Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 22-27

Цукровий діабет (ЦД) визнаний ВООЗ найбільш поширеною ендокринною патологією. В європейських країнах, в тому числі і в Україні, розповсюдженість ЦД становить від 3 % до 10 % від загальної популяції, а серед літнього населення до 30 %. Щороку кількість пацієнтів із ЦД збільшується на 4–5%, кожні 12–15 років подвоюється [1].

Досягнення сучасної діабетології дозволили значно зменшити ризик смертності від діабетичної коми і збільшити тривалість життя [10]. Але з'явилися не менш важливі проблеми — розвиток хронічних ускладнень з боку різних органів і систем. Одним з ускладнень ЦД, є синдром діабетичної стопи (СДС) — патологічний стан стопи у хворих на ЦД, що виникає на тлі ураження периферійних судин і нервів [4].

За даними Американської діабетичної асоціації (ADA), кількість пацієнтів з ЦД, які перенесли ампутацію нижніх кінцівок, становить від 5 % до 15 %, що в 20–40 разів більше ніж у загальній популяції. Згідно ретроспективних досліджень, в 6–30% випадків після першої ампутації нижньої кінцівки на протязі 1–3 років ампутують іншу кінцівку, а у 28–51% протягом 5 років [11].

Встановлено, що саме діабетична нейро- і мікроангіопатія на пізніх стадіях визначають прогноз життя хворого, а частота виникнення судинних ускладнень обумовлена раннім і прискореним розвитком атеросклерозу [12].

Дискутабельним залишається питання про вибір лікарських засобів у комплексному лікуванні ускладненого СДС [2, 3, 6, 7].

Ефективність лікування даної категорії хворих можливо істотно підвищити при введенні до схеми комплексного лікування препаратів, що впливають на мікроциркуляцію [5]. Такий підхід має особливе значення при неможливості корекції порушення кровообігу іншими відомими методами [9]. Бажано, щоб використані препарати покращували гемодинаміку та сприяли активації метаболізму в умовах гіпоксії та порушенні вуглеводного обміну [8].

Мета роботи — дослідити стан мікроциркуляції у хворих на ускладнений СДС в залежності від медикаментозної терапії та клінічної форми.

Об'єкт і методи дослідження

Обстежено 264 хворих на ускладнений синдромом діабетичної стопи, що знаходились на стаціонарному лікуванні в гнійно-септичному відділенні з ліжками діабетичної стопи КУ «Міська клінічна лікарня № 3» м. Запоріжжя.

Вік пацієнтів коливався від 41 до 82 років, в середньому склав 59,4 ± 3,5 років. З них жінок — 152 (57,6 %), чоловіків — 112 (42,4 %).

У всіх пацієнтів мав місце ЦД 2 типу, його середня тривалість склала 12,5 ± 2,2 років. Із середньою тяжкістю ЦД було 168 (63,6 %), з важким перебігом — 96 (36,4 %).

Супутня патологія була представлена ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями легень, ожирінням, церебросклерозом.

Всі пацієнти оперовані. Їм були виконані оперативні втручання: некректомія, розкриття і дренування абсцесу або флегмони, ампутація пальців або стопи.

Обстеження хворих передбачало визначення загально-клінічних і біохімічних лабораторних показників, рівень глікемії. Стан кісткової системи оцінювали по рентгенограмах, оцінка стану магістральних судин нижніх кінцівок виконувалась за допомогою дуплексного сканування, а мікроциркуляції — за допомогою лазерної доплерівської флоуметрии (ЛДФ). Зміни неврологічного статусу фіксували по змінам вібраційної, тактильної, температурної та больової чутливості.

Хворі контрольної групи (n = 85) отримували комплекс лікувальних заходів, умовно названий нами «стандартним», що включав у себе: компенсацію вуглеводного обміну (стол №9, інсулінотерапія та цукрознижуючі засоби); антибактеріальну терапію; нестероїдні протизапальні засоби; препарати, що поліпшують метаболізм нервової тканини (альфа-ліпоєва кислота, вітаміни групи В); дезагреганти (низькомолекулярні гепарини); інфузійну терапію (розчин Рінгера, фізіологічний розчин); корекцію супутньої патології; розвантаження кінцівки; хірургічну обробку та місцеве лікування ран.

В основній групі (n = 179) до комплексу «стандартної» терапії додатково застосовували: в підгрупі А (n = 92) препарат з групи простаноїдів (ВАП 20 — діюча речовина алпростадил); в підгрупі В (n = 87) — антигіпоксант, депротеінізований гемодеріват з крові телят — ДГКТ (Актовегін).

Приводом для відмови від реваскуляризуючих втручання були: вік, супутні захворювання, багаторівневе ураження артеріального русла, кальциновані судини.

Згідно класифікації СДС (Міжнародна робоча група з діабетичної стопи, 1999), пацієнти були розподілені на клінічні групи: нейропатичну, ішемічну і змішану форми (табл. 1).

Розподіл було проведено за допомогою неврологічного, доплерівського досліджень та флоуметрії (Патент на корисну модель № 43969. Спосіб діагностики форми синдрому діабетичної стопи. Зареєстровано 10.09.2009.).

Вивчення мікроциркуляції проводилося методом ЛДФ, за допомогою аналізатора ЛАКК-02 ТОВ НВП «ЛАЗМА», Росія.

Кровоток шкіри стопи вивчали у спокої, датчик встановлювали на тильну поверхню стопи у першому міжплюсневому проміжку.

Реєстрація показників мікрогемодинаміки виконувалася у горизонтальному положенні обстежуваного протягом 10 хвилин з наступною обробкою даних.

Розраховували середні показники перфузії: Мср — величина середнього потоку крові; Q — середнє коливання перфузії щодо середнього значення потоку крові; Kv (коефіцієнт варіації) — співвідношення величин Мср і Q. Амплітудно-частотний спектр (АЧС) перфузії аналізували за допомогою алгоритму Вейвлет-перетворення. Реєстрували коливальний процес, обумовлений активними чинниками — ендотеліальним (Ае), нейрогенним (Ан), міогенним (Ам) і пасивними — дихальним (Ад), серцевим (Ас). Обчислювали нейрогенний (НТ) та міогенний тонус (МТ), показник шунтування (ПШ).

Показники мікроциркуляції, прийняті за норму, отримані при обстеженні 25 здорових мешканців нашого регіонум середнім віком 28,2 ± 3,5 років, з них жінок 14 (56 %), чоловіків 11 (44 %).

Дослідження мікроциркуляції проводили двічі: до лікування та після — на 18–21-шу добу.

Статистичну обробку даних проводили з урахуванням принципів доказової медицини, розрахунки виконували з використанням програмного пакета для статистичного аналізу даних «STATISTICA 6.1».

Результати та обговорення

У пацієнтів контрольної групи з нейропатичною формою ускладненого СДС стандартна терапія достовірно (Р < 0,05) сприяла зростанню показника Q на 84 % та Kv на 21 % (Р < 0,05) відносно даних до лікування (табл. 2).

Також відмічено зростання амплітуди дихального коливання (Ад) на 55 % (Р < 0,05) і зниження нейрогенної амплітуди (Ан) на 16 % (Р < 0,05). Хоча величина середнього потоку крові (Мср) залишилась незмінною (Р > 0,05), проте зростання показників середнього коливання перфузії та коефіцієнта варіації вказувало на позитивні зміни мікроциркуляції.

В основній групі пацієнтів з нейропатичною формою ускладненого СДС, котрі додатково отримували алпростадил (підгрупа А), відмічено достовірне покращення мікроциркуляції шляхом зростання Мср на 107 % (Р < 0,05), Q на 840 % (Р < 0,001), Kv на 91% (Р < 0,05). Також відмічено збільшення НТ на 26 % (Р < 0,05), та зниження ПШ на 25 % (Р < 0,05) при порівнянні з показниками до лікування.

У хворих основної групи з нейропатичною формою ускладненого СДС, котрі додатково отримували ДГКТ (підгрупа В), відмічено збільшення показників Мср на 21 % (Р < 0,05), Q на 138 % (Р < 0,05), Kv на 83 % (Р < 0,05), НТ на 40 % (Р < 0,05) (табл. 3).

При обстеженні пацієнтів з ішемічною формою контрольної групи, виявлено достовірне покращення лише одного показника — Мср на 12 % (Р < 0,05).

Додаткове використання алпростадилу у хворих з ішемічною формою ускладненого СДС (підгрупа А) привело до зміни практично усіх показників мікроциркуляції. Покращилися Мср на 26 % (Р < 0,05), Q на 60 % (Р < 0,05), Kv на 37 % (Р < 0,05).

Достовірно (Р < 0,05) зменшилися амплітуди ендотеліальних коливань (Ае) на 21 %, нейрогенних коливань (Ан) на 23 %, міогенних коливань (Ам) на 63 %, дихальних коливань (Ад) на 73 %, серцевих коливань (Ас) на 59 % відносно показників до лікування. Також відбулися достовірні (Р < 0,05) зміни Мср, Q, Ан, Ам, Ад, Ас відносно показників контрольної групи після лікування.

Використання ДГКТ (підгрупа В) у хворих з ішемічною формою ускладненого СДС привело до достовірного (Р < 0,05) покращення показників — Мср на 20 % (Р < 0,05), Q на 19 % (Р < 0,05), Kv на 36 % (Р < 0,05). У порівнянні із змінами показників підгрупи А ці відмінності мали не такий значний розмір.

Дослідження мікроциркуляції у хворих зі змішаною формою ускладненого СДС контрольної групи на тлі стандартної терапії показало зниження Мср на 13% (Р < 0,05) та збільшення Kv на 19% (Р < 0,05) (табл. 4).

В основній групі зі змішаною формою ускладненого СДС, пацієнти якої додатково отримували алпростадил (підгрупа А), виявлено достовірно зменшення Мср на 28 % (Р < 0,05) та збільшення Q на 87 % (Р < 0,05), Kv на 37 % (Р < 0,05), зменшення амплітуди нейрогенних коливань (Ан) на 34 % (Р < 0,05) та міогенних коливань (Ам) на 14 % (Р < 0,05) відносно показників до лікування, а також відновлення Мср, Q, Kv, Ан відносно контрольної групи.

У пацієнтів, що отримували ДГКТ (підгрупа В) встановлено достовірне зменшення Мср на 18 % (Р < 0,05), збільшення Q на 66 % (Р < 0,05), Kv на 17 % (Р < 0,05), амплітуди нейрогенних коливань (Ан) на 27 %, міогенних коливань (Ам) на 29 %, дихальних коливань (Ад) на 36 %.

У хворих з нейропатичною формою ускладненого СДС контрольної групи відбувалося покращення показників мікроциркуляції при стандартній терапії, але додаткове застосування алпростадилу (підгрупа А) та ДГКТ (підгрупа В) оптимізувало показники краще. Більш виражені зміни в показниках хворих з нейропатичною формою Мср, Q, Ад, Ас достовірно (Р < 0,05) отримані у хворих, які приймали алпростадил (підгрупа А), у той же час зміни МТ та ПШ достовірно зафіксовані при застосуванні ДГКТ (підгрупа В).

У хворих з ішемічною формою ускладненого СДС контрольної групи достовірно покращився лише один показник, застосування алпростадилу (підгрупа А) та ДГКТ (підгрупа В) позитивно вплинули практично на всі показники. У хворих з ішемічною формою більш впливовим виявився алпростадил (підгрупа А).

У хворих зі змішаною формою ускладненого СДС стандартна терапія практично не вплинула на показники мікроциркуляції, застосування алпростадилу та ДГКТ сприяло зміні показників у бік норми. У хворих зі змішаною формою показники більш змінилися під впливом алпростадилу (підгрупа А).

Висновки

1. Призначення терапії у хворих на ускладнений СДС повинно відбуватися після дослідження магістрального кровотоку та мікроциркуляции нижніх кінцівок.

2. При відсутності умов для хірургічного відновлення кровотоку, варіантом медикаментозного впливу на мікроциркуляцію можливе використання простаноїдів та антигипоксантів. Ефективність та доцільність подальшого лікування залежить від реакції механізмів регуляції мікроциркуляторного русла.

3. При нейропатичній формі ускладненого СДС доцільне використання ДГКТ, що достовірно підтверджено позитивним впливом на показники кровотоку, при ішемічній та змішаній формах більш впливовим виявився алпростадил.

4. Перспективним напрямком дослідження є пошук засобів для покращення мікроциркуляції нижніх кінцівок при наявності оклюзії або критичного стенозу за рахунок анатомічних особливостей колатерального кровотоку та механізмів їх регуляції.