Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014
Вернуться к номеру
Хірургічна тактика у хворих на післяопераційний перитоніт і внутрішньоочеревинні абсцеси
Авторы: Дроняк М.М. — Івано-Франківський національний медичний університет
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Летальність після релапаротомії з приводу післяопераційного перитоніту (ПП) ще висока (23–34 %), а при окремих формах, при розвитку поліорганної недостатності (ПОН), септичного шоку сягає 70–90 %. Післяопераційний перитоніт виник у 451 (2,4 %) хворих серед 18574 оперованих на органах черевної порожнини. Проаналізовано лікування 313 (69,4 %) хворих, яким була виконана релапаротомія з приводу післяопераційного перитоніту та 138 (30,6 %) хворих, у яких застосовано дренування гнійників під контролем ультразвукового дослідження. Перші прояви інтраабдомінальних ускладнень при розлитому перитоніті мали характер гострої дихальної недостатності у 84 (46,1%) хворих, серцево-судинної – у 56 (30,8 %), печінково-ниркової недостатності – у 42 (23,1 %) хворих на фоні незначно виражених локальних симптомів. Застосування систем оцінки стану хворого, оптимальних методів діагностики, хірургічної тактики та інтенсивної терапії дозволило скоротити терміни виявлення ускладнення і зменшити частоту релапаротомій з 4,1 до 1,8 %, а летальність при післяопераційному перитоніті знизити з 23,3 до 14,1 %.
Летальность после релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита (ПП) еще высокая (23–34 %), а при отдельных формах, при развитии полиорганной недостаточности (ПОН), септического шока достигает 70–90 %. Послеоперационный перитонит возник у 451 (2,4 %) больного среди 18574 оперируемых на органах брюшной полости. Проанализировано лечение 313 (69,4 %) больных, которым была выполнена релапаротомия по поводу послеоперационного перитонита и 138 (30,6 %) больных, у которых применено дренирование гнойников под контролем ультразвукового исследования. Первые проявления интраабдоминальных осложнений при разлитом перитоните имели характер острой дыхательной недостаточности у 84 (46,1%) больных, сердечно-сосудистой — у 56 (30,8 %), печеночно-почечной недостаточности — у 42 (23,1 %) больных на фоне незначительно выраженных локальных симптомов. Применение систем оценки состояния больного, оптимальных методов диагностики, хирургической тактики и интенсивной терапии позволило сократить сроки выявления осложнения и уменьшить частоту релапаротомий с 4,1 до 1,8 %, а летальность при послеоперационном перитоните снизить с 23,3 до 14,1 %.
Purulent septic complications occur in 3–10 % of operated on surgical diseases of the abdominal cavity. When performing surgery for urgent indications, especially against the background of diffuse peritonitis, their frequency increases to 15–25 % [1, 6, 8]. Mortality after relaparotomy on postoperative peritonitis – 23–34 %, in some cases – 70–90 % [2, 5, 7, 8]. The reason for the disappointing results is the lack of a unified treatment of modern therapeutic approach. The purpose of our study was to improve outcomes and reduce mortality in patients with postoperative peritonitis and intraperitoneal abscess by the priority application miniinvasivetechnologies and conducting relaparotomy for clearly defined indications, signifies our strong antibiotic therapy and extracorporealdetoxification methods.
Materials and Methods. Over the past 12 years, intra-abdominal complications requiring re-intervention occurred in 451 (2.4 %) of 18574 patients operated on at the clinic with acute and chronic diseases of the abdominal cavity, the most common postoperative peritonitis was — in 313 (69.4 %) from them.In the past decade dominated was a limited peritonitis (intraperitoneal abscesses) — 184 (68.9 %) of 267 patients with purulent-septic intra-abdominal complications, among which 138 (75 %) patients had miniinvasive treatment. For the diagnosis of intraperitonealcomplications in the postoperative period, with clinical, laboratory and radiological examinations using ultrasonography (USG), computed tomography (CT), diagnostic laparoscopy. In 62 patients, in addition to the general and biochemical analyzes, we determined the level ofthe average molecular weight (MSM) and products of lipid peroxidation (LPO) — malondialdehyde (MD) and diene conjugate (DC).
Results and Discussion. The causes of postoperative peritonitis is known and depends on many factors. The most common of these is the inability sutures anastomosis, necrosis, damage and perforation of the wall of hollow organs. The classic symptoms of "disaster" in the abdomen (pain, muscle tension anterior abdominal symptoms of peritoneal irritation) were absent in 255 (86.7 %) of 294 patients withcomplications. Signs that alarming at first, third day in the event of postoperative complications were deviations from the normal course ofhis — fever (53.8 %), pyrexia (71.3 %) (hypothermia — an unfavorable prognosis), leukocytosis with a shift leukocytis formula left (72.6 %) (leukopenia is prognostically unfavorable), tachypnea and tachycardia (53.7 %). The first manifestations of intra-abdominal complicationsamong 182 patients with diffuse peritonitis had the character of acute respiratory failure in 84 (46.1 %) patients, cardiovascular — in 56 (30.8 %), hepato-renal failure — in 42 (23.1 %) patients. The proposed system estimates the severity of the patients and most forecastingusing modified APACHE II scale and Mannhaim index peritonitis. Important ultrasound signs of intraperitoneal septic complications is the presence of free fluid or fluid accumulation in the abdominal cavity, lumen enlargement and thickening of the intestinal wall, weakening or the presence of pathological motility — evidence of paralytic or mechanical obstruction of the intestines. Appendix ultrasound color Dopplerincreased accuracy studies improved differential diagnosis of abscesses with other bulky structures in the abdomen. Diagnostic punctureunder ultrasound makes it possible to verify the diagnosis. In 62 patients, in addition to the general and biochemical analyzes, we determined the levels of lipid peroxidation products and MSM (DC and MA), the growth of which indicates the presence of septiccomplexities. Thanks to modern equipment (Vitek 2 Compact), the first result of the verification of the pathological paterialu and sensitivityto antibiotics received 3 days. Monoculture was detected in 91 (37.8 %) patients. In particular, E.coli. — 45 %; Pr.mirabilis — in 15.4 %; St.aureus — in 13.2 %; Streptococcus pyogenes — at 8.8 %; B.fragilis — 7.7 %; Fusobacterium necroforum — 5.5 %; Ps. aeruginosa — 4.4 %. Fungi of the genus Sandida albicans sown in 13.2 % of patients.
Special treatment strategy requires the occurrence of peritoneal septic shock (OR), which was observed in 47 (10.4 %) of 451 patients with postoperative peritonitis. Provoking the time of its occurrence in 11 patients was the same operation on peritonitis, 15 — opening the abscess, the remaining 21 patients — different manipulations. For the treatment of secondary school used infusion therapy with intensive antibacterial therapy and detoxification forced diuresis or application of extracorporeal detoxification methods (with limitedfunctional capacity of the kidneys, renal insufficiency). For extracorporeal detoxification intermittent veno-venous hemodialysis dia-filtration,plasmapheresis and peritoneal dialysis used in 96 (40 %) of 241 patients. Relaparotomy with perforated peritonitis was performed within 1 day, while progressing slowly or sluggishly flowing — 2–3 days. The postoperative peritonitis after laparoscopic surgery (16 patients), the majority (12) were able to achieve good performance results re-laparoscopy with adequate sanitation and drainage of the abdominalcavity. Needle-aspiration treatment of abscesses of the abdominal cavity (obstructive — 81, subdiaphragmatic — 32, between intestinal — 25)under ultrasonographic guidance possible to avoid re-laparotomy in 138 (75 %) of 184 patients. RL frequency over the past 5 years has dropped to 1.8 % due to the introduction of an objective assessment of the patient and operational risk on a scale, worked in the clinic andmodified APACHE II scale and IIP, and, therefore, the application of preventive measures focused before, during operation and in the postoperative period. Mortality in postoperative peritonitis in 10 years fell in the clinic with 23.3 to 14.1 %.
Conclusions:
1. Postoperative peritonitis no specific clinics are often the first of its manifestations are multiple organ failure and septic shock.
2. Ultrasound is a highly informative method of diagnosis of postoperative intra-abdominal complications. Needle-aspirationtreatment intraperitoneal abscesses under ultrasound makes it possible to avoid re-laparotomy.
3. Application signifies our strong antibiotic in treatment of postoperative intraperitoneal complications makes it possible to prevent the development of septic shock patients improve outcomes and reduce mortality.
4. Priority application in patients with postoperative peritonitis, miniinvasive technologies and conducting re-laparotomy for clearly defined indications has helped reduce mortality from 23.3 to 14.1 %.
післяопераційний перитоніт, релапаротомія, абдомінальний сепсис.
послеоперационный перитонит, релапаротомия, абдоминальный сепсис.
Статья опубликована на с. 81-85
Вступ
Незважаючи на досягнення анестезіології та інтенсивної терапії, на впровадження нових методів діагностики і лікування, на успіхи в операційній, зокрема відеолапароскопічній, техніці, структура ускладнень після операцій на органах черевної порожнини та їх наслідки суттєво не змінилися [1, 5, 8]. Гнійно-септичні ускладнення виникають у 3–10 % оперованих з приводу хірургічних захворювань органів черевної порожнини. При виконанні втручань за невідкладними показаннями, особливо на фоні розлитого перитоніту, їх частота зростає до 15–25 % [1, 6, 8]. Найчастішими із внутрішньоочеревинних ускладнень, що вимагають релапаротомії (РЛ), залишаються гнійно-септичні, передусім післяопераційний перитоніт. Летальність після релапаротомії з приводу післяопераційного перитоніту ще висока, сягає 23–34 %, а при окремих формах – навіть 70–90 % [2, 5, 7, 8]. Незадовільні результати лікування обумовлені насамперед несвоєчасною діагностикою через атипові прояви ускладнень, і, відповідно, через виконання релапаротомії зі запізненням [1, 5, 8]. У більшості тяжких хворих розвивається поліорганна недостатність (ПОН) або поліорганна дисфункція (ПОД) [3, 7, 9]. У 67–75 % померлих при ПОН на аутопсії виявлено інтраабдомінальні абсцеси або їх недостатньо сановані «залишки». У зв’язку з цим постульовано, що синдром ПОН/ПОД неясної етіології у хірургічних хворих є суттєвим індикатором наявності у них недіагностованого вогнища інфекції [4]. Тепер синдром ПОН розуміють як тяжку неспецифічну стрес-реакцію організму, недостатність двох і більше функціональних систем, універсальне ураження всіх органів і тканин агресивними медіаторами критичного стану з тимчасовим переважанням симптомів тої або іншої органної недостатності — легеневої, серцевої, ниркової та ін. [2, 3, 6, 7, 10]. Вважають, що його розвиток є наслідком синдрому системної запальної відповіді [6], який характеризується секрецією прозапальних цитокінів, активуванням і взаємодією лейкоцитів та клітин ендотелію [9, 10]. Основною причиною летальності врешті-решт стає синдром поліорганної дисфункції (СПОД). Причиною незадовільних результатів лікування є, зокрема, відсутність уніфікованої сучасної тактики лікування. Впровадження нових технологій у хірургії та нових лікарських середників відкривають перспективи подальшого покращення результатів лікування цих хворих.
Мета роботи
Покращити результати лікування і знизити летальність у хворих на післяопераційний перитоніт та внутрішньоочеревинні абсцеси шляхом пріоритетного застосування міні-інвазивних технологій та проведення релапаротомій за чітко визначеними показаннями, ціленаправленої антибіотикотерапії та екстракорпоральних методів детоксикації.
Матеріал та методи
За останні 12 років внутрішньоочеревинні ускладнення, що вимагали повторних втручань, виникли у 451 (2,4 %) серед 18574 оперованих у клініці хворих з приводу гострих і хронічних захворювань органів черевної порожнини. У структурі післяопераційних ускладнень, які вимагали релапаротомії, найчастішим був післяопераційний перитоніт — у 313 (69,4 %) хворих із 451 повторно оперованих. Протягом останніх десяти років переважав обмежений перитоніт (внутрішньоочеревинні абсцеси) — у 184 (68,9 %) із 267 хворих на гнійно-септичні інтраабдомінальні ускладнення, серед яких у 138 (75 %) хворих ефективними були міні-інвазивні технології. Для діагностики внутрішньоочеревинних ускладнень у післяопераційному періоді, зокрема післяопераційного перитоніту, поряд із клінічним, лабораторним та рентгенологічним обстеженням використовували ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерну томографію (КТ), діагностичну лапароскопію. У 62 хворих, окрім загальних і біохімічних аналізів, визначали рівень молекул середньої маси (МСМ) та продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) — малонового діальдегіду (МД) та дієнових кон’югат (ДК).
Результати та обговорення
Причини післяопераційного перитоніту відомі і залежать від наявності ускладнень захворювання, труднощів під час виконання операції, адекватності первинного оперативного втручання, стану хворого, тяжкості супутньої патології та інших чинників. Найчастішими з них є неспроможність швів анастомозів, некроз, пошкодження і перфорація стінки порожнистих органів, прогресування існуючого та «криптогенний» перитоніт. Для визначення об’єму передопераційної підготовки, тактики РЛ, антибактеріальної та інфузійної терапії оптимальним вважаємо розподіл післяопераційного перитоніту за клінічним перебігом, зокрема, на чотири варіанти – «перфоративний», прогресування існуючого, формування абсцесів черевної порожнини і з наявністю септичного шоку (СШ). Відомо, наскільки складною є діагностика внутрішньоочеревинних гнійно-септичних ускладнень. Класичні симптоми «катастроф» у черевній порожнині (біль, напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини) були відсутні у 255 (86,7 %) із 294 хворих з такими ускладненнями. Ознаки, які насторожували у першу-третю доби при виникненні ускладнень післяопераційного періоду, були відхиленням від нормального його перебігу — лихоманка (53,8 %), гіпертермія (71,3 %) (гіпотермія — прогностично несприятлива ознака), лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво (72,6 %) (лейкопенія є прогностично несприятливою), тахіпное і тахікардія (53,7 %). Перші прояви інтраабдомінальних ускладнень серед 182 хворих на розлитий перитоніт мали характер гострої дихальної недостатності у 84 (46,1%) хворих, серцево-судинної – у 56 (30,8 %), печінково-ниркової недостатності – у 42 (23,1 %) хворих на фоні незначно виражених локальних симптомів, що відтерміновували необхідну релапаротомію. Септичний синдром, який завжди супроводжує післяопераційні гнійно-септичні ускладнення, часто представляє синдром системної запальної відповіді, який не слід ототожнювати з певною інфекцією, але він дозволяє виділити хворих з ризиком розвитку ПОН. Серед запропонованих систем оцінки тяжкості стану хворих та прогнозування найбільше використовують модифіковану шкалу APACHE II і Маннгаймський індекс перитоніту, який здобув визнання як достатньо надійний для оцінки тяжкості і прогнозу у хворих на тяжкий перитоніт. Поряд із клінічним, лабораторним та рентгенологічним обстеженням високоінформативним методом діагностики є УЗД, яке використовуємо в усіх хворих при відхиленні від нормального перебігу післяопераційного періоду. Важливими УЗД-ознаками внутрішньоочеревинних гнійно-септичних ускладнень є наявність вільної рідини або рідинних скупчень у черевній порожнині, розширення просвіту та потовщення стінки кишок, ослаблення або наявність патологічної перистальтики — свідчення паралітичної або механічної непрохідності кишок. Доповнення УЗД кольоровою допплерографією підвищувало точність дослідження, покращувало диференціальну діагностику абсцесів з іншими об’ємними утвореннями в черевній порожнині. Діагностична пункція під контролем УЗД дає можливість верифікувати діагноз. У 62 хворих, окрім загальних і біохімічних аналізів, визначали рівень МСМ та продуктів ПОЛ (ДК та МА), наростання яких свідчить про наявність гнійно-септичних ускладень. Згідно з нашими дослідженнями, у 46 (74 %) хворих з абдомінальним сепсисом (АС) концентрація ДК перевищувала 2,5 од. опт. щільності. У хворих без ознак АС зростання ДК понад 2,5 відзначене тільки у 16 (26 %) хворих. Концентрацію МДА понад 5 нмоль/мл відзначили у 54 (87,1 %) хворого з АС і тільки у 8 (12,9 %) — без АС. Рівень МСМ у хворих з післяопераційним перитонітом та АС перевищував 0,350 ум.од. у 57 (91,9 %) хворих, без АС — тільки у 4 (8,1 %) хворих. При цьому найбільш виражені зміни констатували у пацієнтів при виникненні СПОД і СШ. Інтенсивна передопераційна терапія, лікування під час повторної операції та в післяопераційному періоді має на меті стабілізацію гемодинаміки та кровообігу в тканинах, нормалізацію споживання та утилізації кисню, адекватну антибактеріальну терапію, яка передбачає поєднання препаратів декількох груп. Ефективність антибактеріальної терапії підвищується при ціленаправленому їх призначенні після отримання результатів посіву гною на ідентифікацію збудника та його чутливості. Завдяки сучасному обладнанню ("Вітек 2-Компакт") перші результат верифікації патологічного патеріалу і чутливості до антибактеріальних препаратів отримували на 3-тю добу. Монокультура виявлена в 91 (37,8 %) хворого. Зокрема, Е.coli. – у 45 %; Pr.mirabilis — у 15,4 %; St.aureus — у 13,2 %; Streptococcus pyogenes — у 8,8 %; B.fragilis — у 7,7 %; Fusobacterium necroforum — у 5,5 %; Ps. aeruginosa — у 4,4%. Гриби роду Сandida albicans висіяні у 13,2 % хворих.
Особливої тактики лікування вимагає виникнення перитонеального септичного шоку (СШ), який спостерігали у 47 (10,4 %) із 451 хворого з післяопераційним перитонітом. Провокуючими моментами його виникнення у 11 хворих була сама операція з приводу перитоніту, у 15 — розкриття гнійника, у решти 21 хворого — різні, навіть незначні маніпуляції, перев’язки, інфузійна терапія тощо. Для лікування СШ застосовували інфузійну терапію з інтенсивною антибактерійною терапією і детоксикацією форсованим діурезом або застосуванням екстракорпоральних методів детоксикації (при обмеженій функціональній здатності нирок, нирковій недостатності). Для екстракорпоральної детоксикації інтермітуючу вено-венозну гемодіафільтрацію, плазмаферез і перитонеальний діаліз застосували у 96 (40 %) із 241 хворого. Застосування цих методів сприяло зниженню рівня ендогенної інтоксикації, нормалізації порушень центральної нервової, дихальної, серцево-судинної системи, ліквідації олігоанурії, відновленню ефективної перистальтики кишечника. РЛ при перфоративному перитоніті виконували протягом 1 доби, при поволі прогресуючому або млявому перебігу – через 2–3 доби, що не вплинуло на результат операції. Формування абсцесів не вимагає термінової РЛ. Адекватна антибіотикотерапія, УЗД-моніторинг в динаміці дають можливість локалізувати процес і стабілізувати стан хворого. Тактика при РЛ суттєво не змінилася — адекватний доступ, повноцінна санація, використання активних методів дренування черевної порожнини і декомпресії кишок, оптимальні методи детоксикації, комплексне адекватне лікування. Тактику планованих релапаротомій використовуємо за показаннями. При післяопераційному перитоніті після лапароскопічних операцій (16 хворих) у більшості (12) них вдалося досягнути добрих результатів виконанням релапароскопії з адекватною санацією і дренуванням черевної порожнини. Пункційно-аспіраційне лікування абсцесів черевної порожнини (підпечінкових — 81, піддіафрагмальних — 32, міжкишечних — 25) під УЗД-контролем дозволило уникнути релапаротомії у 138 (75 %) із 184 хворих. Частота РЛ за останні 5 років знизилася до 1,8 % завдяки впровадженню об’єктивної оцінки стану хворого і ризику операції за шкалою, опрацьованою в клініці, і модифікованою шкалою APACHE II та МІП і, відповідно, застосуванню профілактичних цілеспрямованих заходів перед, під час операції та у післяопераційному періоді. Летальність при післяопераційному перитоніті за останні 10 років знизилася у клініці з 23,3 до 14,1 %.
Висновки
1. Післяопераційний перитоніт не має специфічної клініки, часто першими його виявами є поліорганна недостатність і септичний шок.
2. Ультразвукова діагностика є високоінформативним методом діагностики післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень. Пункційно-аспіраційне лікування внутрішньоочеревинних абсцесів під контролем УЗД дає можливість уникнути релапаротомії.
3. Застосування ціленаправленої антибіотикотерапії у комплексному лікуванні післяопераційних внутрішньоочеревинних ускладнень дає можливість запобігти розвитку септичного шоку, покращити результати лікування хворих і знизити летальність.
4. Пріоритетне застосування у хворих на післяопераційний перитоніт, мініінвазивних технологій та проведення релапаротомій за чітко визначеними показаннями дозволило зменшити летальність з 23,3 до 14,1%.
1. Бойко В.В. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Бойко В.В., Логачев В.К., Тимченко М.Е. — Клін. хірургія. — 2008. — № 11–12. — С. 32.
2. Криворучко И.А.. Повторные операции при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях / Криворучко И.А., Бойко В.В., Иванова Ю.В. // Клін. хірургія. — № 11–12. — 2008. — С. 50–51.
3. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский. А.Д. Тимошин, С.В. Готье. — М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с: ил.
4. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.
5. Релапаротомия / Радзиховский А.П., Бобров O.E., Ткаченко A.A. — Киев: Феникс, 2001. — 360 с.
6. Савельев B.C. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз / Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. // Анналы хирургии. — № 6. — 2000. — С. 11–18.
7. Шапринський В.О. Застосування програмованої релапаротомії в лікуванні післяопераційного перитоніту / Шапринський В.О. — Клін. Хірургія. — 1997. — № 3–4. — С. 74–76.
8. Dhainaut J.F. Protein C/activatedprotein C pathway: overview of clinical trial results insevere sepsis / Dhainaut J.F., Yan S.B., Cleassens Y.E. // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32. — P. 194–201.
9. Foitzik T. Persistent multiple organ microcirculatory disorders in severe sepsis. Experimental findings and clinical implications / Foitzik T., Hotz В. // Dig.Dis.Sci. — 2002. — Vol. 47. — P. 130–138.