Журнал «Травма» Том 15, №5, 2014

Статья опубликована на с. 75-78

Синдром посттравматичної жирової емболії (СЖЕ) є тяжким ускладненням механічної травми, що характеризується розвитком виражених метаболічних розладів та поліорганної недостатності [1–3]. Порушення метаболізму та діяльності органів, що в більшості випадків мають критичний характер, потребують невідкладної та багатокомпонентної інтенсивної терапії, одним із найважливіших пунктів якої є інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ). Однак характер та тяжкість первинних травматичних пошкоджень, на тлі яких розвинувся СЖЕ, складні механізми патогенезу цього грізного ускладнення обумовлюють певні труднощі щодо вибору оптимальних інфузійних розчинів із сучасного арсеналу фармакологічних препаратів, визначення об’єму та режиму їх застосування. Це підтверджує актуальність подальшого вивчення цього питання.

Мета роботи — визначити пункти ІТТ, направлені на корекцію основних патогенетичних ланцюгів формування синдрому посттравматичної жирової емболії.

Матеріал та методи дослідження

Проведено аналіз даних клініко-лабораторного обстеження (3-тя — 7-ма доба) 48 хворих із травмою нижніх кінцівок і таза, ускладненою підгострою формою СЖЕ. Найчастіше — у 30 (62,5 %) хворих — травма мала поєднаний характер (р < 0,05 за φ).

Виявлення жирових крапель крові проводили за методикою В.М. Кустова, П.Є. Перфілєтова (1998). Біохімічні та імунологічні дослідження здійснювали за допомогою Microlite 2+3, аналізатора Kone Progress Plus і денситометра Рrосеss-24-VISU, дослідження інтерлейкінів — з використанням імуноферментного аналізатора «Мультискан ЕХ», в. 1. Оцінку показників DO₂ і VO₂ проводили за допомогою газового аналізатора фірми Radiometr. Визначення синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) проводилося згідно з рекомендаціями Погоджувальної конференції пульмонологів і реаніматологів США (1991).

За параметрами досліджених показників визначені медіани з вказівкою мінімальних і максимальних значень, що вивчалися (Меd; min-maх), різницю між частками оцінювали методом кутової трансформації (φ-перетворення Фішера).

Діагностику СЖЕ здійснювали за шкалою Гурда. Тахіпное (24 дих/хв; 20–48) спостерігалось у 93,8 % хворих; тахікардія (120 уд/хв; 90–150) — у 91,7 % хворих; порушення свідомості діагностовано у 91,7 %: оглушення — у 18,8 %, сопор — у 39,6 %, кома — у 33,3 %; гіпертермія (38 °С; 37,3–40) — у 93,8 %; петехії — у 43,8 % пацієнтів, ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (рентгенологічно або за даними комп’ютерної томографії) 1–2-ї стадії — у 87,5 %, 3-ї стадії — у 12,5 % пацієнтів. Жирова глобулемія виявлена: 1 бал — у 25 % хворих, 2 бали — у 8,3 %, 3 бали — у 58,3 %, 4 бали — у 8,3 %.

В усіх хворих із СЖЕ спостерігались ознаки ССЗВ: підвищення прозапальних цитокінів — IL-6 (243 пкг/мл; 53,0–3600,0), IL-1b (255пкг/мл; 76,0–1002,0) і TNF-α (389,5 кг/мл; 81,0–683,0), зростання кількості лейкоцитів (9,5 г/л; 5,6–22,0), паличкоядерних (12,5 %; 1,0–35,0) і сегментоядерних (71 %; 56,0–91,0) нейтрофілів, а також зниження кількості лімфоцитів (12 %; 5,0–22,0) і моноцитів (3,0 %; 0–6,0). В той же термін у хворих відзначалося зниження показників еритроцитів (2,9 т/л; 2,3–4,3), гемоглобіну (81 г/л; 56,0–132,0), гематокриту (30 %; 20–44), а також показників доставки (DO₂ — 500; 430–699 мл/хв .м²) і споживання кисню (VO₂ — 105; 100–125 мл/хв . м²). Про наявність гіпоксії свідчили показники лактату (3 ммоль/л; 2–4,17). Із біохімічних маркерів виявлено зниження показників білка крові (55,0 г/л; 46,0–66,0), альбуміну (44,4 %; 38,9–48,5), холестерину (2,5 ммоль/л; 1,6–3,4), тригліцеридів (1,4 ммоль/л; 0,7–3,7), підвищення показників ліпопротеїдів дуже низької щільності (26,4 %; 24,3–33,8).

Результати дослідження та їх обговорення

Проведені нами дослідження та аналіз літературних джерел дозволили визначити основні патогенетичні ланки СЖЕ, на підставі яких будувалась ІТТ:

— виражені розлади метаболізму — жирова гіперглобулемія, гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія, гіпохолестеринемія, перерозподіл ліпідних фракцій;

— прогресуюча анемія, обумовлена посттравматичною крововтратою та ендотоксемією, пригніченням гемопоезу на фоні вираженої гіпоксії, гемолізом еритроцитів під дією вільних жирних кислот;

— дегідратація внаслідок травматичних пошкоджень, блювоти, втрати води через шкіру (гіпертермія, потовиділення) та дихальні шляхи (задишка, штучна вентиляція легень);

— розвиток дихальної та церебральної недостатності, в результаті жирової емболії капілярів та порушення їх проникності, гіпоксії та мікроциркуляторних порушень;

— ініціація синдрому системної запальної відповіді і цитокінемія внаслідок травматичного ушкодження і жирової гіперглобулемії, з подальшою активацією тропних до ендотелію судин, нейтрофілів і прогресуванням пошкодження легень та інших органів.

В поєднанні з характером і тяжкістю травматичних пошкоджень ці моменти регламентували склад, об’єм та темп інфузійно-трансфузійної терапії у хворих із СЖЕ. Задачі, які вирішувались за допомогою ІТТ, — це підтримка водно-електролітного балансу, усунення порушень метаболізму, корекція анемії; поліпшення мікроциркуляції крові, забезпечення ефективноrо транспорту кисню та метаболітів, дезінтоксикація.

Підтримка водно-електролітного балансу. Всі хворі із СЖЕ потребували інфузійної терапії. Дефіцит рідини був обумовлений зменшенням вживання їжі внаслідок погіршення стану, втратою через рани, дренажі, підвищення перспірації при гіпертермії, задишці, втратами при ШВЛ. Дегідратація мала ізотонічний характер (показник натрію плазми — 136 ммоль/л; 132–148).

Об’єм необхідної на добу рідини для хворих із СЖЕ розраховувався згідно із витратами, які включали: рідину споживання (фізіологічна потреба у воді — 30–40 мл/кг/добу), рідину поповнення об’єму дефіциту та рідину поточних патологічних втрат. Середній об’єм ІТТ становив 45,5 ± 6 мл/кг на добу (під контролем діурезу!). Інфузії проводились внутрішньовенним, переважно в підключичну вену, шляхом. Темп інфузії з метою запобігання перевантаженню малого кола був краплинний — 20–30 крапель на хвилину, а тривалість інфузії — до 20 годин.

Склад інфузійної терапії — кристалоїди (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера лактату), колоїди (гідроксіетилкрохмалі, альбумін), компоненти крові та поліфункціональні розчини. Серед електролітів перевага віддавалась розчинам з облуговуючим ефектом (розчин Рінгера лактату та ін.), які не посилювали хлоремічний ацидоз завдяки великого вмісту хлору на відміну від розчину натрію хлориду.

Плазмозамінники призначалися лише в гострому періоді травми. Пріоритетним було застосування гідроксіетилкрохмалів, які не тільки дають швидку і пролонговану об’ємну ресусцитацію, але, що важливо, є ендотеліопротекторами в умовах розвитку ССЗВ, сприяють зниженню вмісту прозапальних цитокінів, перешкоджають розвитку синдрому капілярного пропотівання. Об’єм колоїдів становив 6–7 мл/кг.

Корекція анемії. Прогресуюче зниження показників еритроцитів, гемоглобіну та гематокриту у хворих із СЖЕ вимагало замісної терапії препаратами крові. Застосовувались відмиті еритроцити, розморожені еритроцити, з метою зниження імуносупресивного ефекту гемотрансфузій пріоритетним було введення еритроцитарної маси, збідненої лейкоцитами та тромбоцитами (ЕМЗЛТ). У вирішенні питання про необхідність гемотрансфузії значення мали насамперед вміст гемоглобіну та гематокриту, а також характер пошкодження. У своїй практиці ми дотримувалися так званої стратегії обмеження трансфузій [4], яка дозволяє забезпечити достатню оксигенацію тканин (за нормалізації показників лактату та адекватної доставки і споживання кисню), підтримуючи вміст гемоглобіну та гематокриту на рівні 70–80 г/л та 28–30 %. Але на відміну від інших категорій хворих із травмою у хворих із СЖЕ поріг вмісту гемоглобіну підвищувався на 5–10 г/л, щоб не посилювати гіпоксичну енцефалопатію.

Для поповнення факторів згортання крові вводили свіжозаморожену плазму у дозі 3–4 мл/кг. Беручи до уваги дані літератури [5], що трансфузії, а особливо переливання свіжозамороженої плазми, самі можуть провокувати розвиток ГРДС (асоційоване з трансфузією гостре пошкодження легень — TRALI), у хворих із СЖЕ ми переливали плазму лише за наявності лабораторних чи клінічних ознак коагулопатії.

Зниження показників гемограми у хворих із СЖЕ пов’язане не тільки з крововтратою в містах травматичних пошкоджень, а й з гемолізом еритроцитів під дією вільних жирних кислот. Ми також підтримуємо думку, що посттравматична анемія значною мірою пов’язана з порушенням обміну речовин і використанням білка (у тому числі гемоглобіну) для покриття високих енергетичних потреб. Таким чином, корекція анемії, на наш погляд, неможлива без зниження гіперметаболізму та нормалізації білкового обміну у постраждалих з травмою, ускладненою СЖЕ.

Пластичне та енергетичне забезпечення. З метою пластичного й енергетичного забезпечення у всіх хворих із СЖЕ застосовувалися розчини амінокислот. Широкий вибір розчинів амінокислот дозволяє проводити диференційовану нутритивну підтримку пацієнтам залежно від характеру травматичних пошкоджень, тяжкості стану і вираженості метаболічних порушень. Найчастіше застосували інфезол 40 та інфезол 100 — інфузійні розчини L-амінокислот з вуглеводами та електролітами для парентерального харчування з енергетичною цінністю 1551 та 1700 кДж/л відповідно. У хворих з ендотоксемією (внаслідок емболії печінки чи лізису великих гематом) застосовували інфузії гепасолу, який має виражену гепатопротекторну та дезінтоксикаційну дію. Добова доза інфузій розчинів амінокислот становила 7–10 мл/кг.

У зв’язку з вираженими порушеннями жирового обміну жирові емульсії (ліпофундин, інтраліпід) та суміші, що їх містять (кабівен), у хворих із СЖЕ не використовувалися і були абсолютно протипоказані!

Питання щодо введення розчинів концентрованої глюкози є неоднозначним. З одного боку, глюкоза з інсуліном активує гліколіз і пригнічує ліполіз, а інсулін стимулює фосфодіестеразу і пригнічує активність ліпази, що сприяє зниженню кількості плазмових жирів. З іншого, глюкоза може посилювати збільшення продукції двоокису вуглецю, гіперлактатацидемію, набряк мозку та легень [8]. Тому ми застосовували інфузії глюкозоінсулінокалієвих розчинів, але обмежували їх до 3–4 мл/кг/добу (за винятком гіпоглікемічних станів).

Білковозамісна терапія. У всіх без винятку хворих із СЖЕ спостерігалися гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія як результат гіперметаболізму, зростаючого глюконеогенезу та аліментарної нестачі. При цьому виражена й пролонгована гіпоальбумінемія призводить до порушення зв’язування й транспорту ліпідів, що у надлишку надходять у кров у хворих із СЖЕ, накопиченню в крові ліпопротеїдів, переважно дуже низької щільності, найбільш сприятливих для формування жирових емболів. Відзначено кореляцію гіпоальбумінемії з тяжкістю стану хворих на 3-тю добу (r = — 0,55, р < 0,05). Тому, незважаючи на чинні рекомендації про обмеження застосування альбуміну у зв’язку із прогресуванням синдрому капілярного витоку, у хворих із СЖЕ його використання ми вважали доцільним: з метою не тільки заміщення гіпоальбумінемії, а й для зв’язування і транспорту ліпідів та вільних жирних кислот всім хворим з гіпоальбумінемією нижче 20 г/л та гіпопротеїнемією нижче 60 г/л переливали 10% розчин 2–3 мл/кг.

Корекція реологічних властивостей крові. Важливою ланкою в патогенезі СЖЕ є порушення коагуляції, що залежить від швидкості й кількості тканинного тромбопластину, що надходить у кровотік, основним джерелом якого у хворих із скелетною травмою є внутрішньосудинна міграція кісткового мозку. Тканинний тромбопластин викликає активацію факторів згортання, розвивається коагулопатія споживання, формуються тромбінові згустки, які активують як фібриноген, так і тромбоцити, внаслідок чого мікроемболія прогресує. Розлад коагуляції й емболія капілярів шкіри лежать в основі виникнення єдиного патогномонічного симптому СЖЕ — петехій.

З метою поліпшення агрегатного стану крові застосовувався реосорбілакт — ізотонічний розчин сорбітолу, який має дезагрегантний ефект, поліпшує мікроциркуляцію та перфузію тканин. Добова доза становила 3–7 мл/кг, швидкість інфузії — 60–80 крап/хв.

Дезінтоксикаційна та протизапальна терапія. З метою зниження цитокінової активності та інтоксикації, набряку тканин та поліпшення мікроциркуляції в лікування включали реамберин, сорбілакт, тівортін.

Реамберин — полііонний розчин, що містить янтарну кислоту, яка значно покращує енергозабезпечення організму постраждалих, має детоксикаційний, антигіпоксичний, антиацидотичний, діуретичний ефект. Вводили 7 мл/кг/добу, швидкість інфузії — 1–1,5 мл/хв.

Сорбілакт — гіпертонічний розчин сорбітолу, має плазмозамінну, енергетичну, дезінтоксикаційну, діуретичну дію. Доза — 3–7 мл/кг/добу, швидкість інфузії — 60–80 крап/хв.

З метою зменшення проявів легеневої та печінкової недостатності, зниження легеневої гіпертензії, гіпоксії та гіперамоніємії, підвищення енергозабезпечення та дезінтоксикації нами широко застосовувався тівортін (4,2% розчин аргініну гідрохлориду) в/в краплинно 100 мл/добу.

Наведена програма ІТТ використовувалась у всіх хворих із СЖЕ, що сприяло зниженню летальності у цієї категорії хворих (із 27,8 % у 2001–2004 рр. до 7,7 % у 2005–2011 рр.).

Висновки

1. Постраждалі з механічною травмою, ускладненою СЖЕ, потребують патогенетично обумовленої багатокомпонентної інфузійно–трансфузійної терапії, направленої на корекцію метаболічних розладів, анемії, гіповолемії, гіпоксії та синдрому системної запальної відповіді, які лежать в основі формування поліорганної недостатності у цієї категорії хворих.

2. До складу ІТТ включали розчини електролітів, крохмалів, амінокислот, альбуміну, реамберину, тівортіну та багатоатомних спиртів. Обмежували інфузії розчинів глюкози, трансфузії компонентів крові та плазми. Вилучали зі складу ІТТ жирові емульсії.