТ у пацієнтів із різним ступенем АГ [9]. Окрім того, ми спробували визначити, чи дійсно центральний АТ має незалежне значення у формуванні змін у різних органах-мішенях.

Таким чином, метою дослідження було оцінити та порівняти кореляційний зв’язок офісного, середньодобового та центрального артеріального тиску із показниками, що характеризують ураження органів-мішеней при АГ. Задачами дослідження були: встановити наявність та ступінь кореляційного зв’язку між рівнем офісного, середньодобового та центрального АТ з одного боку та показниками, що характеризують ураження судин, серця, нирок, — з іншого; виявити, чи дійсно центральний АТ має більше (або додаткове) значення у формуванні ураження органів-мішеней, ніж АТ, виміряний на плечовій артерії.

Матеріали й методи

Обстежено 62 пацієнти з есенціальною АГ різного ступеня. Середній вік становив 49,6 ± 2,1 року. З метою виключення впливу супутніх факторів на показники, що вивчаються, у дослідження не включали пацієнтів, у яких на момент обстеження було встановлено наявність цукрового діабету, вторинних причин гіпертензії або будь-якої іншої клінічно значимої супутньої патології. Усім пацієнтам проводили такі дослідження: вимірювання маси тіла та зросту, вимірювання офісного систолічного (оСАТ), діастолічного (оДАТ) АТ та частоти серцевих скорочень (ЧСС), добове моніторування АТ (ДМАТ), визначення швидкості поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного (ШППХе) та м’язового (ШППХм) типів, визначення центрального САТ, біохімічне дослідження крові (визначення рівнів калію, натрію, креатиніну, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну, глюкози, загального холестерину, тригліцеридів, холестерину високої та низької щільності сироватки крові), електрокардіографію (ЕКГ).

Вимірювання оСАТ та оДАТ проводили на початку дослідження. Визначали середнє з трьох вимірювань. ЧСС реєстрували після другого вимірювання.

Індекс маси тіла (ІМТ) визначали за формулою:

ІМТ = маса тіла/(ріст)², кг/м².

ДМАТ проводили на портативному апараті АВРМ–04 (Meditech, Угорщина). При цьому вивчали такі показники: середньодобовий (24САТ та 24ДАТ), денний (д), нічний (н) та максимальний (Макс.) САТ і ДАТ, ЧСС. ДМАТ проводили в наступному режимі: у денний час — кожні 15 хв, уночі (з 22.00 до 6.00) — кожні 30 хв. Хворі вели звичайний спосіб життя, виконуючи побутові фізичні і психоемоційні навантаження [15].

Біохімічні аналізи виконувалися на автоматичному фотометрі Livia (Сormay, Польща) в лабораторії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України. Визначали рівень креатиніну, електролітів (калію та натрію), глюкози, загального холестерину та тригліцеридів. Кліренс креатиніну, що відображає швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), визначали розрахунково за формулою CKD–EPI, затвердженою новими рекомендаціями KDIGO 2013 [2]. Проводили також загальноклінічні дослідження крові та сечі.

                           креатинін

ШКФ = 141 • мін. (_________, 1)^а ×

креатинін             k

× макс. (_________, 1)^–1,209 • 0,993^вік ×

k

× 1,018 (для жінок) • 1,159 (для негроїдної раси),

де ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації, креатинін — концентрація креатиніну в сироватці крові в мг/дл (для переводу з ммоль/л показник поділено на 88,4), k = 0,7 для жінок, k = 0,8 для чоловіків, a = 0,329 для жінок, a = 0,411 для чоловіків.

Крім того, проводили дослідження мікроальбумінурії та креатиніну сечі з визначенням співвідношення альбумін/креатинін (А/К).

Швидкість поширення пульсової хвилі та центральний систолічний і пульсовий АТ (цСАТ і цПАТ) визначалися на апараті Sphygmocor-PVx (AtCor Medical Pty Ltd, Австралія), з’єднаному з персональним комп’ютером, що дозволяє проводити аналіз форми пульсової хвилі та визначати ШППХе та ШППХм. П’єзодатчики встановлювали на загальній правій артерії, на стегновій артерії та на радіальній артерії правого передпліччя під візуальним (на моніторі) та автоматичним контролем якості, що здійснювався за відповідної програми приладу. Час запізнювання пульсової хвилі та швидкість поширення пульсової хвилі (ШППХ), центральний АТ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу після введення величини відстані між датчиками, що вимірювалася сантиметровою смужкою. Для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу ШППХ визначали на сегменті «сонна артерія — стегнова артерія», для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій м’язового типу — на сегменті «сонна артерія — радіальна артерія». Окрім ШППХ, визначали також центральний АТ за допомогою програмного забезпечення приладу на основі АТ на плечовій артерії та форми отриманої пульсової хвилі у висхідній аорті (формула визначена виробником та проведена стандартизація при інтрааортальному вимірюванні артеріального тиску).

Також усім пацієнтам виконували ручне вимірювання товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ) згідно з Консенсусом Американського товариства ехокардіографії 2008 р. [13] тричі з визначенням середнього значення почергово у правій (ТІМdx) та лівій (ТІМsin) сонній артерії. Вимірювання гомілково-плечового індексу (ГПІ) виконували за допомогою автоматичного приладу, запрограмованого на проведення трьох послідовних вимірювань із визначенням середнього значення.

Допплерехографію виконували (апарат Sonos 5500, Hewlett Packard, США) за розширеним протоколом відповідно до рекомендацій ECVI та із визначенням основних розмірів та об’ємів камер серця i магістральних судин, фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка, діастолічної функції та індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) за формулою ASE [8], використання якої було рекомендовано Європейським товариством з артеріальної гіпертензії у 2013 р. [1].

Діастолічну функцію лівого шлуночка досліджували за допомогою постійної допплерехокардіографії спектра трансмітрального діастолічного потоку з визначенням швидкості кровотоку в систолу лівого передсердя А, інтегралу швидкості кровотоку раннього діастолічного наповнення Е. Як основні критерії використовували співвідношення Е/А, час уповільнення раннього трансмітрального потоку, пікову швидкість хвиль Е і А та час ізоволюметричного розслаблення. Використовували тканинну допплерографію з розміщенням контрольного об’єму на септальній частині мітрального кільця з визначенням амплітуди E та співвідношення Е/Е.

Статистична обробка

На основі отриманих даних була створена база даних у системі програмного пакета IBM Statistics SPSS 21.0. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою процесора програмного забезпечення IBM Statistics SPSS 21.0 з обрахунком таких показників: стандартні методи описової статистики, що включали визначення середньої арифметичної величини (М), стандартного відхилення від середньої арифметичної величини (m). Для того, аби встановити взаємозв’язок вивчених параметрів із показниками ураження органів-мішеней, ми провели кореляційний аналіз за Spearman, оскільки було встановлено непараметричний розподіл показників. Високим ступінь зв’язку вважався при значенні коефіцієнту кореляції > 0,7, середнім — 0,3–0,699, низьким — 0–0,299. У подальшому проводився мультифакторний лінійний регресійний аналіз для визначення незалежності зв’язку.

Результати та обговорення

Загальна характеристика пацієнтів наведена в табл. 1. На початку дослідження середні рівні оСАТ/оДАТ становили 155,5 ± 2,9/91,5 ± 1,9 мм рт.ст. (на основі цих даних пацієнтам було виставлено діагноз артеріальної гіпертензії), 24САТ/24ДАТ — 137,3 ± 1,8/76,1 ± 1,7 мм рт.ст., цСАТ та цПАТ — 141,9 ± 3,2 та 49,2 ± 2,0 мм рт.ст.

Серед показників, що характеризують ураження органів-мішеней, найбільш вираженим було порушення пружно-еластичних властивостей артерій. Середні показники ІММЛШ та систолічної функції лівого шлуночка, товщини комплексу інтима-медіа та ГПІ, функція нирок у цих пацієнтів були в межах норми, що свідчить про відносно нетривале існування АГ. Крім того, спостерігалася тенденція до порушення процесів релаксації (Е/А).

Коефіцієнти кореляції за Spearman між рівнем офісного, середньодобового та центрального АТ з одного боку та показникам ураження органів-мішеней — з іншого боку наведено в табл. 2.

Як видно з табл. 2, оСАТ і оДАТ корелювали з показниками, що характеризують пружно-еластичні властивості артерій м’язового та еластичного типів та діастолічну функцію лівого шлуночка (Е/E). Окрім того, оCАТ достовірно корелював із величиною ІММЛШ та ТІМ у правій сонній артерії, а оДАТ достовірно, але слабко корелював із величиною ФВ.

24САТ достовірно в середньому ступені був пов’язаний із величинами ШППХе, ТІМ у лівій сонній артерії, співвідношенням А/К та ІММЛШ. 24ДАТ достовірно корелював лише з величиною співвідношення А/К та ГПІ.

Рівні цСАТ та цДАТ достовірно корелювали з усіма показниками, що вивчалися, окрім тих, що характеризують ураження нирок, та ГПІ. Найсильніший зв’язок був із ШППХе та ШППХм.

Таким чином, більшість показників, що характеризують ураження судин (ШППХе, ШППХе, ТІМ) та серця (ІММЛШ, Е/Е), корелювали з рівнем АТ, виміряним усіма способами. Показник, що характеризує функцію нирок (ШКФ), не мав достовірного зв’язку з рівнем АТ на відміну від іншого показника, що також визначає ураження нирок (А/К), що був пов’язаний лише з рівнем 24ДАТ.

Для визначення незалежності кореляційного зв’язку нами було проведено лінійний кореляційний регресійний аналіз. Виявилося, що ШППХе незалежно корелювала лише з оДАТ (b = 4,3, Р = 0,042), цСАТ (b = 6,6, Р = 0,05) та цПАТ (b = 4,5, Р = 0,03), а ШППХм — лише з рівнем цСАТ (b = 0,50, Р < 0,001). Незалежним фактором, що був пов’язаний із величиною ТІМ у лівій сонній артерії, виявився лише цПАТ (b = 0,40, Р = 0,011), із ТІМ у правій сонній артерії — цПАТ (b = 0,34, Р = 0,025) та 24САТ (b = 0,40, Р = 0,009). Величина ІММЛШ більшою мірою визначалася рівнем 24САТ (b = 0,47, Р = 0,008), а величина А/К — 24ДАТ (b = 0,40, Р = 0,036). Порушення діастолічної функції, що визначалося за величиною співвідношення Е/Е, достовірно було пов’язано лише з рівнем цСАТ (b = 0,55, Р = 0,039). Цей зв’язок зберігався також після стандартизації за величиною ІММЛШ (b= 0,57; Р = 0,043), що говорить про додаткове значення саме центрального АТ у виникненні порушення діастолічної функції лівого шлуночка.

Згідно з клінічними настановами та рекомендаціями, рівень офісного АТ був і залишається основним фактором, на основі якого приймаються клінічні рішення щодо встановлення діагнозу АГ та подальшого її лікування [17]. У нашому дослідженні рівень офісного САТ і ДАТ достовірно і в тому ж ступені корелював з ураженням органів-мішеней, що і центральні САТ і ПАТ. А отже, актуальність використання офісного вимірювання АТ як основного скринінгового дослідження залишається безсумнівною, навіть з огляду на безліч новітніх методів, що продовжують з’являтися на ринку.

У той же час наявність таких поширених клінічних станів, як «гіпертензія білого халата» або ж «маскована гіпертензія», обумовила необхідність включення добового моніторування АТ до протоколу рутинного клінічного обстеження пацієнтів з АГ. Методика абсолютно не нова та давно відома, проте клінічне значення й застосування методу — питання дискутабельне [14]. І причина в тому, що в деяких великих дослідженнях із використанням ДМАТ не було доведено впливу добових показників на прогноз [3, 6], але було показано, що дані ДМАТ більш тісно корелюють із показниками ураження органів-мішеней, ніж офісні САТ і ДАТ. У власному дослідженні нами виявлено достовірну кореляцію середньодобових рівнів АТ лише з показниками, для яких, скоріше за все, перманентне підвищення тиску протягом доби має вирішальну роль, як, наприклад, ТІМ, ІММЛШ та А/К.

Відомо, що різні групи антигіпертензивної терапії мають різний вплив на запобігання прогресуванню ураження органів-мішеней і, як наслідок, на запобігання розвитку тяжких ускладнень АГ. На даний момент зібрано велику доказову базу, яка доводить, що різні препарати можуть по-різному впливати на центральний артеріальний тиск, навіть при еквівалентному зниженні брахіального АТ, що, можливо, і пояснює цю різноманітність впливу на прогноз. У дослідженні REASON порівнювали ефективність комбінації периндоприл + індапамід з атенололом та виявили, що при однаковому зниженні брахіального АТ вдалося досягти більш вираженого зниження центрального АТ саме за допомогою комбінації [10]. Більше того, у групі комбінованої терапії спостерігалося більш значне зменшення ІММЛШ, що достовірно був пов’язаний більше з центральним, ніж із периферичним АТ [12]. Отримані дані пояснюються результатами дослідження the Strong Heart Study, яке довело, що концентричне ремоделювання лівого шлуночка більш тісно пов’язане з аортальним, а не брахіальним АТ [11]. Дослідження ASCOT-CAFE підтвердило надзвичайне прогностичне значення рівня тиску в аорті, що поклало початок проведенню досліджень із вимірювання цСАТ і цПАТ [16]. Проте на сьогодні методика з вимірювання центрального тиску і досі не знайшла свого місця у клінічних рекомендаціях через відносно малу доказову базу. Тому вимірювання тиску в аорті на сьогодні використовується здебільшого лише в межах наукової роботи для пояснення патогенетичної ролі підвищеного АТ у виникненні ураження органів-мішеней або ж із метою визначення більш адекватної антигіпертензивної терапії. Сама методика оцінки центрального артеріального тиску викликає безліч дискусій [7], адже вона базується на офісному вимірюванні САТ та ДАТ: вважається, що рівень центрального ДАТ подібний до периферичного, завдяки чому відповідно калібрується аортальна пульсова хвиля. Тому в нашому дослідженні цСАТ корелював із тими ж самими факторами, що й рівень офісного АТ, але в дещо більшому ступені. Особливо вираженим був взаємозв’язок центрального АТ із показниками пружно-еластичних властивостей артерій, що пояснюється патофізіологічним впливом центрального АТ на еластичні властивості судин, з одного боку, та, навпаки, впливом збільшення жорсткості аорти на рівень артеріального тиску в ній — з іншого [5, 16].

Однією з найбільш цікавих знахідок, на нашу думку, була більш тісна кореляція Е/Е із центральним САТ. Більше того, цей взаємозв’язок не був обумовленим гіпертрофією лівого шлуночка, оскільки, як уже йшлося раніше, середній показник ІММЛШ не виходив за межі норми. Подібним чином із центральними САТ та ПАТ корелюють показники пружно-еластичних властивостей артерій. Отримані дані підтверджуються описаними в літературі результатами досліджень, у яких первинну роль у виникненні діастолічної функції лівого шлуночка відіграє саме збільшення навантаження на серце внаслідок погіршення пружно-еластичних властивостей артерій [4].

Загалом виявлені нами відмінності в кореляційних зв’язках говорять про те, що рівень АТ, виміряний різними способами, відіграє свою окрему роль у розвитку основних ускладнень при АГ.

Висновки

1. Рівень АТ в аорті дійсно має вплив на формування ураження органів-мішеней незалежно від так званого офісного АТ, що говорить про саме його патогенетичну роль у виникненні змін в органах.

2. Найбільше впливав рівень аортального АТ на судини, що проявлялося порушеннями їх пружно-еластичних властивостей або потовщенням комплексу інтима-медіа. Окрім того, збільшення центрального АТ асоціювалося з порушенням діастолічної функції лівого шлуночка незалежно від ступеня гіпертрофії останнього.

3. Рівень середньодобового АТ більшою мірою асоціювався з виникненням гіпертрофії лівого шлуночка та ураженням нирок, що говорить про важливість для формування ураження цих органів саме підвищення АТ протягом доби.

4. Те, що офісний АТ при однофакторному кореляційному аналізі достовірно був пов’язаний з ураженням судин та серця в тому ж ступені, як і центральний АТ, дозволяє говорити про його значення для скринінгу пацієнтів з АГ і відсутність необхідності відмовлятися від його вимірювання на користь більш вартісних методів оцінки рівня АТ.