Журнал «Травма» Том 15, №5, 2014

Статья опубликована на с. 9-14

Вступ

Порушення репаративного остеогенезу — проблема, з якою зустрічається кожен травматолог. Це комплексна патологія, що виникає внаслідок збою фізіологічного процесу консолідації в місці пошкодження кістки і м’якотканинних структур [2, 12]. Лікування необхідно проводити, враховуючи фізіологічні причини порушення репаративного остеогенезу, а саме як комплекс послідовних кроків із стабілізації уламків, поновлення кровопостачання в місці травми, заміщення пошкоджених м’якотканинних структур і кістки та нормалізації місцевого гуморального та клітинного обміну [4, 7, 11].

Найбільша кількість порушень зрощення припадає на переломи великогомілкової кістки: за різними даними, від 25 до 40 % [2, 3, 8, 13]. Деякі автори пояснюють це збільшенням кількості високоенергетичних травм цієї локалізації, що викликають значне ушкодження кісток і м’якотканинних структур, та порушеннями кровопостачання при більшості переломів даної локалізації [1, 4, 12].

В останні десятиліття в техніці та тактиці оперативної ортопедії і травматології відбуваються значні зміни і переоцінка стандартів і методів лікування, але незважаючи на значні позитиви, 52–78 % постраждалих із діафізарними переломами кісток гомілок виконується остеосинтез, результати якого виявляються незадовільними у 2,7–13,8 % випадків [2, 5]. У структурі наслідків травм довгих кісток дефекти і псевдоартрози кісток гомілки становлять від 15,4 до 27,1 %, а нейротрофічні розлади в 11,6–44,9 % випадків стають причиною інвалідності [3, 13].

Аналіз незадовільних результатів лікування, що стали наслідками порушень зрощення переломів кісток гомілки, та джерел наукової інформації свідчить про незначний досвід використання діагностично-лікувального алгоритму [4, 6, 12], відсутність чітких показань до окремих видів остеосинтезу залежно від ступеня судинних порушень та порушень стану кісткової тканини.

Для покращення результатів лікування порушень репаративного остеогенезу переломів кісток гомілки необхідно розробити чітку концепцію підходу до обстеження та вибору об’єму та методів оперативного лікування залежно від типу перелому, стабільності фіксації уламків, тяжкості порушення місцевого кровообігу, ступеня порушень м’якотканинних структур і кісток та клітинно-гуморального місцевого гомеостазу.

На комплексний підхід до вирішення даної проблематики вказують P.V. Giannoudis та G. Schmidmaier у своїй «діамантовій концепції» [11, 13], суть якої полягає в нормалізації остеогенезу шляхом впливу на основні компоненти цього процесу, а саме в коригуванні біомеханічних порушень, порушень васкуляризації, заповненні кісткового об’єму, нормалізації клітинної активності [4, 11].

Для покращення результатів лікування сповільненої консолідації та псевдоартрозів кісток гомілки ми спробували розробити діагностично-лікувальний алгоритм вибору методів обстеження і обсягу оперативної тактики залежно від тяжкості травми, стабільності уламків, запальних процесів, типу порушень регенерації, типу несправжнього суглоба, ступеня порушень кровопостачання кісткових уламків та наявності порушень кровопостачання нижніх кінцівок, порушень клітинного гомеостазу, з урахуванням супутньої патології та генетичної схильності і взаємодії між ними.

Матеріали та методи

Протягом 2011–2013 рр. на базі Київської обласної клінічної лікарні проведено лікування 92 пацієнтів із неінфекційними порушеннями зрощення переломів кісток гомілки: 45 з псевдоартрозами і 47 зі сповільненою консолідацією переломів кісток гомілки, із них чоловіків 62 (67 %), жінок 30 (33 %), вікова категорія — 22–73 роки. У всіх пацієнтів були переломи діафізарної частини кістки, за класифікацією АО: 42А2 — 6, 42А3 — 11, 42В1 — 12, 42В2 — 20, 42В3 — 21, 42С2 — 13, 42С3 — 9 відповідно.

Ми порівняли результати лікування цих пацієнтів із результатами лікування групи хворих, що проходили лікування з таким самим діагнозом на базі ортопедо-травматологічного центру Київської обласної клінічної лікарні в період 2008–2010 рр., у дослідження включили 89 пацієнтів із неінфекційним порушенням зрощення переломів діафіза великогомілкової кістки, із них чоловіків було 66 (74 %), жінок — 23 (26 %), віком від 26 до 77 років, відповідно класифікації АО: 42А2 — 8, 42А3 — 13, 42В1 — 15, 42В2 — 16, 42В3 — 19, 42С2 — 11, 42С3 — 7.

Клінічний матеріал вивчали за стандартними звітними формами даного медичного закладу, результатами клінічного обстеження пацієнтів, лікуванням та наглядом у динаміці після закінчення стаціонарного лікування. Проводили комплексне загальноклінічне та біохімічне обстеження, рентгенографію, комп’ютерну томографію, ультразвукову діагностику, допплерографію, ангіографію. Відповідно до виду порушення остеорепарації вивчали стабільність кісткових уламків, порушення кровообігу, функціонально-динамічні порушення, відповідно до виконаного варіанта остеосинтезу вивчали частоту і характер ускладнень, результати лікування. Простежили, який остеосинтез виконували при наявності показань до повторної операції при ускладненнях первинного лікування. За рентгенологічною класифікацією несправжні суглоби поділяли на гіперпластичні, гіпопластичні (або оліготрофічні) і атрофічні (Weber B., Cech O.) [5, 6, 12].

У період доопераційного обстеження вивчали рентгенологічну картину прямої, бокової та при необхідності аксіальної проекцій, у деяких випадках із метою уточнення міжуламкової рухливості користувалися рентгеноскопією, для більш детальної відповіді на питання стосовно положення та життєздатності уламків використовували комп’ютерну томографію. Порушення кровопостачання та життєздатність м’яких тканин і кісткових уламків визначали за допомогою допплерографії, ангіографії, при необхідності МРТ. Це допомагало визначитись із необхідністю оперативного лікування у випадку сповільненої консолідації і під час доопераційного планування при псевдоартрозах вирішити питання про необхідність оперативного лікування судинної патології, шкірної та м’якотканинної пластики, резекції нежиттєздатної кісткової тканини та про об’єм кісткової пластики. При доопераційному обстеженні також виявляли супутню патологію, що могла погіршити репаративну реакцію кістки і тканин у ділянці перелому, а саме порушення гомеостазу і структурно-функціонального стану кісткової тканини [4, 12].

Порушення гомеостазу визначали за допомогою загальноклінічних (загальні аналізи крові та сечі, клінічна біохімія) та додаткових біохімічних та імунологічних досліджень. У деяких випадках із метою виявлення порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини додатково проводили денситометричне дослідження. Для виявлення порушень імунітету розраховували лімфоцитарну формулу крові, імунограму, визначали абсолютний уміст лімфоцитів, імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G. За наявності периферичних неврологічних порушень проводили нейроміографію, нейрометрію, термометрію [13, 14].

У перед- та післяопераційному періодах пацієнти отримували інфузійну терапію та фізіотерапевтичне лікування, направлене в першу чергу на зменшення післяопераційного набряку та нормалізацію реологічних показників крові; медикаментозно і фізметодами їм покращували мікроциркуляцію в ушкодженій кінцівці, консервативно та оперативно лікували місцеві порушення кровообігу, нормалізували структурно-функціональний стан кісткової системи.

Результати лікування оцінювали клінічно та рентгенологічно, ураховуючи картину зрощення перелому, суб’єктивні відчуття хворого, наявність біомеханічних порушень, відновлення працездатності та наявність обмеженя рухів у суміжних суглобах і нейротрофічних порушень, деформацій і вкорочень. Оцінки результатів лікування проводили на момент консолідації переломів за модифікованою 100-бальною шкалою анатомо-функціональних результатів лікування переломів довгих кісток Neer — Grantham — Shelton за трьома ступенями: відмінний результат — 85–100 балів, задовільний результат — 70–84 бали, незадовільний — нижче 69 балів [12, 14].

Результати та обговорення

Первинно провели аналіз та порівняння досліджуваних груп за методами попереднього лікування, для зручності групу дослідження за 2008–2010 роки позначили як 1-шу, а досліджуваній групі за 2011–2013 роки надали 2-й порядковий номер (табл. 1, 2). Порівняно з 1-ю групою незначно збільшилась кількість діагнозів сповільненої консолідації (відповідно 38 та 47 пацієнтів), що, на нашу думку, пояснюється більш ранньою і активною діагностикою порушень зрощення переломів, а також тією особливістю, що в цю групу увійшли пацієнти з блокованими інтрамедулярними фіксаторами (BIOS), яким планово в післяопераційному періоді виконували динамізацію з метою активізації остеорепаративних процесів у ділянці перелому. Відмічається незначне зменшення кількості консервативних методів на попередніх етапах лікування в 2-й досліджуваній групі (відповідно 21 та 12 пацієнтів), що пояснюється більш активною оперативною тактикою в лікуванні переломів великогомілкової кістки. Збільшення кількості пацієнтів, які були прооперовані накістковими пластинами з кутовою стабільністю (3 та 9 пацієнтів відповідно), ще раз показує, що результат оперативного втручання залежить не тільки від типу використаного металофіксатора [4, 5].

Середні терміни попереднього лікування у хворих із сповільненою консолідацією і несправжніми суглобами кісток гомілки становили 5,4 ± 4,2 місяця в 1-й групі, та 4,7 ± 3,1 місяця в 2-й групі, що також говорить про більшу настороженість щодо даної патології та більш активну лікарську тактику.

Провівши аналіз результатів лікування порушень зрощення за 2008–2010 роки, виявили відсутність системності в доопераційній діагностиці та виборі методів і об’єму оперативного лікування. Зробивши висновки, приділили більше уваги при обстеженні судинній патології в доопераційному та післяопераційному періодах, розробили чіткий алгоритм дій при плануванні об’єму та виборі методу реостеосинтезу, використовували біологічний підхід у виборі методів оперативного втручання.

Діагностика та лікування в групі хворих за 2011–2013 роки мали деякі відмінності, що стосувалися більш детального обстеження з боку судинної патології та стану і життєздатності кісткових уламків у ділянці порушення регенерації. Під час діагностичного обстеження другої досліджуваної групи для вивчення гемодинамічних розладів використовували допплерографію (у 28 пацієнтів) і ангіографію (в 10 випадках) з метою виявлення ступеня порушень кровообігу в зоні перелому та уточнення об’єму життєздатної кісткової тканини. Високочастотною допплерографією досліджували швидкість кровообігу не тільки в магістральних артеріях, але і в судинах шкірних покривів, проводили обстеження місця перелому. За допомогою цього методу визначали стан артеріального кровообігу в магістральних артеріях кінцівки та артеріях, що живлять кістковий регенерат [5, 10]. При підозрі на пошкодження великих магістральних артерій виконували ангіографію, що додатково конкретизувало ступінь порушення судин та кровопостачання кісткових уламків. Для оцінки стану периферійного кровопостачання застосовували пробу на прохідність судин — брахіокісточковий індекс. У випадках, коли застосування вказаної методики було утрудненим, для визначення набряку розраховували різницю в окружності гомілки на рівні 4 см вище від кісточок порівняно з показниками на інтактній нижній кінцівці.

Під час доопераційного обстеження виявлено 3 порушення великих та магістральних судин, що потребували у 2 випадках оперативного лікування — ангіопластики (табл. 3). У 26 пацієнтів виявлені ускладнення запальними і тромбооблітеруючими захворюваннями судин гомілки при хірургічному лікуванні псевдоартрозів і порушень репаративного остеогенезу, що в 8 випадках потребували оперативного лікування, в інших випадках проводилась медикаментозна корекція.

У 16 пацієнтів після заглибного остеосинтезу були виявлені порушення гемодинаміки в глибокому венозному руслі нижньої кінцівки, з них тромбози у 8 хворих, останнім проводили курси тромболітичної терапії, при необхідності (у 2 пацієнтів) проводили оперативне лікування у відділенні судинної патології.

У випадках сповільненої консолідації при обстеженні виявляли фактори, що призводять до порушень репаративного остеогенезу, і вирішували питання про можливість їх лікування консервативним або оперативним шляхом. Основним вважаємо виявлення показників для оперативного лікування, а саме нестабільності кісткових уламків та об’єму порушень кровопостачання і життєздатності тканин. У випадках із незрощенням і псевдоартрозами, встановивши причинні фактори, вирішували питання про об’єм і методи майбутнього оперативного лікування та методи стимуляції клітинної активності [5, 11, 12].

У виборі обсягу оперативного лікування приділяли увагу таким аспектам, як механічна стабільність, достатність кісткового об’єму, життєздатність кісткових фрагментів та стан шкірного покриву та м’яких тканин кінцівки в ділянці оперативного втручання. Механічну стабільність розглядали залежно від типу перелому — як статичну з необхідністю фіксації пластинами з кутовою стабільністю та як динамічну, при котрій використовували пластини без кутової стабільності (DSP), блоковані інтрамедулярні стрижні та апарати зовнішньої фіксації.

При дефіциті об’єму кісткової тканини, що виник в післятравматичному періоді внаслідок порушення кровообігу в ділянці перелому та внаслідок резекції нежиттєздатних ділянок кістки, його заповнювали кістковою пластикою, в більшості випадків користуючись золотим стандартом — спонгіозною тканиною з крила здухвинної кістки. Наявність васкуляризації розглядаємо як важливу сторону біологічного підходу при виборі методу оперативного втручання, що враховує життєздатність кісткових уламків і порушення місцевого кровообігу [1, 10]. При необхідності використовували різні види шкірної та м’якотканинної пластики для закриття дефекту м’яких тканин в післяопераційній ділянці.

Із методів реостеосинтезу з метою стабілізації уламків виконували заміну металофіксаторів у 42 пацієнтів, заміну методів фіксації проводили в 38 випадках (табл. 4). При необхідності більш жорсткої фіксації використовували пластини з кутовою стабільністю, DSP-пластини використовували, враховуючи можливість надання міжуламкової компресії; блоковані інтрамедулярні фіксатори — з метою заміни методу фіксації, враховуючи малоінвазивність і більшу вісьову стабільність порівняно з накістковими фіксаторами.

Із метою нормалізації кісткового об’єму, стимуляції місцевого неоангіогенезу та клітинної активності реостеосинтез доповнювали декортикацією (в 16 випадках), видаленням рубців, тунелізацією (у 12 випадках) [9, 12], кістковою пластикою спонгіозною тканиною з крила здухвинної кістки (у 19 пацієнтів), місцевим використанням тромбоцитарного фібринового геля (у 6 пацієнтів). Динамізація інтрамедулярної системи шляхом видалення дистальних або проксимальних гвинтів проведена у 12 випадках.

При контрольному обстеженні 1-ї групи пацієнтів за 2008–2010 роки в період 12 місяців у 77 пацієнтів досягнуто позитивного результату зрощення перелому. У 5 пацієнтів були ускладнення, загострення після травматичного остеомієліту, що потребувало хірургічної санації вогнища запалення, секвестрнекректомії та проведення позавогнищевого реостеосинтезу. У 7 пацієнтів проводили повторні оперативні втручання з приводу деформацій та незрощення, в даних випадках позитивного результату було досягнуто в контрольний період 24 місяці після травми. Результати лікування за шкалою Neer — Grantham — Shelton: відмінний результат у 36 пацієнтів, задовільний результат у 41 пацієнта, незадовільні результати відмічалися у 12 пацієнтів у контрольний період 12 місяців, у контрольний період 24 місяці отримано відмінні й задовільні результати (табл. 5).

При контрольному обстеженні 2-ї групи пацієнтів у період 2011–2013 років при контролі у 12 місяців у 86 пацієнтів досягнуто позитивного результату зрощення переломів. У 3 пацієнтів були ускладнення, загострення післятравматичного остеомієліту, останнім проведено хірургічну санацію вогнища запалення та позавогнищевий реостеосинтез. У 3 пацієнтів проводили повторні оперативні втручання з приводу деформацій та незрощення, в даних випадках позитивного результату було досягнуто в контрольний період 24 місяці після травми. За шкалою Neer — Grantham — Shelton відмінний результат у 47 пацієнтів, задовільний результат у 39 пацієнтів, незадовільні результати відмічалися у 6 пацієнтів в контрольний період 12 місяців, у контрольний період 24 місяці отримано відмінні й задовільні результати (табл. 5).

За результатами лікування видно, що у 2-й дослідній групі процентна кількість відмінних результатів вища (51 проти 40 %), а рівень незадовільних результатів нижчий, ніж у 1-й групі (7 та 14 %), що підтверджує результативність використовуваного алгоритму дій по діагностиці та вибору об’єму та типу оперативного лікування порушень зрощення переломів великогомілкової кістки. Середній термін лікування хворих із порушеннями репаративного остеогенезу скоротився з 7,2 ± 1,4 місяця в 1-й групі до 5,9 ± 1,3 місяця в 2-й групі (без урахування попереднього лікування після первинної травми), що підтверджує результативність розробленого алгоритму дій лікарів при обстеженні й виборі методів оперативного лікування порушень зрощення переломів кісток гомілки.

Висновки

1. Лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу повинно базуватися на оптимізації біомеханічних умов функціонування опорно-рухової системи, лікуванні розладів гемодинаміки та гомеостатичного стану пацієнта, нормалізації місцевих механізмів репарації, а підхід до лікування має бути комплексним.

2. При обстеженні та передопераційному плануванні необхідно враховувати крім стабільності, кількості і положення кісткових уламків їх життєздатність, кровопостачання кісткових фрагментів і навколишніх м’яких тканин, активність місцевих репаративних процесів, вибір методу остеосинтезу напряму залежить від цих факторів.

3. Профілактика порушень репаративного остеогенезу в пацієнтів із переломами кісток гомілки полягає у сприянні компенсації регіонарних та місцевих гемодинамічних розладів, виборі оптимального способу металофіксації, забезпеченні раціонального режиму функціонального навантаження ураженої кінцівки, спрямованій медикаментозній корекції загальних та місцевих порушень гомеостатичних функцій організму.