Журнал «Травма» Том 15, №5, 2014

Статья опубликована на с. 48-52

Пошкодження кісток кисті становлять від 30 до 50 % у пацієнтів різного віку. Закриті переломи п’ясних кісток трапляються у 33–48 % від загальної кількості переломів кісток кисті, що становить близько 6 % від усіх переломів кісток скелета [3, 4].

При аналізі результатів консервативного лікування хворих із переломами п’ясних кісток була відмічена досить велика кількість незадовільних результатів (близько 20 %), зокрема стійкі контрактури у п’ясно-фалангових (ПФ) суглобах різного походження та ротаційне зміщення головки п’ясної кістки, що призводить до викривлення вісі пальця та порушення захватів. На сьогодні відсутній єдиний стандартизований підхід до лікування переломів п’ясних кісток. На жаль, досить поширеною залишається методика фіксації кисті гіпсовою лонгетою в положенні розгинання у ПФ-суглобі та всіх суглобах відповідного пальця незалежно від локалізації перелому п’ясної кістки [1, 2]. Анатомічна будова ділянки п’ясних кісток — міжкісткові м’язи та сухожилки, що безпосередньо контактують із кісткою або фіксовані до неї, — певним чином ускладнює лікування переломів цієї ділянки, що поєднує в собі статичні та динамічні структури. Перелом п’ясної кістки може спричинити пошкодження прилеглих м’яких тканин, що призведе до стійкого порушення функції кисті та тривалої втрати працездатності. Отже, важливим питанням лікування переломів п’ясних кісток є профілактика ускладнень та незадовільних результатів із моменту початку лікування, як консервативного, так і оперативного [5, 7]. Одним із заходів профілактики контрактур у п’ясно-фалангових суглобах після зрощення кістки є рання розробка рухів у вищезгаданих суглобах, що цілком дозволяє зробити «коротка» (функціональна) пов’язка для фіксації переломів п’ясних кісток [3].

Мета дослідження — провести аналіз результатів консервативного лікування хворих із переломами п’ясних кісток із застосуванням різних методик.

Матеріали і методи

Під час ретроспективного дослідження проаналізовані результати лікування 70 хворих із закритими переломами 2–5-ї п’ясних кісток, що лікувалися консервативно: 35 пацієнтам проводилося консервативне лікування у функціональній пов’язці та 35 — у гіпсовій лонгеті в положенні розгинання у ПФ, проксимальних міжфалангових та дистальних міжфалангових суглобах. Локалізація переломів — діафіз та шийка п’ясної кістки. Коротка, або функціональна, пов’язка являє собою лонгету з гіпсу підковоподібної форми, що фіксує ділянку п’ясних кісток. Точками опори такої пов’язки є головки п’ясних кісток, основа тенара або гіпотенара з долонного боку та ділянка перелому — з тильного, п’ясно-фалангові суглоби та променево-зап’ясний суглоб не фіксуються, тобто рухи в них не обмежуються. Такий спосіб іммобілізації був запропонований у 2009 році та ґрунтується на створенні 3 точок опори при лікуванні переломів п’ясних кісток. Ширина гіпсової лонгети становить 5–6 см, товщина — 12 шарів гіпсового бинта. Довжина зазвичай дорівнює 20–25 см. Методика іммобілізації передбачає охоплення пов’язкою ділянки п’ясних кісток з 3 сторін: долонної, тильної та ліктьової або променевої залежно від локалізації перелому. Тобто переломи 2-ї і 3-ї п’ясних кісток передбачають накладання пов’язки з променевого боку, з вирізанням отвору для 1-го пальця кисті, а переломи 4-ї і 5-ї п’ясних кісток — з ліктьового, з заокругленням кутів (рис. 1). Довжина гіпсової лонгети повинна бути такою, щоб її вільні кінці знаходились на рівні відповідного краю кисті.

При накладанні пов’язка має бути ретельно змодельована за склепіннями кисті, а її дистальний край по долонній поверхні повинен знаходитись чітко у проекції головок п’ясних кісток із метою забезпечення точки фіксації (опори) (рис. 2). Проксимальний край пов’язки знаходиться в проекції основи п’ясних кісток таким чином, щоб не заважати рухам у променево-зап’ясному суглобі. По тильній поверхні кисті основною точкою фіксації є ділянка перелому, де пов’язка має бути максимально притиснута до кисті, але з метою запобігання пролежням та пошкодженню шкіри компресійне зусилля слід розподіляти в поперечному напрямку на всю ділянку п’ясних кісток. Слід також звернути увагу на край пов’язки, що не повинен здавлювати шкіру та впиватися в неї. Пов’язку фіксують марлевим та еластичним бинтом — для забезпечення додаткової компресії.

Запропонована пов’язка була нами модифікована з метою полегшення її накладання, подальшого моделювання, за потреби, а також посилення її фіксуючих властивостей.

Консервативне лікування переломів п’ясних кісток у функціональній пов’язці дозволяє ранню реабілітацію та може застосовуватися в амбулаторній практиці. Застосування пов’язки з матеріалу турбокаст (рис. 3) дозволяє чітко моделювати пов’язку, збільшувати або зменшувати компресію за допомогою додаткового циркулярного фіксуючого елементу та, за необхідності, змінювати її конфігурацію. Щільність запропонованого матеріалу дозволяє забезпечити необхідну фіксацію перелому.

Лікуванню у функціональній пов’язці підлягають переломи середньої третини та шийки п’ясної кістки, що можуть бути стабільно зафіксовані закрито. Можливість рухів у п’ясно-фалангових суглобах дозволяє зменшити рівень втрати функції кисті.

Результати

Результати лікування оцінювали та порівнювали за допомогою оціночних шкал DASH та AAHS до та після лікування, що відображали ступінь задоволення пацієнта результатами лікування та об’єктивні показники функції кисті. Рентгенографічне дослідження проводилося за стандартною методикою з метою визначення вторинного зміщення уламків, консолідації переломів. У всіх хворих досягнуто зрощення. Також застосовували ультрасонографічне обстеження хворих після зняття пов’язки та через 14 днів після початку активних рухів у п’ясно-фалангових суглобах. Дослідження п’ясно-фалангових суглобів проводилось із тильної та долонної поверхні суглоба, для 2-го та 5-го — з латеральної поверхні. Критерії оцінювання при ультрасонографічному обстеженні: 1) набряк у ділянці долонної пластини (ДП) ПФ-суглоба; 2) ущільнення долонної пластини; 3) вклинення ущільненої долонної пластини між суглобовими поверхнями при згинанні у ПФ-суглобі (табл. 1). Саме такі зміни в ділянці ПФ-суглоба можуть спричинити контрактуру в ньому.

Нами був встановлений зв’язок між характером іммобілізації кисті при переломі п’ясної кістки та виникненням розгинальної контрактури у відповідному ПФ-суглобі.

Питання оціночної шкали DASH, за якими оцінювали функцію кисті:

1. Відкрити щільно закриту або нову банку.

2. Написати.

3. Повернути ключ.

4. Приготувати вечерю.

5. Відкрити важкі двері.

6. Розмістити об’єкт на полиці над головою.

7. Важкі роботи по дому (наприклад, миття стіни, миття підлоги).

8. Виконати роботу у дворі, саду.

9. Заправити ліжко.

10. Носити з собою сумку або портфель.

11. Носити з собою важкі предмети (понад 10 кг).

12. Заміна лампочки над головою.

13. Вимити або висушити волосся.

14. Вимити спину.

15. Вдягнути пуловер або светр.

16. Використовувати ніж, щоб різати їжу.

17. Розважальні заходи, що вимагають незначних зусиль (наприклад, гра в карти, в’язання тощо).

18. Розважальні заходи, що потребують прикладення деякої сили з залученням плеча або руки (наприклад, гольф, робота з молотком, теніс тощо).

19. Розважальні заходи, у яких ви рухаєте рукою вільно (наприклад, гра у бадмінтон тощо).

20. Транспортні потреби (переміщення з одного місця в інше).

21. Сексуальна активність.

Варіанти відповіді: 1) не складно; 2) незначні ускладнення; 3) помірно складно; 4) серйозні труднощі; 5) неможливо.

22. Протягом минулого тижня у якому ступені проблеми плеча або руки заважали вашій звичайній соціальній діяльності з сім’єю, друзями, сусідами або в групі?

Варіанти відповіді: 1) зовсім ні; 2) незначно; 3) помірно; 4) зовсім небагато; 5) надзвичайно.

23. Протягом минулого тижня чи були ви обмежені у вашій роботі або іншій регулярній повсякденній діяльності в результаті проблеми вашої руки, кисті, плеча?

Варіанти відповіді: 1) без обмежень; 2) незначні обмеження; 3) помірні обмеження; 4) сильні обмеження; 5) неможливо діяти.

Оцініть серйозність таких симптомів протягом останнього тижня:

24. Біль руки, плеча або кисті.

25. Біль у плечі, руці, кисті при виконанні специфічної діяльності.

26. Поколювання в руці, плечі або кисті.

27. Слабкість у руці, плечі або кисті.

28. Тугорухомість у руці, плечі або кисті.

Варіанти відповіді: 1) симптом відсутній; 2) легкий; 3) помірний; 4) тяжкий; 5) надзвичайно сильний.

29. Протягом минулого тижня наскільки важко вам було заснути через біль у вашій руці, плечі або кисті?

Варіанти відповіді: 1) ні, не важко; 2) незначні труднощі; 3) середні труднощі; 4) серйозні труднощі; 5) настільки, що я не можу спати.

30. Я відчуваю себе менш спроможним, менш упевненим, менш корисним, тому що в моїй руці, плечі або кисті проблема.

Варіанти відповіді: 1) категорично не згоден; 2) не згоден; 3) ані згоден, ані заперечую; 4) згоден; 5) повністю згоден.

Дана шкала опитування відображає суб’єктивне сприйняття хворим своєї проблеми. Шкала AASH у модифікації І.М. Курінного враховує об’єктивні показники, зокрема об’єм рухів у суглобах кисті, спроможність хворого до активного включення кисті в побутову діяльність (час збирання дрібних предметів).

Обговорення

При ультрасонографічному обстеженні досліджувалися зміни долонної пластини ПФ-суглоба та стан прилеглих м’яких тканин шляхом порівняння з аналогічним ПФ-суглобом на здоровій кисті. Обстеження пацієнтів проводилося одразу після зняття гіпсової лонгети та через 14 днів після початку розробки рухів у відповідному ПФ-суглобі. Всі обстежені пацієнти на момент зняття гіпсової лонгети мали клінічні ознаки розгинальної контрактури у ПФ-суглобі, що підтверджувалося ультрасонографічною картиною.

При ультрасонографічному обстеженні п’ясно-фалангових суглобів одразу після зняття гіпсової лонгети нами були виявлені такі зміни: набряк у ділянці долонної поверхні ПФ-суглоба, ущільнення долонної пластини капсули суглоба, ущільнення (скорочення) тильного відділу капсули (29 із 35 пацієнтів). При спробі активних та пасивних рухів у відповідному ПФ–суглобі спостерігалося вклинення ущільненої капсули суглоба між суглобовими поверхнями з долонного боку та натяжіння тильної частини капсули порівняно з інтактним ПФ-суглобом протилежної кисті. При обстеженні пацієнта через 14 днів після початку розробки рухів у відповідному ПФ-суглобі на фоні призначення протизапальної та протинабрякової терапії набряк у ділянці долонної пластини зменшувався і спостерігалося розтягнення тильної частини капсули та збільшення її об’єму. Втім, ущільнення долонної пластини зберігалося через 14 днів (у 19 пацієнтів). Можливо, це явище пов’язане з анатомічними особливостями долонної частини капсули ПФ-суглоба, зокрема її потовщенням та зрощенням з глибокою поперечною п’ясною зв’язкою.

Товщина долонної пластини ПФ-суглоба у ділянці перелому п’ясної кістки становила 2–2,5 мм на відміну від здорового ПФ-суглоба, товщина долонної пластинки якого була 1–1,5 мм.

На противагу цьому хворі, які лікувалися у функціональній пов’язці, відмічали значно більший об’єм рухів у ПФ-суглобі (60–70° згинання), а ультрасонографічне обстеження виявляло лише набряк у ділянці долонної пластини ПФ-суглоба без явищ її ущільнення та потовщення. Через 14 днів ультрасонографічна картина ПФ-суглоба з ураженого боку була майже ідентична інтактному ПФ-суглобу, а об’єм рухів клінічно відповідав інтактному ПФ-суглобу.

Застосування матеріалу турбокаст для виготовлення функціональної пов’язки має ряд переваг перед гіпсовою пов’язкою, що була запропонована раніше, а саме: легкість моделювання пов’язки згідно з потребами фіксації перелому в кожному окремому випадку, можливість ремоделювання пов’язки за потреби, легкість матеріалу турбокаст та його естетичність, забезпечення постійної компресії за рахунок додаткового циркулярного елементу, можливість регулювання ступеня компресії.

Недоліками консервативного лікування залишається неможливість усунення інтерпозиції м’яких тканин між уламками та вірогідність вторинного зміщення кісткових фрагментів. Слід також зазначити, що у рубцевий процес у ділянці перелому можуть бути втягнуті сухожилки-розгиначі за рахунок анатомічної близькості до кістки. Навіть незначне пошкодження оболонки сухожилка, наприклад, кістковим уламком може спровокувати спайковий процес та рубцевий блок сухожилка у місці перелому. Слід також зазначити, що уламкові нестабільні переломи ділянки головки п’ясної кістки неможливо стабільно зафіксувати у функціональній пов’язці.

Окремим питанням залишається ротаційне зміщення головки п’ясної кістки, що виникає внаслідок асиметричної дії міжкісткових м’язів при косих переломах, коли лінія перелому з одного краю п’ясної кістки знаходиться проксимальніше місця кріплення, а з іншого краю — дистальніше.

Висновки

Консервативне лікування переломів п’ясних кісток — актуальне питання сучасної травматології та ортопедії. Велика кількість пацієнтів із подібними переломами лікуються амбулаторно. Надійна стабільна фіксація уламків при лікуванні переломів ділянки п’ясних кісток має суттєве значення для консолідації перелому та для подальшої реабілітації та відновлення функції кисті. Отримані результати можуть свідчити про те, що характер іммобілізації при переломах п’ясних кісток має суттєве значення для подальшого відновлення функції кисті, зокрема рухів у п’ясно-фалангових суглобах, і, як наслідок, відновлення працездатності пацієнтів. Застосування функціональної пов’язки дозволяє досягти стабільної фіксації уламків п’ясної кістки, водночас не обмежуючи рухи у п’ясно-фаланговому суглобі, що має принципове значення для профілактики утворення стійких контрактур у відповідних суглобах, що можуть спричинити стійке та тривале порушення функції кисті. Застосування матеріалу турбокаст для виготовлення функціональної пов’язки має ряд суттєвих переваг перед гіпсом, зокрема легкість і можливість ремоделювання. Внесені зміни конструкції пов’язки дозволяють забезпечити додаткову компресію ділянки перелому. Впровадження новітніх технологій у консервативне лікування переломів п’ясних кісток дозволяє суттєво покращити його результати та сприяє відновленню функції кисті в найкоротші строки.