Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Диференційований підхід до вибору методу лікування хворих на обтураційну жовтяницю, обумовлену холедохолітіазом

Авторы: Дзюбановський І.Я., Дзюбановський О.І., Галей М.М. — ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України”

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Діагностика і лікування холедохолітіазу є актуальною проблемою хірургії. Незважаючи на успіхи, досягнуті в діагностиці та лікуванні холедохолітіазу, у цій хірургічної проблемі є багато невирішених питань, що стосуються методів діагностики і раціональних способів лікування, які могли б сприяти поліпшенню результатів лікування.
Мета. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з холедохолітіазом.
Матеріали та методи. Проведено аналіз хірургічного лікування 177 хворих з холедохолітіазом. На основі рівня білірубіну при надходженні хворі були розділені за ступенем тяжкості обтураційної жовтяниці. Лапароскопічні операції проводили на лапароскопічному обладнанні фірми Olympus (Японія) та KarlStorz (Німеччина). Проводили біохімічні дослідження для визначення функціонального стану печінки.
Результати та обговорення. З 177 пацієнтів з холедохолітіазом хронічний калькульозний холецистит мав місце у 162 хворих (95,2 %) і тільки у 15 хворих (4,8 %) — гострий калькульозний холецистит.
Вибір оперативного втручання в умовах обтураційної жовтяниці з холедохолітіазом базувався на оцінці ступеня тяжкості жовтяниці і дилатації холедоха.
Порівняльний аналіз міні-інвазивних і традиційних методів оперативного лікування хворих з холедохолітіазом показав, що міні-інвазивні методи лікування застосовувалися в 70,6 % пацієнтів порівняно із традиційними з лапаратомного доступу операційними втручаннями. При цьому частота післяопераційних ускладнень при міні-інвазивних втручаннях в 2,9 раза менша, ніж при традиційних, і рівень післяопераційної летальності зменшився в 4,7 раза.
Висновок. Перехід на міні-інвазивні відеоендоскопічні і лапароскопічні методи операційного лікування у хворих на холедохолітіаз суттєво покращує якість лікування пацієнтів.

Диагностика и лечение холедохолитиаза является актуальной проблемой хирургии. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении холедохолитиаза, в этой хирургической проблеме существует много нерешенных вопросов, касающихся методов диагностики и рациональных способов лечения, которые могли бы способствовать улучшению результатов лечения.
Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных с холедохолитиазом.
Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 177 больных с холедохолитиазом. На основе уровня билирубина при поступлении больные были разделены по степени тяжести обтурационной желтухи. Лапароскопические операции проводили на лапароскопическом оборудовании фирмы Olympus (Япония) и KarlStorz (Германия). Проводили биохимические исследования для определения функционального состояния печени.
Результаты и обсуждение. Из 177 пациентов с холедохолитиазом хронический калькулезный холецистит имел место у 162 больных (95,2 %) и только у 15 больных (4,8 %) — острый калькулезный холецистит.
Выбор оперативного вмешательства в условиях обтурационной желтухи з холедохолитиазом базировался на оценке степени тяжести желтухи и дилатации холедоха.
Сравнительный анализ мини-инвазивных и традиционных методов оперативного лечения больных с холедохолитиазом показал, что мини-инвазивные методы лечения использовались у 70,6 % пациентов по сравнению с традиционными с лапаратомного доступа операционными вмешательствами. При этом частота послеоперационных осложнений при мини-инвазивных вмешательствах в 2,9 раза меньше, чем при традиционных, и уровень послеоперационной летальности уменьшился в 4,7 раза.
Вывод. Переход на мини-инвазивные видеоэндоскопические и лапароскопические методы операционного лечения у больных холедохолитиазом существенно улучшает качество лечения пациентов.

Diagnosis and treatment of choledocholithiasis surgery is an urgent problem. Despite the progress made in the diagnosis and treatment of choledocholithiasis in this surgical problem are many unresolved issues relating to methods of diagnosis and rational treatments that could help improve outcomes.
Purpose. Improved results of surgical treatment of patients with choledocholithiasis.
Materials and methods. Analysis of surgical treatment of 177 patients with choledocholithiasis. For higher informativeness of biliary obstruction and choledocholithiasis verification was used endoscopic retrograde pankreatoholanhiohrafy and magnetic resonance cholangiopancreatography. Based on the level of bilirubin at admission, the patients were divided according to the severity of obstructive jaundice. Laparoscopic surgery was performed by laparoscopic equipment of «Olympus» (Japan) «KarlStorz» (Germany). Conducted biochemical studies to determine the functional state of the liver.
Results and discussion. Of 177 patients with choledocholithiasis, chronic calculous cholecystitis occurred in 162 patients (95.2 %) and only 15 patients (4.8 %) — acute calculous cholecystitis.
In 139 (78.53 %) of 177 patients seen comorbidities. Of these, 95 patients of 139 were present two or more comorbidities. Noteworthy that, at the age of 60–74 years without comorbidities were identified 9 (12.67 %) patients aged 75–89 years were related in all patients polimorbidnosti index in these patients was 4.05.
Open surgeries recognized as a one-stage, were performed in 52 patients (29.4 %). In 46 (88.46 %) of them were made with choledochoduodenostomy cholecystectomy, in 6 (11.54 %) — cholecystectomy with mini-laparotomy access with holedoholitotomia and external drainage of choledochal.
Mini-invasive endoscopic surgeries were performed in 125 patients out of 177 (70.6 %). One-stage surgical tactics of mini-invasive, endoscopic surgeries was used in 18 patients (14.4 %), of which 10 performed with endoscopic papillosphincterotomia nazobiliarnym drainage, followed by choledochal arthroplasty and 8 patients — with endoscopic papillosphincterotomia with removal of calculus.
Two-stage surgical tactic was developed in 86 patients (68.8 %), while the first phase was carried out miniinvasive papillosphincterotomia endoscopic extraction of calculus and the second phase of laparoscopic cholecystectomy.
Comparative analysis of mini-invasive and traditional methods of surgical treatment of patients with choledocholithiasis showed that mini-invasive treatments were 70.6 % of patients compared to traditional on laparatomy access surgery. Frequency of complications after surgery for mini-invasive interventions in 2.9 times less than the traditional and the level of mortality decreased by 4.7 times.
Conclusion. Go to the mini-invasive endoscopic and laparoscopic surgical methods of treatment in patients with choledocholithiasis in case of low and moderate operational and anesthetic risk and the absence of local intraoperative anatomical and inflammation changes in gallbladder and elements hepatoduodenal ties, significantly improves the quality of patient care.

Ключевые слова

холедохолітіаз, операційне лікування, діагностика.

холедохолитиаз, операционное лечение, диагностика.

choledocholithiasis, surgical treatment, diagnosis.

Статья опубликована на с. 94-98

Актуальність

За останні десять років у хірургії жовчно-кам'яної хвороби (ЖКХ), ускладненої холедохолітіазом, намітилися три основні тактичні підходи: «відкриті» операції на позапечінкових жовчних протоках; «одноетапні» методи — в обсязі лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) у поєднанні з міні-інвазивними операціями на жовчних протоках і двохетапні, що включають як перший етап ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію і транспапілярну декомпресію жовчних протоків в обсязі папілосфінктеропластики з подальшою ЛХЕ або холецитстектомією з міні-доступу (МХЕ) [1, 3, 4, 7, 8]. Роль і місце біліарних декомпресійних транспапілярних міні-інвазивних оперативних втручань як першого етапу хірургічного лікування обтураційної жовтяниці (ОЖ) багатьма авторами трактується неоднозначно [2, 4, 6, 8]. Терміни виконання ЛХЕ і МХЕ на другому етапі різні: від 2–3 діб [2, 5] до 7–13 діб [5, 8].

Мета роботи. Покращення результатів лікування хворих з холедохолітізом.

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 177 хворих з холедохолітіазом. У віці 20–59 років був 91 хворий (51,4 %), 60–74 роки — 71 (40,1%), 75 років і більше — 15 (8,47%). У терміни до 1 тижня з моменту захворювання надійшло 54,1 % пацієнтів, до 2 тижнів — 36,9 %, до 3 тижнів — 9 %. Чоловіків було 37 %, жінок — 73 % (табл. 1). Хворі з ОЖ були розподілені за ступенем тяжкості, що визначалася на основі рівня білірубіну при госпіталізації: I ступінь — 78 хворих (55,73 %) — до 100 мкмоль/л; II ступінь — 44 (31,42 %), 100–200 мкмоль/л; III ступінь — 18 (12,85 %), понад 200 мкмоль/л.

У зв'язку з варіабельністю клінічної симптоматики холедохолітіазу для більш високої інформативності біліарної обструкції та верифікації холедохолітіазу була використана ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) і магнітно-резонансна томографія з МРТ-холангіографією. Інформативність і чутливість даних методів становила 100 %. Виділяли такі ступені дилатації холедоха: І ступінь — 7–11 мм.; ІІ ступінь — 12–19 мм.; ІІІ ступінь — 20 мм і більше.

Лапароскопічні операції проводили на лапароскопічному обладнанні фірми Olympus (Японія) та KarlStorz (Німеччина). Проводили біохімічні дослідження для визначення функціонального стану печінки. Нами вивчено рівень загального білірубіну за допомогою набору реактивів для визначення загального та прямого білірубіну в сироватці крові за методом Ендрашика (Recommendation on a Uniform Bilirubin Standard, 1962). Ферментативний спектр охоплював визначення активності аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) за допомогою набору реактивів за методом Райтмана — Френкеля (S. Reitman, S. Frankel, 1957). Лужну фосфатазу (ЛФ) визначали за допомогою набору реактивів за методом, запропонованим J. Kind (J. Kind, 1954). Рівень маркера пошкодження печінки liver fatty acids binding proteins (L-FABP) визначали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat-Fax-303 із використанням набору реактивів фірми Ну Cult biotechnology (Голландія, 2004) перед операцією і на 1-шу, 3-гу, 7-му добу після ліквідації холестазу. Клас операційно-анестезіологічного ризику (ОАР) визначали за шкалою Detsko — Larsen — Goldman (1995). Обробка результатів проводилась за допомогою програмного пакета Statistica 6.0.

Результати та обговорення

З 177 пацієнтів з холедохолітіазом хронічний калькульозний холецистит мав місце у 162 хворих (95,2 %) і тільки у 15 хворих (4,8 %) — гострий калькульозний холецистит.

Аналізуючи тривалість холецистолітіазу (табл. 2), слід відмітити, що у віці 60–74 років тривалість камененосійства два роки і більше була у 62 (87,32 %) із 71 пацієнта даної вікової категорії і в 13 (86,66 %) із 15 пацієнтів віком 75–89 років. Загалом тривалість камененосійства більше двох років у віці 60 років і старше відмічена у 75 (87,20 %) пацієнтів старшої вікової категорії із 86 даного віку.

На наш погляд, наявний високий відсоток ускладнених форм ЖКХ звязаний з тактичними помилками на попередніх етапах лікування, тому що дана категорія пацієнтів повинна була бути прооперована з приводу калькульозного холециститу ще в молодому і зрілому віці без ускладнень основного захворювання, при низькому операційно-анестезіологічному ризику (ОАР) й індексі поліморбідності (табл. 3).

Як видно із таблиці 3, у 139 (78,53 %) із 177 пацієнтів відмічено супутні захворювання. Із них у 95 пацієнтів із 139 були наявні два і більше супутні захворювання. Характерно що у віці 60–74 роки без супутніх захворювань було виявлено 9 (12,67 %) пацієнтів, у віці 75–89 років супутні були у 100 % пацієнтів, індекс поліморбідності у даної категорії пацієнтів становив 4,05.

Вибір оперативного втручання в умовах ОЖ з холедохолітіазом базувався на оцінці ступеня тяжкості жовтяниці й дилатації холедоха (табл. 4).

Відкриті операційні втручання, визнані як одноетапні, були виконані в 52 пацієнтів (29,4 %). У 46 (88,46 %) з них була виконана холецистектомія з холедоходуоденостомією й у 6 (11,54 %) — холецистектомія з міні-доступу з холедохолітотомією і зовнішнім дренуванням холедоха. Дані операційні втручання були виконані в плановому порядку у хворих молодого та середнього віку з легким і середнім ступенем ОЖ, I–II класом ОАР.

Міні-інвазивні відеоендоскопічні операційні втручання були виконані в 125 пацієнтів з 177 (70,6 %). Одноетапна хірургічна тактика з міні-інвазивними, відеоендоскопічними операційними втручаннями була застосована у 18 пацієнтів (14,4 %), з них у 10 проведена ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) з назобіліарним дренуванням, з наступним ендопротезуванням холедоха й у 8 пацієнтів — ЕПСТ з літоекстракцією. Розроблена тактика була застосована у хворих похилого та старечого віку з тяжким ступенем ОЖ і IV класом ОАР. Усі хворі були оперовані в екстреному порядку для ліквідації обтураційного холестазу.

У 21 (16,8 %) хворого були виконані одноетапні лапароскопічні операції. З них у 10 (8 %) – ЛХЕ, лапароскопічна холедохолітотомія (ЛХЛТ), інтраопераційна відеоревізія холедоха з накладенням глухого шва й у 11 хворих (8,8 %) були виконані ЛХЕ, ЛХЛТ, інтраопераційна холангіографія з зовнішнім дренуванням холедоха через куксу протоки міхура. Характерно, що одноетапні лапаровідеоскопічні операційні втручання виконувались з легким ступенем ОЖ і I–II класом ОАР у хворих молодого та середнього віку при відсутності гострого холангіту.

Двоетапна хірургічна тактика була розроблена у 86 пацієнтів (68,8 %), при цьому як перший етап виконувалася міні-інвазивна ЕПСТ з екстракцією конкрементів і як другий етап — ЛХЕ. Як правило, це були пацієнти з легким і середнім ступенем ОЖ і I–III класом ОАР. Міні-інвазивні операції мали превентивний декомпресійний характер і виконувалися в екстреному порядку з передопераційної підготовкою до виконання другого етапу радикального операційного лікування.

Сучасні міні-інвазивні ендоскопічні методики при проведенні двохетапного ендоскопічного лікування застосовували на фоні відповідної медикаментозної терапії із застосуванням сандостатину 0,1 мг 3 р/добу.

Порівняльний аналіз міні-інвазивних і традиційних методів оперативного лікування хворих з холедохолітіазом (табл. 5) показав, що міні-інвазивні методи лікування виконані в 70,6 % пацієнтів порівняно із традиційними з лапаратомного доступу операційними втручаннями. При цьому частота післяопераційних ускладнень при міні-інвазивних втручаннях у 2,9 раза менша, ніж при традиційних, і рівень післяопераційної летальності зменшився в 4,7 раза.

Висновок

Перехід на міні-інвазивні відеоендоскопічні і лапароскопічні методи операційного лікування у хворих на холедохолітіаз при умові низького і помірного операційно-анестезіологічного ризику і при відсутності локальних інтраопераційних запальних і анатомічних змін з боку жовчевого міхура та елементів гепатодуоденальної звязки суттєво покращує якість лікування пацієнтів.

Список литературы

1. Быстров С.А. Мини-инвазивные операции в лечении желчекаменной болезни у пациентов с повышенным операционным риском / С.А. Быстров, Б.Н. Жуков, В.О. Бизярин // Хирургия. — 2010. — № 7. — С. 55–59.

2. Ветшев П.С. Хирургическое лечение холедохолитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии / П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков // Хірургія. — 2005. — № 8. — С. 91–93.

3. Ковальчук Л.А. Оптимизация хирургической тактики лечения больных с обтурационной желтухой, обусловленной холедохолитиазом / Л.А. Ковальчук, И.Я. Дзюбановский, И.И. Смачило, О.И. Дзюбановский, Н.М. Галей // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы конгресса. Донецк, 18– 20 сентября. — 2013. — С. 107–108.

4. Конаненко Ю.М. Выбор метода хирургического лечения холецистохоледохолитиаза / Ю.М. Конаненко, Л.Е. Латарья, С.А. Данилов и др. // Аналы хир. гепатол. —2011. — 16, 4. — С. 56–60.

5. Майстренко Н.А., Стуколов В.В. Холедохолитиаз: руководство для врачей. — Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПБ, 2000. — 288 с.

6. Охотников О.И. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении осложнений желчекамяной болезни / О.И. Охотников, Н.В. Яковлева, С.Н. Григорев и др. // Анналы хир. гепатол. — 2013. — 18, 1. — С. 29–31.

7. Огородник П.В. Возможности траспапиллярных и лапароскопических методов лечения холедохолитиаза / П.В. Огородник, А.Н. Литвиненко, В.В. Беляев, А.Г. Дейниченко // Клін. хірургія. — 2011. — № 3. — С. 12–17.

8. Ничитайло М.Ю, Захараш Ю.М. Діагностично-лікувальна тактика з використанням міні-інвазивних технологій при механічній жовтяниці, зумовленій холедохолітіазом // Хірургія України. — 2008. — № 2. — С. 5–13.