Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 52-56

«Лікування гострого панкреатиту

схоже на посадку на останній поїзд:

найкращий варіант – прийти завчасно,

добре – встигнути в останню хвилину.

Але, нажаль, найчастіше ми запізнюємось

і стараємось наздогнати поїзд,

що давно поїхав».

Вступ

Гострий панкреатит на сьогодні є одним із найпоширеніших і найважчих із хірургічних захворювань [5, 6, 12, 14, 18]. Діагностика його є однією із важких проблем хірургії, а клінічний перебіг, розвиток ускладнень та кінцевий результат лікування є часто непередбачуваним [6, 13, 15].

Характер і об’єм інтенсивної терапії гострого панкреатиту та його ускладнень постійно змінюється з розвитком знань про його патогенез та відкриттям окремих факторів, що мають прогностичну та діагностичну роль, нових методів лікування [1, 3, 14, 16, 17]. Існує 2 основних напрямки в лікуванні хворих гострим деструктивним панкреатитом. Перше полягає в підтримуючої терапії та корекції тих ускладнень, які можуть виникнути. Друге пов'язане з запобіганням прогресування запалення в підшлунковій залозі та системної запальної відповіді шляхом переривання ланки в їх патогенезі [9, 11, 16].

Лікування гострого панкреатиту є неспецифічним і у більшості випадків застосовується лише підтримуюча терапія. Єдиних підходів у лікуванні захворювання до цих пір не існує, загальноприйнята тактика відсутня, що не знайдено раціональне співвідношення консервативних та хірургічних методів в загальному комплексі лікувальних заходів при цьому важкому стражданні [1, 10, 11, 16]. Лікарська терапія за останні десятиліття зазнала значних змін, і представлена, по суті, ланцюгом невиправданих надій і розчарувань у пошуках «засобу від панкреатиту». До теперішнього часу чітко не окреслено оптимальне коло консервативних міроприємств [3, 12, 15, 17].

При ранньому підключенні інтенсивного комплексу досягається «обриваючий» лікувальний ефект, при якому відбувається купування або різке обмеження деструктивного процесу в підшлунковій залозі. При пізньому  початку інтенсивної терапії метою лікування служить не «обрив» (який в терміни більше 24год. від початку захворювання не здійснимий), а лікування і профілактика системних порушень, зокрема поліорганної недостатності, респіраторного дистрес-синдрому і ендотоксинового шоку [9, 10].

В основу патогенетичної терапії «обриву» лежить поняття про етапний перебіг гострого панкреатиту та можливість зупинки каскаду патологічних реакцій впливаючи на окремі ланки патогенетичного процесу. Як відомо, в перші 3 доби перебігу гострого панкреатиту можливий регрес патологічного процесу у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті, аж до повного відновлення функціонального стану залози без формування вогнищ некрозу [9, 10, 16].

Серед можливих напрямків «обриву» патологічного процесу можна виділити активну дезінтоксикаційну терапію, видалення із крові, або знешкодження біологічно-активних продуктів (медіаторів запалення, кінінів, вільних радикалів, цитокінів та ін.), забезпечення фізіологічного «спокою» та адекватного кровопостачання підшлункової залози [3, 4, 11, 14].

Найперспективнішим напрямком у лікуванні гострого панкреатиту є вплив на мікроциркуляторні порушення у підшлунковій залозі та інших органах і системах, модуляція вазоактивних біологічно-активних речовин, антиоксидантний вплив [11, 16]. Серед препаратів, що здатні впливати на зазначені ланки розвитку гострого панкреатиту заслуговує уваги препарат на основі кверцетину («Корвітин»), який володіє антиоксидантними, протизапальними, антигістамінними, мембраностабілізуючими, імуномодулюючими властивостями , здатен покращувати мікроциркуляцію та запобігати розвитку реперфузійного синдрому [2]. У зв’язку із низькою токсичністю та широким спектром біологічної активності, препарат давно привертає увагу дослідників [91, 104, 364].

Мета роботи: оцінити клінічну ефективність застосування водорозчинної форми кверцетину у комплексі консервативного лікування гострого панкреатиту з метою профілактики розвитку важкого перебігу захворювання.

Матеріали та методи

Для дослідження ефективності препарату на основі кверцетину у профілактиці важкого панкреатиту нами порівняно результати обстеження 64 хворих контрольної групи та 64 хворих основної групи, які додатково отримувала препарат «Корвітин» (Борщагівський ХФЗ, Україна) у вигляді внутрішньовенних інфузій в дозі 0,5 г препарату, розчиненого в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. В перші 3 доби препарат вводили двічі на добу з інтервалом 12 годин, а з 4 по 7 добу — один раз в день.

Усі хворі основної групи поділені на 2 підгрупи по 32 хворих на гострий панкреатит. В склад першої групи увійшли хворі із прогнозованим легким перебігом захворювання, у склад другої – із важким перебігом. Для прогнозування перебігу гострого панкреатиту використовували розрахунок прогностичного індексу тяжкості (ПІТ) по В.І. Філіну й А.Л. Костюченко, який рекомендований для оцінки важкості та прогнозування перебігу панкреатиту МОЗ України та включена в  протоколи надання медичної допомоги хворим із гострим панкреатитом [8]. Нами оцінювались ефективність лікування захворювання та профілактика важкого перебігу.

Усім хворим при надходженні в клініку проводився стандартні лабораторні та інструментальні обстеження згідно протоколів надання медичної допомоги.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою статистичних функцій програм «Microsoft Office Excel 2007» та «STATISTICA 8.0» на персональному комп’ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод аналізу. Достовірність різниці показників між групами оцінювали за допомогою t-тесту для незалежних вибірок. Критичний рівень значимості при перевірці статистичних гіпотез у даному дослідженні приймали рівним 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

Встановлено, що при використанні запропонованої схеми лікування достовірно (р < 0,05) знижувалась тривалість перебування хворих у стаціонарі при легкому та важкому перебігу панкреатиту (рис. 1).

Достовірним є також зниження тривалості перебування хворих у відділенні інтенсивної терапії в основній групі. Так, якщо у контрольній групі при легкому перебігу хворі на гострий панкреатит перебували у ВІТ 0,91 ± 0,15 ліжко-днів, а при важкому – 4,00 ± 0,32 ліжко-днів, то при використанні у комплексі лікування препарату на основі кверцетину – 0,13 ± 0,04 та 2,41 ± 0,24 ліжко-днів відповідно (р < 0,05).  Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії регламентувався динамікою порушень вітальних функцій організму та розвитком ускладнень гострого панкреатиту.

Серед ускладнень гострого панкреатиту у хворих основної групи нами встановлено переважання ознак печінкової недостатності, порушення толерантності до глюкози, наявність вільної рідини в черевній порожнині, реактивного плевриту та утворення гострих псевдокіст підшлункової залози (табл. 1).

У порівнянні із контрольною групою виявлено зниження відсотка розвитку практично усіх ускладнень гострого панкреатиту. Утримувався лише на попередньому рівні відсоток розвитку печінкової дисфункції у випадку важкого перебігу панкреатиту. Звертає особливу увагу значне зниження відсотка хворих із наявністю вільної рідини в черевній та плевральній порожнинах і утворення гострих псевдокіст підшлункової залози. Ймовірно це пов’язано саме із мембранопротекрорним ефектом кверцетину. Помітним є і зниження частоти розвитку ниркової недостатності, особливо у групі хворих із важким перебігом захворювання. Як відомо розвиток ниркової дисфункції передусім пов'язаний із порушенями гемодинаміки та їх токсичним ураженням. Виявлений і нефропротекторний вплив  запропонованої нами терапії, що проявлявся у знижені відсотка розвитку ниркової дисфункції.

Порушення центральної та периферичної гемодинаміки в основній групі відмічались практично в усіх хворих в перші 2–3 доби захворювання, тобто в період гемодинамічних порушень. Ступінь тяжкості розладів центральної та периферичної гемодинаміки у порівнянні із даними контрольної групи подано на рисунку 2. Встановлено зниження важких форм ураження центральної те периферичної гемодинаміки як при важкому перебігу захворювання, так і при легкому панкреатиті.

Аналіз результатів загального аналізу крові хворих із основної групи показав достовірне зниження рівня паличкоядерних нейтрофілів на 3 добу перебігу захворювання у порівнянні із показниками хворих контрольної групи (р < 0,05) (табл. 2). В першу добу захворювання показники загального аналізу крові в обох дослідних групах достовірно не відрізнялась.

При аналізі відсотка виявлення інших лабораторних показників у крові хворих на гострий панкреатит основної групи виявлено у хворих із легким перебігом зниження відсотка хворих із наявністю гіпокальціемії, гіпербілірубінемії, гіперглікемії та зростанням рівня сечовини і креатиніну в перші 3 доби захворювання на тлі зростання хворих із наявністю лейкоцитозу та зсуву лейкоформули вліво у порівнянні із показниками контрольної групи (табл. 3). 

При важкому перебігу захворювання при використанні запропонованої нами схеми лікування виявлено зниження відсотка хворих із лейкоцитозом та зсувом лейкоформули вліво у порівнянні із показниками контрольної групи. Також відмічається помітне зниження відсотка хворих із гіпопротеїнемією та зростанням у крові рівня сечовини та креатиніну в перші 3 доби захворювання.

Для встановлення ефективності профілактики розвитку важкого панкреатиту нами проаналізовані результати клінічного перебігу та лабораторних обстежень усіх хворих основної групи. Встановлено, що в усіх 32 хворих із прогнозованим легким перебігом панкреатиту захворювання перебігало без переходу у важку форму (рис. 2).

У випадку прогнозованого важкого перебігу гострого панкреатиту при використанні розробленої нами схеми лікування у 44% хворих захворювання перебігало як легкий панкреатит, тобто без розвитку ускладнень.

Таким чином, використання препарату водорозчинної форми кверцетину з перших днів захворювання дало можливість попередити розвиток важкого перебігу гострого панкреатиту у 44% хворих, а в інших випадках знизити важкість клінічного перебігу та ураження інших органів і систем.

Висновки

1. При використанні з перших днів перебігу гострого панкреатиту водорозчинної форми кверцетину вдалося знизити тривалість перебування хворих у стаціонарі, зменшити активність запального процесу та відсоток розвитку ускладнень захворювання.

2. При застосуванні запропонованої нами схеми лікування вдалося попередити розвиток важкого панкреатиту у 44% хворих із прогнозовано важким перебігом.

3. Використання водорозчинної форми кверцетину у комплексі лікування гострого панкреатиту може бути рекомендоване для застосування для профілактики важкого перебігу захворювання.