Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 68-73

Проблема лечения больных с острым распространенным гнойным перитонитом (ОРГП) по-прежнему остается актуальной и не до конца решенной. Сложность данной проблемы состоит в том, что при распространенном гнойном перитоните в патологический процесс вовлекается не только брюшная полость, но, практически, все жизненно важные органы и системы. Этим  и обусловлена летальность, которая по данным различных авторов, остается стабильно высокой, а при госпитальном перитоните может достигать 90% [3, 4, 6].

Не способствовало решению проблемы и разработка множества оценочных, прогностических шкал и методик лечения [2, 5]. Их большое количество лишний раз свидетельствует о том, что среди хирургов до сих пор нет единства взглядов на тактику лечения данной патологии. Общепризнанным является ведущая роль хирургического вмешательства, направленного на устранение причины перитонита. Для этого, как правило, используется наименее травматичное и легко технически выполнимое оперативное пособие [1, 7].

Не вызывает сомнений необходимость выполнения интраоперационной санации брюшной полости, что позволяет механическим путем удалить микроорганизмы содержащиеся в экссудате и на поверхности брюшины, токсические вещества, инородные тела и др. Благодаря этому удается уменьшить количество микроорганизмов в брюшной полости и тем самым создаются более благоприятные условия для ликвидации инфекции [8–10]. Однако выбор санирующей среды, методики санации и тактики ведения послеоперационного периода остаются не до конца решенными проблемами [7, 8].

В настоящее время при ОРГП в основном применяются три способа ведения послеоперационного периода и лечения послеоперационных осложнений: лапаростомия в сочетании с последующим выполнением программированных санаций брюшной полости, релапаротомия «по программе» и релапаротомия по «требованию» [1, 3, 6]. Каждый из перечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки и соответственно своих сторонников и противников.

Изучение влияния интраабдоминальной гипертензии на развитие тех или иных осложнений послеоперационного периода позволяет разработать и внедрить в клиническую практику новые подходы, которые позволяют улучшить результаты лечения пациентов с ОРГП. Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) во время операции и в послеоперационном периоде в последнее время применяется все чаще [11–13]. Самым простым и доступным способом определения и мониторинга ВБД является измерение давления внутри мочевого пузыря, что в настоящее время является методом выбора при диагностике синдрома интраабдоминальной гипертензии.

В настоящее время разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizer™), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструментальных аксессуаров (Unometer™ Abdo-Pressure™, Unomedical). Последние считаются более предпочтительными, так как намного проще в использовании и не требуют дополнительной дорогостоящей аппаратуры.

Вместе с тем многие методы измерения ВБД остаются слишком дорогостоящими, что существенно ограничивает их применение в клинической практике. Выполнение же наиболее часто применяемого измерения ВБД внутри мочевого пузыря является не всегда удобным, особенно в момент выполнения операции, что обусловливает необходимость разработки новых методов измерения внутрибрюшного давления.

Все изложенное свидетельствует о многих нерешенных проблемах лечения пациентов с ОРГП и обусловливает необходимость поиска новых тактических подходов.

Цель исследования: оптимизировать тактику лечения больных с острым разлитым гнойным перитонитом.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находился 181 пациент, который был оперирован по поводу ОРГП в клинике хирургии Донецкого национального медицинского университета на базе городской клинической больницы №16 г. Донецка с 1995 по 2013 годы. Мужчин было 102 (56,4%), женщин — 79 (43,6%). Возраст пациентов колебался от 28 до 86 лет. Причем в возрасте до 60 лет было 90 (49,7%) пациентов, а 60 лет и старше был 91 (50,3%). Сопутствующая патология выявлена у 101 (55,8%) больного. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Давность заболевания менее 3 суток отмечена у 91 (50,3%) пациента, 4–6 суток – у 43 (23,8%), а более 6 суток — у 47 (25,9%). Таким образом, с давностью заболевания более 3 суток поступило 90 (49,7%) пациентов.

Основными причинами перитонита явились: перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки — у 96 (53,1%) пациентов, перфорация тощей и/или подвздошной кишки различной этиологии — у 35 (19,3%), острый гангренозный аппендицит — у 33 (18,2%), острый гнойный сальпингоофорит – у 8 (4,4%), острый гангренозный холецистит — у 5 (2,8%), острая спаечная кишечная непроходимость с некрозом участка кишки — у 4 (2,2%).

Первая степень Мангеймского индекса перитонита выявлена у 27 (14,9%) пациентов, вторая — у 112 (61,9%), третья — у 42 (23,2%). Абдоминальный сепсис выявлен у 154 (85,1%) пациентов, а полиорганная недостаточность — у 42 (23,2%).

Результаты и обсуждение

Всем пациентам выполняли оперативное лечение в экстренном порядке. Целью, которого являлось устранение источника перитонита, эвакуация экссудата, тщательная санация брюшной полости, обязательная декомпрессия кишечника (чаще использовалась назоеюнальная интубация), дренирование брюшной полости по А.А.Шалимову.

У пациентов, у которых хирургическое вмешательство завершали наложением лапаростомы с последующим выполнением программированных санаций брюшной полости, придерживались разработанной нами тактики. Основные ее принципы были следующими.

1. Первичное оперативные вмешательство выполняли под общим обезболиванием из срединного доступа, а все последующие санации брюшной полости выполняли исключительно под продленной эпидуральной анестезией.

2. После устранения причины перитонита обязательно у всех пациентов выполняли назоинтестинальнаю интубацию с эвакуацией содержимого кишечника, даже при отсутствии явной дилатации петель кишок. При невозможности произвести назоинтестинальную интубацию использовали другой вид декомпрессии кишечника, например, через гастростому (при дыхательной недостаточности, выполнении операции под эпидуральной анестезией и т.д.).

3. Перед окончанием операции использовали так называемую «экспозиционную санацию» брюшной полости. Суть предложенного варианта обработки брюшной полости заключалась в следующем. После обильного промывания брюшной полости физиологическим раствором в объеме 8–10 литров (механическое очищение) все дренажи, уложенные в брюшную полость перекрывались, и перед окончанием оперативного пособия в брюшную полости вводили водный раствор «октенисепта» в разведении 1:2, с экспозицией в один час. После истечения этого времени, дренажи открывали, в результате чего происходила самопроизвольная эвакуация содержимого брюшной полости.

4. Хирургическое вмешательство завершали формированием лапаростомы. Большой сальник фиксировали в подчревье, внутренние органы изолировали от внешней среды стерильной перфорированной полиэтиленовой пленкой, которую фиксировали к брюшине или апоневрозу по периметру лапаротомной раны узловыми капроновыми швами. На рану брюшной стенки рыхло укладывали салфетки с антисептиком, края кожной раны сближали несколькими швами (рис. 1).

5. При формировании лапаростомы, особенно во время сближения краев раны, обязательно контролировали внутрибрюшной давление, которое не должно было превышать 10–15 мм рт. ст. Для этой цели нами был спроектирован дренаж, который мог использоваться и для измерения ВБД. Он имел вид дренажной трубки диаметром 7 мм, выполненной из полихлорвинила. Дренаж оснащен резиновым баллоном объемом 20 мл, который был закреплен на дренаже на расстоянии 150 мм от его края и имел отдельный независимый канал (рис. 2).

Полученную дренажную систему, после выполнения необходимых этапов операции устанавливали в полость малого таза. После этого фиксировали дренаж к коже отдельным узловым лавсановым швом и перед зашиванием передней брюшной стенки заполняли баллон дренажа стерильным физиологическим раствором объемом 10 мл. С помощью трехходового клапана подключали наружную часть дренажа к прозрачной незамкнутой градуированной шкале. Такой шкалой нам служил прибор для измерения центрального венозного давления. После этого на установленный рядом с операционным столом штатив закреплялась градуированная шкала таким образом, что бы баллон и нижняя часть шкалы были на одном уровне.

Учитывая тот факт, что лапаротомная рана на этот момент не зашита, это значение принимается за нулевое. В последующем операция продолжается по обычному плану. Дополнительные временные затраты на вышеописанные манипуляции не превышают 10 минут. Таким образом, приступая к зашиванию или временному закрытию лапаротомной раны больше не было необходимости проводить этапные измерения внутрибрюшного давления, так как показатели ВБД были доступны в режиме реального времени и позволяли с точностью определять уровень сведения краев раны без опасности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Результаты измерения получали в см вод. ст., а при необходимости с легкостью пересчитывались в мм рт. ст.

6. Этапные санации брюшной полости, как правило, начинали выполнять не ранее, чем через 48 часов, но не позднее 72 часов после первой операции.

7. Оптимальным считаем выполнение трех программированных санаций брюшной полости. Использование большего числа программированных санаций существенно увеличивает риск развития осложнений (наиболее часто — формирование кишечных свищей). Если за время выполнения трех программированных санаций брюшной полости разрешить перитонит не удалось, мы завершали операцию в пользу «чистой» лапаростомы. В этом случае лапаротомную рану вели по всем принципам гнойной раны.

8. Проведение полноценной комплексной корригирующей инфузионной и медикаментозной терапии, проводилась до, во время и после операции. Основными ее направлениями являлись: коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса и метаболических нарушений, антибактериальная терапия, обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции, детоксикационная терапия, повышение естественной резистентности организма, устранение функциональной недостаточности кишечника.

Особое место в лечении разлитого гнойного перитонита занимает антибактериальная терапия, которую начинаем проводить еще до хирургического вмешательства, и продолжаем в послеоперационном периоде. Предпочтение отдаем карбапенемам (меропенему, имепенему-целастатину), цефалоспоринам 4-го (цефепиму) или 3-го (цефоперазону+сульбактаму, цефтазидиму) поколения в сочетании с производными нитроимидазола или клиндамицином. Длительное применение антибиотиков сочетаем с введением противогрибковых препаратов (флуконазолом).

Инфузионная терапия проводилась по общепринятой методике с учетом индивидуальных особенностей пациента и была направлена на коррекцию гемодинамических нарушений, водно-электролитного, белкового, углеводного, жирового обменов, кислотно-основного состояния крови. В предоперационном периоде это достигалось инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30–50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции в течение 2–4 часов. Завершали инфузионную терапию введением коллоидных препаратов.

В послеоперационном периоде объем инфузионной терапии составлял 50–80 мл/кг массы тела, что зависело от объема физиологических и патологических потерь. Управляемая гемодилюция проводилась кристаллоидами и коллоидами в соотношении 2:1 или 1:1.

Профилактику и лечение явлений печеночной недостаточности проводили с помощью гепатопротекторов. При снижении диуреза на фоне адекватной инфузионной терапии применяли торасемид натрия, фуросемид и другие препараты. Для профилактики возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки пищеварительного канала использовали ингибиторы протонной помпы и антацидные препараты. Для стимуляции моторики кишечника и ликвидации явлений паралитической кишечной непроходимости применяли блокаду энтеро–энтерального тормозного рефлекса на разных уровнях (дистигмина бромид, эпидуральную анестезию). До восстановления перистальтики кишечника проводили парентеральное питание.

В зависимости от выбранной тактики лечения все пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 105 пациентов, у которых хирургическое вмешательство выполнялось по общепринятой методике и брюшная полость зашивалась наглухо. При развитии осложнений выполняли релапаротомию «по требованию». В послеоперационном периоде осложнения в этой группе больных  развились у 22 (21%) пациентов: несостоятельность швов — у 8 (7,6%), абсцессы брюшной полости — у 7 (6,7%), эвентрация — у 3 (2,9%), нагноение послеоперационной раны — у 2 (1,9%), флегмона забрюшинной клетчатки — у 1 (0,95%), перфорация острых язв тонкой кишки — у 1 (0,95%). Умерли 53 пациента, летальность составила 50,5%. Практически у всех пациентов причиной смерти явился не купированный перитонит.

Во 2-ю группу вошло 76 пациентов, у которых хирургическое вмешательство завершали наложением лапаростомы с последующим выполнением программированных санаций брюшной полости по выше описанной методике.

 В послеоперационном периоде у данной категории пациентов проводили этапные санации брюшной полости до полного купирования перитонита. У 51 (67,1%) пациента для лечения разлитого гнойного перитонита потребовалось выполнить одну программную санацию брюшной полости, у 18 (23,7%) — две, у 4 (5,3%) — три, у 3 (3,9%) — четыре.

Послеоперационные осложнения развились у 5 (6,6%) пациентов: нагноение послеоперационной раны — у 2 (2,6%), несостоятельность швов  — у 1 (1,3%), перфорация острых язв тонкой кишки — у 1 (1,3%), эвентрация — у 1 (1,3%). Умерли 18 пациентов, летальность составила 23,7%. Причиной смерти практически у всех пациентов также явился не купированный перитонит.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что применение разработанной тактики лечения, которая была применена во 2-й группе по сравнению с 1-й группой позволило у больных с ОРГП снизить летальность с 50,5 до 23,7%, а число послеоперационных осложнений с 21 до 6,6%. При этом во 2–й группе пациентов частота развития несостоятельности швов снизилась с 7,6 до 1,3%, эвентрации с 2,9 до 1,3%. Кроме того, практически отсутствовали такие осложнения как абсцессы брюшной полости и флегмона забрюшинной клетчатки. Лишь нагноение послеоперационной раны во 2-й группе наблюдалось несколько чаще, чем в 1-й — соответственно — у 2,6 и 1,9% пациентов.

Выводы

1. У пациентов с ОРГП хирургическое вмешательство следует завершать наложением лапаростомы с последующим выполнением программированных санаций брюшной полости. Оптимальный интервал между программированными санациями брюшной полости составляет 48 часов.

2. Санацию брюшной полости целесообразно выполнять раствором «октенисепт», используя методику «экспозиционной санации».

3.  Контроль ВБД должен осуществляться всем без исключения пациентам с ОРГП. Его необходимо начинать на завершающем этапе первой операции, а завершать после восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде после операции, предусматривающей зашивание брюшной полости. При этом показатели интраабдоминального давления не должны превышать 10–15 мм рт. ст.

4. Декомпрессию кишечника необходимо выполнять у всех пациентов с ОРГП независимо от степени дилатации петель кишок во время первой операции. Для этого могут быть использованы как закрытый интестинальный путь введения зонда (через нос), так и открытый (через гастростому и еюностому).