Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 78-80

Вступ

Більше 5 % усіх лапаротомій у бічних ділянках живота і люмботомій протягом перших років ускладнюються післяопераційними передньобічними грижами [1, 2]. На післяопераційні передньобічні грижі припадає 4–6 % від загальної кількості післяопераційних гриж живота. Вони найбільш часто виникають після оперативних втручань на нирках, наднирниках, сечоводах, при використанні бічних лапаротомних доступів (Пирогова, Мак-Бурнея і т.д.) і троакарних бічних доступів при лапароскопічній герніопластиці.

Передньобічними грижами прийнято вважати вихід внутрішніх органів, розташованих по відношенню до очеревини інтра- і мезоперитонеально, через грижеві ворота, утворені зовнішніми і внутрішніми косими м’язами, поперековими м’язами, одним з прямих м’язів живота, указаними елементами і реберною дугою або крилом клубової кістки, а також їх комбінацією.

Бічними грижами прийнято вважати вихід внутрішніх органів, розташованих по відношенню до очеревини інтра- і мезоперитонеально, через грижові ворота, утворені зовнішніми й внутрішніми косими м’язами, поперековими м’язами, найширшим м’язом спини, вказаними елементами та реберною дугою або крилом клубової кістки, а також їх комбінацією [2, 3].

Люмботомія залишається найбільш частим хірургічним доступом при операціях на нирках та сечоводах, вона ж є найбільш травматичним із числа доступів через бічну стінку живота та попереково-бічну ділянку. При цьому слід зазначити, що вичерпної інформації про істинну кількість та частоту утворення післяопераційних гриж у хворих, які перенесли операції на органах сечовидільної системи із люмботомічних доступів, у теперішній час немає. Відсутність повноцінної інформації з даного питання пов’язана із суттєвим поділом інтересів та різними підходами до лікування і профілактики грижеутворення в сучасній хірургії і урології, оскільки проблемами, при яких застосовуються люмботомічні доступи, займаються урологи, а лікуванням таких ускладнень, як післяопераційні грижі, — хірурги [4, 5].

Виникають грижі після бічних і попереково-бічних доступів (локалізації в клубовій та поперековій ділянках, а також підребер’ї), коли для доступу до органів черевної порожнини і заочеревинного простору застосовується принцип не косо-перемінного роз’єднання м’язів, а їх розсікання перпендикулярно ходу м’язових волокон. Вищевказаний принцип посилює травматичність цих доступів, оскільки відновлення неперервності м’язових волокон ускладнене у зв’язку з тим, що скорочувальна сила м’язів у декілька разів перевищує силу й міцність фасціальних футлярів, які покривають ці м’язи , а в сполученні з можливими і частіш за все неминучим пересіченням при бічних доступах нервів і судин, які живлять м’язово-апоневротичні структури бічної і попереково-бічної ділянки, це сприяє розвитку післяопераційних гриж. У випадку невропатичних післяопераційних гриж немає чітко виражених грижевих воріт. Але внаслідок  порушення іннервації на великому протязі стає тоншим, атрофується і послаблюється м’язовий шар, а виражених апоневротичних структур, здатних протистояти внутрішньочеревному тиску, в цій зоні немає, через це вся ця частина черевної стінки починає вип’ячуватися.

Використання поліпропіленових експлантатів стало протягом останніх 20 років золотим стандартом у лікуванні пахових гриж, а в подальшому і в лікуванні післяопераційних гриж. Широкому впровадженню в сучасну герніологію додаткових закріплюючих черевну стінку матеріалів сприяє велика кількість рецидивів при герніопластиці місцевими тканинами. При використанні реконструкції і корекції передньої черевної стінки вдалось досягти гарних результатів за рахунок значного зменшення кількості рецидивів.

Проте щодо використання герніопластики гриж бічної та попереково-бічної локалізації в теперішній час залишається ряд невирішених питань, що пов’язано в першу чергу з великою кількістю рецидивів. Також не вирішені питання функціонально-косметичного характеру операцій і адекватної діагностики данних міофасциальних дефектів [6, 7]. Навіть при використанні сітчастих ендопротезів рецидиви гриж утворюються в 5,1–29,1 % випадків. При герніопластиці місцевими тканинами з приводу рецидивних післяопераційних гриж відсоток рецидива виявляється ще більшим — за даними літератури, до 69 % [6, 8–10]. Такий високий відсоток рецидивів зумовлений тим, що при пластиці місцевими тканинами доводиться використовувати малопридатні атрофічні, мляві м’язи бічної стінки живота, а в випадку використання сітчастих ендопротезів герніопластика, як правило, виконується в неадекватному обсязі, відносно всієї бічної стінки живота, що також ніяк не може сприяти зменшенню числа рецидивів. При герніопластиці також викликає дискусію принцип розташування сітки. За методикою on-lay — при розташуванні протеза в підшкірно-жировій клітчатці — отримані найгірші результати, оскільки нерідкими є випадки нагноєння, утворення нориць, міграції протеза й рецидиву грижі. Не набагато кращі результати при герніопластиці за методом on-lay з фіксацієй протеза до краю грижевих воріт, оскільки сітка не тільки мігрує, але й може призводить до утворення пролежнів і кишкових нориць. Враховуючи вищевказане, а також беручи до уваги відсутність уніфікованого та обґрунтованого підходу, вибір способу герніопластики при бічних та попереково-бічних післяопераційних грижах залишається слабовирішеною і тому актуальною проблемою в сучасній герніології. Найменше вирішеною задачею є ліквідація післяопераційних міофасціальних дефектів, що виникли після люмботомії [11–15].

Матеріали та методи

Метою роботи було вивчення особливостей хірургічної тактики лікування післяопераційних попереково-бокових гриж. Ми провели аналіз клінічних спостережень за хворими, які були оперовані у нас із приводу попереково-бокових гриж за останні 3 роки.

Усього було 10 хворих віком від 48 до 69 років. Серед них було 6 чоловіків та 4 жінки. Строки гриженосіння коливалися від 6 місяців до 12 років, у середньому це було 3 роки й 10 місяців.

У дев’яти хворих була виконана люмботомія: у 6 хворих лівобічна, а в 3 — правобічна. У однієї хворої виконана атипова лапаротомія, що розпочиналась з доступа Волковича — Д’яконова, а потім була розширена з приводу полікістозу матки та придатків.

У шести випадках оперативне втручання було в об’ємі нефректомії, у трьох хворих була виконана пієлотомія, у однієї хворої — двобічна. Головними були скарги на фізичні та косметичні проблеми, пов’язані з появою випячення на боковій стінці живота, на деформацію та вип’ячення збоку живота, по ходу післяопераційного рубця. Скарги на біль у ділянці грижевого вип’ячення були лише у 2 хворих.

Розміри грижевого вип’ячення були від 5 х 7 до 25 х 10 см та 20 х 15 см. У всіх випадках грижі були вправимими. У 1 хворого мала місце багатокамерна грижа.

У 6 хворих мала місце супутня та фонова патологія. У 3 хворих мала місце ішемічна хвороба серця, ускладнена дифузним кардіосклерозом, гіпертонічна хвороба. У 2 хворих ця патологія була на фоні цукрового діабету ІІ типу. Хронічний пієлонефрит мав місце у 2 хворих, у тому числі в однієї пацієнтки — єдиної нирки. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та гемангіома печінки мали місце по 1 випадку.

Результати та їх обговорення

Усі хворі потребували ретельного доопераційного обстеження, що включало спірографію та визначення резервних можливостей пацієнта на післяопераційний період. П’ять пацієнтів з великими розмірами грижі та супутньою серцево-судинною патологією потребували відповідної доопераційної підготовки, направленої на профілактику синдрома «малої черевної порожнини» у післяопераційному періоді. Переважно помірне затягування передньої черевної та бокових стінок живота для повернення грудної діафрагми на своє попереднє положення. Одна хвора з гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця потребувала направленого доопераційного лікування у кардіологічному відділенні.

Усі хворі були оперовані в умовах ендотрахеального наркозу з релаксантами. Укладали хворих на здорову сторону з використанням положення, направленого на збільшення відстані від реберної дуги до клубової кістки. В усіх хворих втручання виконані з використанням алопластики сітчастими матеріалами. Останнім часом у хворих з великими грижами ми поміщаємо їх між зовнішніми та внутрішніми м’язами за методикою, що описав Є.І. Брехов та співав. [3].

Тривалість оперативного втручання від 1 години до 2 годин 20 хвилин.

Післяопераційний період в усіх хворих був задовільний, суттєвих післяопераційних ускладнень ми не спостерігали. Середній ліжко-день становив 9,3.

Таким чином, можемо підсумувати, що попереково-бокові вентральні післяопераційні грижі, незважаючи на відносно невеликі скарги хворих, потребують більш ранньої уваги як з боку хворих, так і з боку лікарів.

У кожного другого хворого післяопераційні попереково-бокові грижі перебігають на тлі важливих фонових та супутніх захворювань.

Довгий період гриженосійства та великі розміри грижових воріт призводять до помітних порушень з боку серцево-судинної та дихальної системи, що потребує ретельної доопераційної підготовки хворих [3].

Висновки

Технічні можливості герніопластики більш сприятливі за умови менших розмірів грижових воріт. З урахуванням анатомо-топографічних особливостей поперекових гриж впровадження інтермускулярного розтягування алопластичного матеріалу заслуговує на подальше впровадження та вивчення.