Журнал «Травма» Том 15, №5, 2014

Статья опубликована на с. 33-36

Вступ

Диспластичний коксартроз належить до найбільш тяжкої патології кульшового суглоба, його частота становить від 21 до 80 % випадків від усіх захворювань останнього [9].

Диспластичний коксартроз має свої особливості, обумовлені молодим віком пацієнтів, швидким прогресуванням захворювання й низьким ефектом від консервативного лікування, що розширює показання до ендопротезування кульшового суглоба та є актуальною проблемою в сучасній ортопедії [13]. Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозі, а особливо при тяжких його типах, є складним і високотехнологічним оперативним втручанням [7, 8].

У диспластичному кульшовому суглобі мають місце значні анатомічні зміни як у самій кульшовій западині, так і в проксимальному відділі стегна, від цих змін залежить тактика оперативного втручання. Саме в таких випадках складно, а іноді неможливо виконати передопераційне планування в повному обсязі [1, 6].

З метою вибору тактики лікування та оцінки результатів важливо мати єдину класифікацію даної патології. Згідно з Міжнародною класифікацією захворювань 10-го перегляду виділяють три ступені змін у кульшовому суглобі за тяжкістю: дисплазія, підвивих та вивих стегна. Однак найбільш часто в практичній роботі застосовують класифікації Crowe (1979), Eftekhar (1978) і Hartofilakidis (1988), оскільки в них детально враховуються анатомо-функціональні зміни в кульшовому суглобі. Ми у своїй роботі дотримуємося класифікації Crowe, оскільки згідно з нею, окрім опису стану головки стегнової кістки щодо западини, можливий відсотковий розрахунок краніального зміщення головки. Так, при першому типі відмічається проксимальне зміщення до 50 % від висоти головки, при другому типі — 50–75 %, при третьому — 75–100 %, і при четвертому типі головка зміщена більше ніж на 100 % [10].

Найбільш актуальними в ендопротезуванні кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартрозу лишаються питання встановлення ацетабулярного компонента протеза відносно його анатомічного положення, застосування кісткової пластики даху кульшової западини, низведення стегна та вправлення головки протеза.

Мета роботи — оптимізувати тактику ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах диспластичного коксартрозу.

Матеріал і методи

В основу роботи покладено аналіз тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих із тяжким типом дисплазії (Crowe ІІІ, IV). Прооперовано 29 хворих, яким виконано 38 ендопротезувань кульшового суглоба. У 9 хворих виконано ендопротезування кульшового суглоба з обох боків. Переважали хворі жіночої статі: серед пацієнтів були 28 жінок та один чоловік. Із дисплазією кульшового суглоба типу Crowe ІІІ було 28 випадків, типу Crowe ІV — 10 випадків. Середній вік хворих становив 44,2 року. Протези із цементним типом фіксації елементів було застосовано в 5 випадках, безцементним — у 29 і з гібридним — у 4 випадках. Протези з цементним типом фіксації застосовувались у тих випадках, коли не вдавалося досягти стабільної фіксації елементів протезу з безцементним типом. Ацетабулярний компонент установлювався за принципом press-fit фіксації. Кісткова пластика в ділянці кульшової западини застосована у 21 хворого, що становить 55,26 %. Тип ніжки протеза підбирали залежно від форми кістково-мозкового каналу проксимального відділу стегнової кістки.

Результати і їх обговорення

Складність ендопротезування кульшового суглоба при даній патології обумовлена тим, що потрібно усунути вивих стегна й встановити ацетабулярний компонент в анатомічній позиції кульшової западини. Значна одномоментна дистракція стегна загрожує розвитком серйозного ускладнення з боку судинно-нервового пучка, що може призвести до негативних результатів. З іншого боку, недорозвинена кульшова западина не завжди дозволяє встановити ацетабулярний компонент протеза з повним перекриттям його кістковою тканиною, що може бути обумовлене наявністю дефіциту кісткової тканини кульшової западини. Так, за даними Н.В. Загородного та співавт. (2012), при ІІІ і ІV типах дисплазії дефіцит кісткової тканини переднього краю перевищує задній у 2–3 рази, а вертикальне положення ацетабулярного компонента призводить до прискореного стирання поліетиленового вкладиша. При нахилі ацетабулярного компонента до 56° зношеність поліетилену досягає 23,2 %, тоді як при куті нахилу ацетабулярного компонента до 50° зношеність досягає 16,3 %.

Деякі автори не прагнуть встановлювати ацетабулярний компонент в анатомічне положення, тим самим уникають необхідності в кістковій пластиці, застосуванні складних антипротрузійних конструкцій та вкорочувальних остеотомій стегнової кістки [2]. Інші автори вирішують проблему дефіциту кісткової тканини кульшової западини застосуванням кісткового цементу [7]. Як відмічають А.Е. Олейник, А.Е. Лоскутов (2008), кульшова западина при диспластичному коксартрозі настільки варіабельна, що не дозволяє розробити спеціальну конструкцію для даної патології.

Ми в передопераційному періоді проводили комп’ютерну томографію суглоба з метою визначення стану кісткової тканини передньої й задньої колони, даху кульшової западини. При наявності дефіциту кісткової тканини ми виконували кісткову пластику дефекту. Матеріалом для кісткової пластики служить головка стегнової кістки, що вилучається при ендопротезуванні кульшового суглоба. Так, із вилученої головки й шийки стегнової кістки виготовляли трансплантат, що за формою відповідав дефекту кульшової западини, таким чином, щоб з однієї сторони знаходилась спонгіозна тканина, а з протилежної — кортикальний шар шийки стегнової кістки. Трансплантат розташовували в ділянці дефекту колон чи даху кульшової западини таким чином, щоб спонгіозна тканина контактувала з кістками таза, а кортикальний шар знаходився зовні. Через трансплантат проводили гвинти, якими трансплантат стабільно фіксували до кісток тазу, після чого фрезою формували ложе для ацетабулярного компонента протеза (рис. 1в).

Крім того, існує проблема з вправленням головки протеза, а також можливість розвитку недостатності м’язів, особливо при подовженні кінцівки більше ніж на 3 см [4]. Низведення головки стегнової кістки до істинного положення кульшової западини рекомендують вирішувати по-різному. Більшість хірургів віддають перевагу вкорочувальній остеотомії проксимального відділу стегнової кістки [4, 12]. Є прихильники вкорочувальної остеотомії стегнової кістки в дистальному відділі [11]. Є прихильники застосування скелетного витяжіння в передопераційному періоді або апарату Ілізарова [7].

Наш підхід полягає в наступному. При диспластичному коксартрозі Crowe ІІІ, ІV із вкороченням кінцівки до 4 см виконували ендопротезування кульшового суглоба з одномоментним подовженням кінцівки. При вкороченні кінцівки на 4–5 см одномоментне подовження кінцівки загрожує ускладненнями з боку судинно-нервового пучка, крім того, не завжди вдається виконати вправлення головки протеза, особливо у хворих, яким уже виконували оперативні втручання на кульшовому суглобі в дитинстві. Таким хворим виконували вкорочувальну остеотомію проксимального відділу стегна.

У випадках, коли виникає потреба подовження кінцівки більше ніж на 5 см, оперативне втручання виконували у два етапи. На першому етапі накладали стрижневий апарат зовнішньої фіксації з введенням стрижнів у кістки тазу й стегнову кістку [3]. Компоновка стрижневого апарата зовнішньої фіксації дозволяла провести одномоментне подовження кінцівки, що виконувалось під час накладання апарату під загальною анестезією, а потім протягом декількох днів продовжували подовжувати кінцівку і тим самим підводили головку стегнової кістки до істинної кульшової западини. Після досягнення мети апарат демонтували і після загоєння ран від стрижнів проводили ендопротезування кульшового суглоба.

Результати лікування хворих простежено в строк від 6 місяців до 5 років.

Клінічний приклад. Хвора М., 1947 року народження, надійшла в клініку із діагнозом лівобічного диспластичного (тип Crowe IV) коксартрозу 4-го ст. В анамнезі: у віці 3 років хворій проводилось оперативне втручання, що полягало у відкритому вправленні вродженого вивиху лівого стегна. З часом захворювання прогресувало, з приводу чого хвора звернулась по допомогу в клініку. На рис. 1а подана рентгенограма лівого кульшового суглоба на час звернення в клініку.

При обстеженні хворої визначено значне обмеження рухів у лівому кульшовому суглобі, відносне вкорочення лівої нижньої кінцівки на 6 см. У клініці на першому етапі на таз і ліве стегно накладено стрижневий апарат зовнішньої фіксації.

Поступово низведено головку стегнової кістки до рівня істинної кульшової западини (рис. 1б), після чого апарат демонтовано і виконано тотальне ендопротезування лівого кульшового суглоба протезом із безцементним типом фіксації. У ході оперативного втручання дефект даху кульшової западини заміщено автотрансплантатом, узятим із головки стегнової кістки (рис. 1в).

Функціональний результат лікування через 12 місяців подано на рис. 3.

Висновки

Ацетабулярний компонент при ендопротезуванні кульшового суглоба у випадках тяжких типів дисплазії необхідно намагатись встановлювати в істинне анатомічне положення кульшової западини. При наявності дефектів передньої, задньої колон, даху кульшової западини показана пластика автотрансплантатом із головки стегнової кістки, вилученої при ендопротезуванні суглоба.

Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозі з вкороченням кінцівки до 4 см можливе в один етап. При вкороченні кінцівки на 4–5 см показано виконання ендопротезування з вкорочувальною остеотомією проксимального відділу стегна. При однобічному вкороченні кінцівки більше ніж на 5 см із метою профілактики ускладнень із боку судинно-нервового пучка й полегшеного вправлення головки протеза перед ендопротезуванням показане низведення головки стегнової кістки до рівня істинної кульшової западини за допомогою стрижневого апарата.