Журнал «Травма» Том 15, №5, 2014

Статья опубликована на с. 15-19

Вступ

Нестероїдні протизапальні лікарські засоби (НПЛЗ) рутинно використовуються в лікуванні болю у травматологічних хворих, оскільки вони є ефективними анальгетиками та відіграють важливу роль у післяопераційному знеболюванні та знеболюванні після травми. НПЛЗ є ефективними і сильнодіючими анальгетиками та застосовуються замість опіатів або разом із ними залежно від інтенсивності больового синдрому [1].

Механізм дії НПЛЗ базується на блокуванні циклооксигенази (ЦОГ), що є ключовим ферментом, який бере участь у перетворенні арахідонової кислоти з утворенням простаноїдів. На сьогодні ідентифіковано дві ізоформи ферменту (ЦОГ-1 та ЦОГ-2), кожна з яких відіграє специфічну роль у різних фізіологічних процесах. Перший ізофермент (ЦОГ-1) продукується постійно (наприклад, слизовою шлунка), тобто конституційно, тоді як ЦОГ-2 є індукованою формою ферменту (виділяється у відповідь на запалення). ЦОГ-1 ідентифікується практично у всіх тканинах при їх нормальному функціонуванні. Вона вважається основним фактором, що регулює синтез простагландинів у нормі. Однією з важливих функцій, у регуляції якої бере участь ЦОГ-1, є агрегація тромбоцитів. Отже, блокування цієї функції призводить до неможливості адекватної агрегації тромбоцитів. При цьому більшість НПЛЗ блокує обидві форми ЦОГ, не тільки зменшуючи експресію ЦОГ-2 та зменшуючи викид прозапальних цитокінів, але й ЦОГ-1, зменшуючи продукцію простагландинів із захисною функцією, у тому числі збільшуючи ризики порушень функції тромбоцитів. Тому до так званих клас-специфічних (характерних для всього класу НПЛЗ) небажаних ефектів зараховують і підвищений ризик кровотеч [2].

Хоча малоймовірно, що антитромбоцитарні ефекти НПЛЗ значимо підвищують ризик кровотеч самостійно, але пацієнти хірургічного профілю часто отримують гепарин або інші прямі антикоагулянти для профілактики тромботичних ускладнень у післяопераційному періоді.

Проведення тромбопрофілактики травматологічним та ортопедичним хворим регламентується наказом Міністерства охорони здоров’я України № 329 від 15.06.2007 року «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології». Згідно з цим документом у всіх хворих із травмою та ризиками тромботичних ускладнень, за умови відсутності протипоказань, рекомендовано проводити профілактику тромботичних ускладнень шляхом застосування середніх профілактичних доз низькомолекулярних гепаринів (НМГ), починаючи її якомога раніше (36 год після травми) (ступінь 1A). При проведенні планової артропластики стегнового або колінного суглоба рекомендовано рутинне застосування одного з трьох антикоагулянтів:

1. НМГ (у середній профілактичній дозі для пацієнтів із великим ризиком починають за 12 год перед операцією та продовжують через 12–24 год після операції або через 4–6 год після операції в половині звичайної дози, а потім із збільшенням дози до звичайної при великому ризику на наступний день).

2. Фондапарин (2,5 мг починати через 6–8 год після операції).

3. Коректовані дози антагоністів вітаміну К починати до операції чи ввечері після операції.

При цьому не виявлено переваг фондапарину порівняно з НМГ та антагоністами вітаміну К чи НМГ порівняно з антагоністами вітаміну К.

При операціях із приводу переломів стегна також рекомендовано рутинне використання НМГ у середній профілактичній дозі. Тривалість профілактики при травматологічних та ортопедичних операціях повинна становити не менше 10 днів, а у пацієнтів із високим ризиком профілактику продовжують від 28 до 35 днів після операції: рекомендуються високі профілактичні дози НМГ, антагоністи вітаміну К або фондапарин.

Таким чином, більшість травматологічних хворих в один і той же період потребують застосування як НПЛЗ для лікування болю, так і препаратів, що використовуються для тромбопрофілактики, серед яких на першому місці за частотою застосування стоять низькомолекулярні гепарини.

Оскільки підвищений ризик інтраопераційної кровотечі є клас-специфічним для НПЛЗ, у більшості інструкцій до цих препаратів вказано, що одним із протипоказань до їх застосування є одночасне застосування засобів, що впливають на гемостаз, включаючи низькомолекулярні гепарини. Оскільки часто неможливо уникнути одночасного використання препаратів цих груп, у практичній медицині вони призначаються з посиланням на більші ризики відмови від їх використання [3–5]. Існує значна кількість накопичених даних (включаючи інформаційні листи МОЗ) щодо безпечності використання окремих НПЛЗ на фоні застосування низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах [6–8], але не було проведено жодного дослідження достатнього рівня для підтвердження цього.

Метою нашого дослідження була оцінка безпечності одночасного призначення НПЛЗ (декскетопрофену) та НМГ (беміпарину) у профілактичних дозах у травматологічних та ортопедичних хворих.

Матеріали і методи дослідження

Дизайн дослідження

Проспективне багатоцентрове обсерваційне дослідження безпечності одночасного призначення нестероїдного протизапального лікувального засобу декскетопрофену та низькомолекулярного гепарину беміпарину в профілактичних дозах.

Критерії включення пацієнтів:

— Вік пацієнта 18 років або старше.

— Пацієнт дав згоду на участь у дослідженні, доступний для розмови.

— Пацієнту проводиться знеболююча терапія декскетопрофеном.

— Пацієнту проводиться або не проводиться тромбопрофілактика беміпарином у профілактичних дозах (2500 або 3500 МО залежно від ступеня ризику).

Критерії невключення:

— Вік пацієнта молодше 18 років.

— Пацієнт не контактний або не дав згоду на участь у дослідженні.

— Пацієнт має протипоказання до застосування декскетопрофену або беміпарину.

Збір даних

У дослідження включалися пацієнти, яким було виконано травматологічне або ортопедичне оперативне втручання та які отримували в післяопераційному періоді декскетопрофен як препарат для знеболення ± беміпарин у профілактичних дозах для профілактики тромботичних ускладнень. Ризик тромботичних ускладнень оцінювався за шкалою Caprini [9] у кожному випадку.

Дані збиралися проспективно дослідниками на 3-тю післяопераційну добу з використанням стандартизованої індивідуальної реєстраційної форми пацієнта, що включала такі блоки:

1. Демографічні та анамнестичні дані, що стосуються хвороби, оперативного втручання та супутньої патології, що може потенційно впливати на кровоточивість чи тромботичні ускладнення й оцінку ризику тромботичних ускладнень.

2. Оцінка реалізації ризиків кровотечі/кровоточивості, пов’язаних з оперативним втручанням (крововтрати під час оперативного втручання та в післяопераційному періоді тощо).

3. Оцінка реалізації ризиків кровотечі/кровоточивості, не пов’язаних з оперативним втручанням (великі та клінічно значимі кровотечі/кровоточивості).

Основним критерієм оцінки була крововтрата під час та після операції та наявність великих або клінічно значимих кровотечі/кровоточивості, не пов’язаних з оперативним втручанням, а також частота тромботичних ускладнень.

Вторинними результатами були: потреба у трансфузії препаратів крові, потреба в застосуванні препаратів, що впливають на гемостаз, та зміни лабораторних показників.

До великих та клінічно значимих кровотеч зараховано: симптоматичну кровотечу у критичних ділянках або органах (ретроперитонеальна, внутрішньочерепна, інтраокулярна, спінальна, внутрішньопередсердна або перикардіальна, внутрішньом’язова гематома з компартмент-синдромом) або будь-яку іншу відкриту кровотечу/крововилив, пов’язані з такими наслідками: фатальна, зниження гемоглобіну ≥ 20 г/л, трансфузія ≥ 2 доз еритроцитарної маси або цільної крові. До інших клінічно значимих подій зараховували: будь-яку іншу кровотечу, розцінену як клінічно значиму, проте яка не підходить під критерії великої, будь-яку іншу кровотечу/крововилив, що стали причиною відміни досліджуваних препаратів, спонтанну гематому на поверхні шкіри ≥ 25 см², спонтанну кровотечу з носа/рота/глотки ≥ 5 хв, макрогематурію або кровотечу з уретри, що потребували медикаментозного лікування, спонтанну шлунково-кишкову кровотечу або ректальну кровотеча, кровотечу з ясен ≥ 5 хв. До малих кровотеч/крововиливів зараховували невеликі кровотечі/крововиливи, що не підходять під критерії великих або клінічно значимих подій.

Статистичний аналіз

Частота підвищеної кровотечі/кровоточивості під час та після оперативного втручання, частота великих або клінічно значимих кровотечі/кровоточивості, не пов’язаних з оперативним втручанням, а також частота тромботичних ускладнень буде проаналізована для всіх пацієнтів, у яких використовували декскетопрофен та/або беміпарин, буде представлена середнім значенням із довірчим інтервалом (ДІ) 95 %.

Порівнювалась частота цих небажаних явищ за допомогою оцінки шансів їх розвитку залежно від застосування декскетопрофену, беміпарину або їх поєднання. Відношення застосування декскетопрофену та/або беміпарину до розвитку кровотечі/кровоточивості та тромботичних ускладнень оцінювали з використанням моделі логістичної регресії. Статистично значимим вважали похибку 1-го роду не більше 5 % (р < 0,05).

Результати та дискусія

За період з вересня 2012 р. по вересень 2013 р. було отримано дані з 33 центрів із 20 регіонів України, загальна кількість пацієнтів, які увійшли до аналізу, — 584. Пацієнтів розділили на кластери за ознакою супутньої терапії, яку вони отримували в періопераційному періоді:

— Б+Д+ — отримували і низькомолекулярні гепарини (беміпарин), і НПЛЗ (декскетопрофен).

— Б+Д– — отримували лише низькомолекулярні гепарини (беміпарин), не отримували НПЛЗ (декскетопрофен).

— Б–Д+ — не отримували низькомолекулярні гепарини (беміпарин), але отримували НПЛЗ (декскетопрофен).

— Б–Д– — не отримували ані низькомолекулярні гепарини (беміпарин), ані НПЛЗ (декскетопрофен).

В жодного з пацієнтів не було діагностовано тромбоемболію легеневої артерії, у 2 розвинувся тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (обидва не отримували тромбопрофілактику). Оцінка ризиків геморагічних ускладнень залежно від терапії наведена нижче.

Збільшення інтраопераційної крововтрати (за оцін–кою хірургів та анестезіологів порівняно з аналогічною операцією в цьому центрі)

Загалом у 25,7 % пацієнтів було констатовано збільшення інтраопераційної крововтрати. Відносний ризик для одночасного застосування беміпарину та декскетопрофену становив: для Б+Д– — OR 0,72, 95% ДІ [0,22–2,21] (p = 0,805), для Б–Д+ — OR 8,8, 95% ДІ [2,21–76,13] (p < 0,001), для Б–Д– — OR 4,19, 95% ДІ [1,83–11,18] (p < 0,001).

Таким чином, ризики збільшення інтраопераційної крововтрати при поєднанні НМГ та НПЛЗ підвищуються для контрольних груп, але не підвищуються для застосування НМГ. Це говорить про те, що за ризики збільшення інтраопераційної крововтрати відповідальні лише низькомолекулярні гепарини, додавання ж до терапії НПЛЗ не має додаткових ризиків. А це свідчить на користь вибору післяопераційного старту тромбопрофілактики там, де це можливо, включаючи пацієнтів, які отримують НПЛЗ перед операцією.

Потреба у гемотрансфузіях

Загалом 16,7 % потребували гемотрансфузії. Відносний ризик для одночасного застосування беміпарину та декскетопрофену становив: для Б+Д– — OR 2,1, 95% ДІ [0,49–18,94] (р = 0,5), для Б–Д+ — OR 4,86, 95% ДІ [1,2–42,2] (р = 0,019), для Б–Д– — OR 1,76, 95% ДІ [0,81–4,24] (р = 0,184).

Таким чином, ризики поєднання НПЛЗ та низькомолекулярних гепаринів суттєво не впливали на ризики збільшення гемотрансфузій, але спостерігалась тенденція до збільшення ризиків цього небажаного явища. Це свідчить знову-таки на користь післяопераційного старту тромбопрофілактики у пацієнтів, які до операції отримують НПЛЗ, для зменшення цих ризиків.

Збільшена крововтрата по дренажах

Загалом у 3,7 % пацієнтів було констатовано збільшення крововтрати по дренажах. Відносний ризик для одночасного застосування беміпарину та декскетопрофену становив: для Б+Д– — OR 0,88, 95% ДІ [0,12–39,3] (p = 1), для Б–Д+ — OR 1,98, 95% ДІ [0,28–86,8] (p = 0,878), для Б–Д– — OR 3,46, 95% ДІ [0,49–150,1] (p = 0,369).

Таким чином, не виявлено збільшення ризиків зростання крововтрати по дренажах при одночасному застосуванні НПЛЗ та низькомолекулярних гепаринів.

Кровоточивість рани

Загалом у 2 % пацієнтів було констатовано підвищену кровоточивість рани. Відносний ризик для одночасного застосування беміпарину та декскетопрофену становив: для Б+Д– — OR 0,47, 95% ДІ [0,05–22,5] (р = 0,839), для Б–Д+ — OR 0,52, 95% ДІ [0,09–5,42] (р = 0,687), для Б–Д– — OR 1,86, 95% ДІ [0,22–86,2] (р = 0,965).

Таким чином, не виявлено збільшення ризиків підвищення кровоточивості рани при одночасному застосуванні НПЛЗ та низькомолекулярних гепаринів.

Кровотечі великі та клінічно значимі

Загалом в 1,3 % пацієнтів у післяопераційному періоді діагностували клінічно значимі кровотечі.

Відносний ризик для одночасного застосування беміпарину та декскетопрофену становив: для Б+Д– — OR 0,31, 95% ДІ [0,03–15,9] (р = 0,642), для Б–Д+ — OR 0,7, 95% ДІ [0,07–35,27] (р = 1), для Б–Д– — OR 1,23, 95% ДІ [0,12–61,2] (р = 1). Отже, застосування низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах, нестероїдних протизапальних лікарських засобів, а також їх поєднання не збільшувало ризики клінічно значимих кровотеч у післяопераційному періоді.

Кровотечі малі

У 23,3 % пацієнтів у післяопераційному періоді діагностували малі кровотечі. Відносний ризик для одночасного застосування беміпарину та декскетопрофену становив: для Б+Д– — OR 0,61, 95% ДІ [0,23–1,72] (р = 0,378), для Б–Д+ — OR 0,23, 95% ДІ [0,12–0,45] (р < 0,001), для Б–Д– — OR 0,71, 95% ДІ [0,41–1,24] (р = 0,239). Таким чином, було встановлено, що поєднання НМГ та НПЛЗ підвищує ризики малих кровотеч у післяопераційному періоді.

Лабораторні зміни показників коагуляції

Протягом трьох післяопераційних діб дослідники фіксували значення лабораторних показників коагуляційного гемостазу: протромбіновий індекс (ПТІ), протромбіновий час, фібриноген, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), міжнародне нормалізаційне співвідношення. Протягом усього періоду спостереження значимих відмінностей у показниках коагуляції між групами не спостерігалось. На рис. 1 продемонстровано групування за показниками АЧТЧ та ПТІ на третю добу спостереження, коли інтеракція між низькомолекулярними гепаринами та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами була максимальна.

Як видно з діаграм, що наведені на рис. 1, медіани та квартильні розмахи показників коагуляції між групами були без значимих відхилень. Це свідчить про відсутність таких інтеракцій між беміпарином та декскетопрофеном, які б значимо впливали на показники коагуляції, що рутинно застосовуються в клінічній практиці.

Висновки

1. Не виявлено інтеракцій між низькомолекулярними гепаринами (беміпарином) та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами (декскетопрофеном), які б значимо впливали на показники коагуляції, що рутинно застосовуються в клінічній практиці.

2. Одночасне застосування НМГ та НПЛЗ підвищує ризики малих кровотеч, але не великих та клінічно значимих кровотеч у післяопераційному періоді. Також поєднання НМГ та НПЛЗ не збільшує кровоточивість післяопераційної рани, крововтрати по хірургічних дренажах та не збільшує кількості гемотрансфузій.

3. Потенційне збільшення ризиків кровоточивості під час оперативного втручання через інтеракції між НМГ та НПЛЗ свідчить на користь післяопераційного старту тромбопрофілактики в пацієнтів, які отримують НПЛЗ у передопераційному періоді.

4. Одночасне призначення низькомолекулярних гепаринів (беміпарину) у профілактичних дозах та нестероїдних протизапальних лікарських засобів (декскетопрофену) може застосовуватись у травматологічних та ортопедичних хворих у післяопераційному періоді.