Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Различные факторы отрицательно влияющие на хирургическое лечение множественной (поэтажной) гематомы при изолированной черепно-мозговой травме

Авторы: Мирзоян А.О., Патрикян Д.А. - Республиканский Медицинский Центр «Армения» РМЦ , г. Ереван, Республика Армения; Егунян М.А. - Медицинский Центр «Эребуни», г. Ереван, Республика Армения

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Количество пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) колеблется в разных странах от 89 до 281 на 100000 населения и ежегодно увеличивается (и будет расти, согласно прогнозам),является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения, в индустриально развитых странах.На множественные гематомы приходится 0,74% всех черепно-мозговых повреждений. Среди различных видов гематом множественные составляют 8—25% всех объемных внутричерепных кровоизлияний.Mноговариантность подходов к тактике лечения внутричерепных гематом таит в себе много противоречий и потенциальных ошибок. Соблюдение всех известных принципов хирургии гематом так же не гарантирует обязательного положительного результата. Исходя из этого поставлена цель выявить различные факторы, влияющие на исход множественной (поэтажной) гематомы при хирургическом лечении у больных с изолированной ЧМТ.
Материал и методи. Сделан ретроспективный анализ, достоверность представленного материала оценена при помощи методов параметрической статистики. Изучались истории болезней 188 пациентов с ИЧМТ оперированных в разных больницах Республики Армения. Из 188 оперированных больных у 16 обнаружена множественная (поэтажная) гематома (МГ), т.е. внутричерепные гематомы, расположенные в области одного полушария, непосредственно одна над другой в двух разных пространствах-эпидуральной, субдуральной или внутримозговой. 10 больныe были в возрасте до 60, а шестеро — 60 и старше. Разделены 3 группы больных исходя от стадии клинического течения ЧМТ, в котором больные находились при поступлении. 5 (31,25%) больные были в первой группе, они поступили в стадии субкомпенсации, 7 (43,75%)-в второй, поступили в стадии умеренной декомпенсации, 4 (25%) — в третьей группе, поступили в стадии грубой декомпенсации. В дооперационном периоде с помощью КТ исследования головного мозга МГ была обнаружена у 6 (37,5%) больных. У 10 (62.5%) МГ обнаружена только во время операции. Из больных МГ у шести была внутримозговая гематома (ВГ) и субдуральная гематома (СГ), у 5 – эпидуральная гематома (ЭГ) и внутримозговая гематома (ВГ), у 5 — ЭГ и СГ. Часть больных была оперирована в течение 1-2 часов после поступления, остальные — с 3-24 часов. Повторно оперировались 2 (28,6%) больные из второй группы . Во время операции произведена резекционную трепанацию и устранен остаточной объем удаленной гематомы. Отрицательный исход был у 5 (31.25%) больных, 4 (25%) из которых умерли, 1 (6.25%) выписался с островыраженным неврологическим дефицитом. Отрицательный исход был у 1 (20%) больного из первой группы, 2 (28,6%)-из второй, 1 (25%)-из третьей.
Результаты и обсуждение. МГ редко встречается у больных с изолированной ЧМТ, которые подвергаются к операции (8.5% (16)), и имеет остроченное клиническое течение- при поступлении на стадии клинической компенсации ЧМТ не наблюдаются ни у одного больного. Клиническое течение тяжелее протекает у больных старческого возраста-в возрастной группе с 60 и более лет (50% (2). У каждого четвертого больного с МГ бывает летальный исход. Исход МГ более неблагоприятен у больных с внутримозговой гематомой (40-50%). Сердечно-сосудистые заболевания также отрицательно влияют на лечение (75% (3). В дооперационном периоде МГ обнаруживаются в 37.5% (6) случаях, а в 62.5% (10) случаях обнаруживаются только во время операции. Затянутость срока операции из-за различных причин более, чем на 2 часа после приема, отрицательно отражается на исходы МГ
(25-100%).
Выводы. КТ исследование, сделанное в день поступления, обнаруживает МГ в случаях меньше 50%. В большинстве случае МГ обнаруживается только во время операции.На исход МГ отрицательно влияет тяжелое состояние больных, которые при поступлении находятся в разных стадиях декомпенсации клинического течения ЧМТ, сопуствующиесердечно-сосудистые заболевания, отсутствие терапевтического лечения в догоспитальном периоде, операция, сделанная с опозданием в 2 часа после поступления, развитие мозговых и внемозговых осложнений, в частности, легочных и очагов энцефаломаляции. Внутримозговой компонент МГ оказывает большое отрицательное влияние на клиническое течение и исход МГ.

Введення і мета роботи: Кількість постраждалих з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) коливається в різних країнах від 89 до 281 на 100000 населення і щорічно збільшується (і зростатиме, згідно з прогнозами), є однією з провідних причин смертності та інвалідизації працездатного населення, в індустріально розвинених странах.Но множинні гематоми доводиться 0,74% всіх черепно-мозкових ушкоджень. Серед різних видів гематом множинні складають 8-25% всіх об''ємних внутрішньочерепних кровоизлияний. Mноговариантность підходів до тактики лікування внутрішньочерепних гематом таїть в собі багато протиріч і потенційних помилок. Дотримання всіх відомих принципів хірургії гематом так само не гарантує обов''язкового позитивного результату. Виходячи з цього поставлена мета виявити різні фактори, що впливають результат множинної (поверховій) гематоми при хірургічному лікуванні у хворих з ізольованою ЧМТ.
Матеріал і методи. Зроблено ретроспективний аналіз, достовірність поданого матеріалу оцінена за допомогою методів параметричної статистики. Вивчалися історії хвороб 188 пацієнтів з ІЧМТ оперованих в різних лікарнях Республіки Вірменія. З 188 оперованих хворих у 16 виявлена множинна (поповерхова) гематома (МГ), тобто внутрішньочерепні гематоми, розташовані в області одного півкулі, безпосередньо одна над іншою в двох різних просторах-епідуральної, субдуральної або внутрішньомозкової. 10 больниe були віком до 60, а шестеро — 60 і старше. Розділені 3 групи хворих виходячи від стадії клінічного перебігу ЧМТ, в якому хворі перебували при вступі. 5 (31,25%) хворі були в першій групі, вони надійшли в стадії субкомпенсації, 7 (43,75%) — в другий, надійшли в стадії помірної декомпенсації, 4 (25%) — в третій групі, надійшли в стадії грубої декомпенсації. В дооперационном періоді за допомогою КТ дослідження головного мозку МР була виявлена у 6 (37,5%) хворих. У 10 (62.5%) МГ виявлена тільки під час операції. З хворих МГ у шести була внутрішньомозкова гематома (ВГ) і субдуральна гематома (СГ), у 5 — епідуральна гематома (ЕГ) і внутрішньомозкова гематома (ВГ), у 5 — ЕГ і СГ. Частина хворих була оперирована протягом 1-2 годин після надходження, решта-з 3-24 годин. Повторно оперировались 2 (28,6%) хворі з другої групи. Під час операції проведена резекційну трепанацію і усунутий залишкової обсяг вилученої гематоми. Від''ємний результат був у 5 (31.25%) хворих, 4 (25%) з яких померли, 1 (6.25%) виписався з островираженним неврологічним дефіцитом. Від''ємний результат був у 1 (20%) хворого з першої групи, 2 (28,6%) — з другої, 1 (25%) — з третьою.
Результати та обговорення. МГ рідко зустрічається у хворих з ізольованою ЧМТ, які піддаються до операції (8.5% (16)), і має остроченное клінічне теченіе- при надходженні на стадії клінічної компенсації ЧМТ не наблюдаются у жодного хворого. Клінічний перебіг важче протікає у хворих старечого віку-у віковій групі з 60 і більше років (50% (2). У кожного четвертого хворого з МГ буває летальний результат. Вихід МГ більш несприятливий у хворих з внутрішньомозкової гематомою (40-50%). серцево-судинні захворювання також негативно впливають на лікування (75% (3). в дооперационном періоді МГ виявляються в 37.5% (6) випадках, а в 62.5% (10) випадках виявляються тільки під час операції. затягти терміни операції через різні причин більш, ніж на 2 години після прийому, негативно відбивається на результати МР (25-100%).
Висновки. КТ дослідження, зроблене в день надходження, виявляє МГ у випадках менше 50%. У більшості випадку МГ виявляється тільки під час операціі.На результат МГ негативно впливає важкий стан хворих, які при надходженні знаходяться в різних стадіях декомпенсації клінічного перебігу ЧМТ, сопуствующіесердечно-судинні захворювання, відсутність терапевтичного лікування в догоспітальному періоді, операція, зроблена з запізненням в 2 години після надходження, розвиток мозкових і екстрамедуллярних ускладнень, зокрема, легеневих і вогнищ енцефаломаляції. Внутрішньомозкової компонент МГ робить великий негативний вплив на клінічний перебіг і результат МР.

The number of patients with traumatic brain injury (TBI) varies in different countries, from 89 to 281 per 100,000 of population and is increasing annually (according to forecasts that will continue to grow). TBI is one of the leading causes of death and disability in the working age population, in the industrialized countries. The multiple hematoma is 0.74% of TBI, and 8-25% of intracranial hematomas. Multiplicity of surgical approaches of intracranial hematomas are fraught with contradictions and potential errors. All known principles of surgery hematomas doesn’t guarantee the positive result.
On this basis, the aim is to stady the peculiarities of the clinical course and to identify factors influencing the outcomes of surgery isolated traumatic intracranial multiple hematoma.
The retrospective analysis were performed, the reliability of the presented material is estimated using the method of parametric statistics. 188 medical records of patients with isolated traumatic brain injury (ITBI) were studied, who operated in various hospitals of Republic of Armenia. Intracranial multiple hematoma (IMH) consisted of two components having directly above one another in the two different intracranial spaces — epidural, subdural or intracerebral, and were detected at 16 patients. 10 patients were under the age of 60, and six — 60 and older. 3 groups of patients are divided on the basis of the stage of the clinical course of the head injury, which patients were adopted in. 5 (31,25%) were in the first group, they were adopted in the stage of subcompensation, 7 (43,75%)-in the second group, they adopted in the moderate decompensation stage, 4 (25%)-in the third group, adopted in the rough decompensation stage. In the preoperative period IMH was detected by CT scan at 6 (37,5%) patients. IMH was detected only during the operation at 10 (62.5%) patients. 6 patients with IMH have intracerebral hematoma (IH) and subdural hematoma (SH), 5 — epidural hematoma (EH) and intracerebral hematoma (IH), 5 — EH and SH. Some of the patients had been operated within 1-2 hours after receipt, the rest — 3-24 hours. 2 (28,6%) patients from the second group were re- operated. The negative outcome was in 5 (31.25%) patients, 4 (25%) of whom died at 1 (6.25%) discharged with rough neurological deficit. The negative outcome was 1 (20%) patients of the first group, 2 (28,6%) of the second, 1 (25%) of the third.
IMH is rare in surgery of isolated head injury (8.5% (16)), and has severe clinical course – there no patient in the clinical compensation on admission. The clinical course is severe at the elderly patients in the age group of 60 years and more (50% (2). The lethal outcome seems at every fourth patient with IMH. The exodus of IMH are more unfavorable in patients with intracerebral hematoma (40-50%). Cardiovascular diseases also negatively affect on outcomes of surgical treatment (75% (3) of IMH. In the preoperative period IMH was detected in 37.5% (6) cases, and in 62.5% (10) cases was detected only during the operation. Delayed operation due to various reasons more than for 2 hours after adminision negatively affect on the outcomes of surgical treatment IMH (25-100%).
Conclusions: CT scan detects IMH in cases less than 50%. IMH is detected during the operation in the most cases. There are many factors negatively affecting on the outcomes IMH, that are severe condition of patients admitted in different stages of clinical decompensation, cardiovascular diseases, lack of treatment in the pre-hospital period, delayed operation for more that 2 hours after receipt, intracerebral component of IMH, the cerebral and extracerebral complications, in particular, focus of encephalomalacia and pulmonary complications.

Ключевые слова

Факторы, гематома, множественная, лечение, ЧМТ.

Фактори, гематома, множинна, лікування, ЧМТ.

factors, multiple, hematoma, TBI, treatment.

Статья опубликована на с. 39-43

Введение и цель работы

Методы и материалы

Исследования проходили в различных больницах РА в 2007–2011 гг, изучались истории болезней 188 оперированных пациентов с изолированной ЧМТ. Сделан ретроспективный анализ, процентный расчет. Из 188 оперированных больных у 16 (8,5%) обнаружена множественная (поэтажная) гематома (МГ), т.е. внутричерепные гематомы, расположенные в области одного полушария, непосредственно одна над другой в двух разных пространствах-эпидуральной, субдуральной или внутримозговой.

Для обнаружения факторов, влияющих на исход МГ при хирургическом лечении, нужно исследовать эти исходы, учитывая стадию клинического течения ЧМТ в котором находятся больные при поступлении. В состоянии пострадавшего с ЧМТ различают 5 клинические стадии — клинической компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная стадия. Разные больные поступили в разных стадиях клинического течения ЧМТ. Согласно этому, больных разделили на три группы: в первой группе подразделились больные, поступившие в стадии субкомпенсации клинического течения ЧМТ (5 (31,25%)), во второй группе больные в стадии умеренной декомпенсации (7 (43,75%), в третьей группе больные, поступившие в стадии грубой декомпенсации (4 (25%)). 10 больныe были в возрасте до 60, а шестеро — 60 и старше. Двое из них поступили в стадии грубой декомпенсации (50%).

Условно определили два типа исходов ЧМТ при хирургическом лечении: положительный и отрицательный. Положительными считались те исходы, при которых больные выписались без грубых неврологических расстройств (11 больных). Отрицательные же — исходы, при которых больные или умерли, или выписались с таким неврологическим дефицитом, что привело к инвалидности. Отрицательный исход был у 5 (31.25%) больных, 4 (25%) из которых умерли, 1 (6.25%) выписался с островыраженным неврологическим дефицитом. Отрицательный исход был у 1 (20%) больного из первой группы, 2 (28,6%) — из второй, 1 (25%) — из третьей.

В дооперационном периоде с помощью КТ исследования головного мозга МГ была обнаружена у 6 (37,5%) больных. У 10 (62.5%) МГ обнаружена только во время операции. У 7 (43,75%) из них с помощью КТ исследования была обнаружена эпидуральная гематома (ЭГ), у 3 (18,75%) — внутримозговая гематома (ЭГ). Троим повторно произведено КТ исследование в дооперационном периоде, но МГ не обнаружили. Вместо чего обнаружили увеличение гематомы, найденной при первом КТ исследовании. У 10 (62.5%) больных МГ была обнаружена во время операции.

Из больных МГ у шести была внутримозговая и субдуральная гематома (СГ), у 3 (50%) из которых — отрицательный исход. У 5 больных была эпидуральная и внутримозговая гематома, у 2 (40%) из них был отрицательный исход. У 5 больных с ЭГ и СГ не было случая отрицательного исхода. Часть больных была оперирована в течение 1–2 часов после поступления, остальные — с 3–24 часов. После поступления в течение с 3–24 часов подверглись к операцию 4 (80%) больные из первой группы. Из них у 1 (25%) был отрицательный исход. Из второй группы оперировались 5 (71.4%), у 2 (40%) из которых был отрицательный исход. Из третьей группы — 1 (25%) больной, у него был отрицательный исход.

4 (80%) больных из первой группы поступили в первый день травмы, 1 (20%) — во второй день. 7 (100%) больные из второй группы поступили в первый же день травмы. 2 (50%) из третьей группы поступили в первый день травмы, 2 (50%) – во 2–3 день. На догоспитальном этапе из этих больных не получил лечения1 (20%) больной из первой группы, 5 (71.4%) — из второй, из них у 2 (40%) был отрицательный исход, из третьей группы 2 (50%) больных, у 1 (50%) из которых тоже был отрицательный исход.

После операции произведено КТ исследование головного мозга у 5 больных, при котором обнаружен остаточной объем удаленный гематомы у 2 (28,6%) больных из второй группы, положительная динамика была у 1 (20%) больного из первой группы, увеличение зоны отека головного мозга и дислокация срединных структур головного мозга — у 1 (25%) из третьей группы, у которого был отрицательный исход, очаг ишемического инсульта у 1 (20%) больного из первой группы.

Повторно оперировались 2 (28,6%) больные из второй группы . Во время операции произведена резекционную трепанацию и устранен остаточной объем удаленной гематомы.

Осложнения, возникшие после операции, и обнаруженные КТ, лабораторным, рентгенологическим исследованиями, а также в результате патоморфологических исследований мозга умерших, разделено на две группы: мозговые и внемозговые. Кроме перечисленных осложнений, обнаруженных при КТ исследовании головного мозга, очаг энцефаломаляции был обнаружен у 1 (20%) из первой группы, 2 (28,6%) — из второй, 1 (25%) больного из третьей . Все эти больные умерли. Из внемозговых осложнений развилась пневмония у 1 (6.25%) больного, у которого был отрицательный исход. У 1 (6.25%) был инфаркт миокарда, после чего больной умер. Все они были из третьей группы. Сердечно-сосудистым заболеванием страдало 4 (25%) человек, из них у 3 (75%) был отрицательный исход.

Обсуждение

МГ редко встречается у больных с изолированной ЧМТ, которые подвергаются к операции (8.5% (16)), и имеет остроченное клиническое течение — при поступлении на стадии клинической компенсации ЧМТ не наблюдаются ни у одного больного. Оперируются больные, которые при поступлении находятся в стадиях субкомпенсации, умеренной или грубой декомпенсации клинического течения ЧМТ. Клиническое течение тяжелее протекает у больных старческого возраста — в возрастной группе с 60 и более лет (50% (2). У каждого четвертого больного с МГ бывает летальный исход. Исход МГ более неблагоприятен у больных с внутримозговой гематомой (40–50%). Сердечно-сосудистые заболевания также отрицательно влияют на лечение (75% (3). В дооперационном периоде МГ обнаруживаются в 37.5% (6) случаях, а в 62.5% (10) случаях обнаруживаются только во время операции. Даже при повторном КТ исследовании, сделанном до операции, невозможно определить МГ (18.75% (3)), то есть вопросы диагностики до сих пор остаются сложной задачей нейрохирургии.

Затянутость срока операции из-за различных причин более, чем на 2 часа после приема, отрицательно отражается на исходы МГ (25–100%), особенно если заметить, что 18.75% (3) больных поступают не в первый день травмы. В догоспитальном этапе отсутсвие лечебных мероприятий также отрицательно отражается на исход МГ. Такие случаи были у 40–71.4%, у 40–50% из которых был отрицательный исход. Для повышения эффективности лечения, наблюдения за развитием патологических изменений, желательно в послеоперационном периоде провести КТ исследование головного мозга, что проводится лишь в 31.25% (5) случаях. Именно данным исследованием обнаруживаются различные осложнения, при данном исследовании — увеличение отека головного мозга, дислокация срединных структур головного мозга (остаточный объем удаленный гематомы, который устраняется с помощью резекционной трепанации при повторном операции. Это означает, что костно-пластическая трепанация во время первичной операции не дает возможности для полноценных хирургических манипуляций. Резекционная трепанация, проведенная во время повторной операции, дала такую возможность, кроме чего являлась способом борьбы против отека головного мозга. Следовательно, у больных с МГ необходимо сделать резекционную краниотомию, что даст возможность более успешно провести хирургические манипуляции, и станет способом борьбы против развития отека головного мозга.

Кроме вышеперечисленных мозговых осложнений у 20–28.6% больных, поступивших на разных клинических этапах, развивается очаг энцефаломаляции, который приводит к смерти. Во время интенсивной терапии в разных периодах лечения необходимо избежать не только мозговых, но и внемозговых осложнений , в частности, легочных и сердечных, которые встречаются в 6,25% (1) случаях и приводят к развитию отрицательного исхода. Наиболее уязвимы больные, поступившие в стадиях умеренной или грубой декомпенсации клинического течения ЧМТ.

Выводы

1. КТ исследование, сделанное в день поступления, обнаруживает МГ в случаях меньше 50%. В большинстве случае МГ обнаруживается только во время операции.

2. На исход МГ отрицательно влияет тяжелое состояние больных, которые при поступлении находятся в разных стадиях декомпенсации клинического течения ЧМТ, сопуствующие сердечно-сосудистые заболевания, отсутствие терапевтического лечения в догоспитальном периоде, операция, сделанная с опозданием в 2 часа после поступления, развитие мозговых и внемозговых осложнений, в частности, легочных и очагов энцефаломаляции.

3. Внутримозговой компонент МГ оказывает большое отрицательное влияние на клиническое течение и исход МГ.

Список литературы

1. Данилов В.О. Концепции образовательно профессиональной программы клинической ординатуры по нейрохирургии / Данилов В.О. // Материалы IV Съезда нейрохирургов РФ. – 2006. — С. 554.

2. Исаков Ю. В. Острые травматические внутричерепные гематомы / Исаков Ю. В. — М.: Медицина, 1977. — 264 с.

3. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирурги: Рук.–во для врачей / Лебедев В.В., Крылов В.В. — Москва: Медицина, 2000. —568с.

4. Сочетанная черепно-мозговая травма // Черепно мозговая травма: клиническое руководство / Лебедев В.В., Крылов В.В., Соколов В.А., Лебедев Н.В. [и др.]. – Москва, 2001. — Т. 2. — 523 с.

5. Лихтерман Л.В. Травматические внутричерепные гематомы: клиническое руководство / Лихтерман Л. В., Хитрин Л. X. — Москва: Медицина, 1973. — 296 с.

6. Потапов A.A. Доказательная нейротравматология / Потапов A.A. – М., 2003. – 517 с.

7. Susceptibility weighted imaging: neuropsychological outcome and pediatric head injury / Badikian T. хet al.] // Pediatric Neurology. — 2005. — Vol. 33. — P. 184–194.

8. Chang, E.F. Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression in the early post-injury period / E.F. Chang, M. Meeker, M.C. Holland // Neurosurgery. – 2006. — Vol. 58. — P. 647–656.

9. Garner A. Efficacy of prehospital clinical care teams for severe blunt head injury in the Australian setting / A. Garner, V. Crooks, A. Lee // J. Trauma. — 2000. – Vol. 4. — P.25–28.