Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Нефропротекция при остром повреждении почек, вызванном тромбозом почечной артерии

Авторы: Шраменко Е.К., Кузнецова И.В. — Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Макарчук О.В. — Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

В статье представлен опыт нефропротекции при остром повреждении почек (ОПП) вследствие тромбоза почечной артерии. Диагноз устанавливался на основании жалоб пациентов, данных анамнеза, УЗИ почек в режиме допплеровского картирования. Во всех случаях был выявлен тромбоз артерии единственно функционирующей почки, вторая почка была либо сморщена, либо отсутствовала. После уточнения диагноза немедленно выполнялось эндоваскулярное вмешательство, включающее селективный тромболизис, тромбоаспирацию и баллонную ангиопластику. Анурия до установления диагноза была длительной (5–7 суток). Несмотря на это, у всех больных восстановился диурез и функция почек, гемодиализная терапия не потребовалась. Таким образом, ОПП у этих больных может быть расценено как преренальное. Уточнение причины ОПП и проведение рентген-эндоваскулярного вмешательства позволило восстановить функцию почки и предотвратить необратимые изменения в ней (сморщивание).

Наведено досвід нефропротекції у 11 хворих на гостре пошкодження нирок (ГПН) внаслідок тромбозу ниркової артерії єдино функціонуючей нирки. Діагностували ГПН завдяки виконанню комплексного ультразвукового дослідження з допплерографією судин нирок. Виконували ендоваскулярне втручання, як то: селективний тромболізис, тромбоаспірацію та балонну ангіопластику. Незважаючи на тривалу анурію (5–7 діб), у всіх хворих діурез та функція нирок відновилися, гемодіаліз не виконувався.

The paper presents the results of nephroprotection in acute kidney injury (AKI) caused by renal artery thrombosis. Nephroprotection performed due to successful diagnostics and endovascular intervention. Diagnostics was based on patient`s complaints and anamnesis, ultrasonography combined with renal power Doppler analysis, using a duplex scanner. In all 11 cases was identified renal artery thrombosis in solitary functioning kidney, the second one was either wrinkled or absent. After verification of anuria cause endovascular intervention was immediately performed, including tromboaspiration, balloon angioplasty and local thrombolysis threw intraarterial catheter. The duration of anuria before intervention was from 5 to 7 days. In all cases renal function recovered in a few days, renal replacement therapy was not required.
Introduction. One of the infrequent, but significant and unrecognized causes of AKI is renal artery thromboembolism. Usually, AKI manifestated by anuria, develops only in the cases when occlusion of renal artery is bilateral or in a solitary functioning kidney. The main features of this disease are the difficulties in diagnostics and late beginning of treatment, with long-term anuria, for 5–7 days. A common protocol for diagnostics and treatment of renal artery thrombosis is absent. As methods for screening are recommended intravenous urography, radionuclide renography, contrast- enhanced computed tomography. Until recently, for suspected renal artery thrombosis patients were prescribed anticoagulant therapy and renal replacement therapy with hemodialysis, which became chronic, because of irreversible renal disfunction. Surgical treatment is only effective in the early hours. Outcome is often unfavorable. There is a high probability of hemorrhagic complications. For this reason, we decided to share with our successful experience of diagnostics and nephroprotection in AKI, caused by renal artery thrombosis solitary functioning kidney. In all cases the main sign of disease was anuria, pain in the lower back and significant elevation of serum urea, creatinine and potassium (azotemia and hyperkaliemia). As a rule, the contrlateral kidney was nonfunctional, more often was shrunken, probably due to previously undiagnosed thrombosis, or absent.
Material and methods. There were analyzed 11 cases of AKI , caused by renal artery thrombosis solitary functioning kidney from 2011 till 2013 year. Patients were treated in the ICU of Donetsk National Medical University, based on Resuscitation Centre of Donetsk regional clinical unit. Age ranged from 58 to 73 years. Most of the patients have a history, associated with a high risk of thromboembolism. In all cases, thrombosis developed on the background of atherosclerosis, coronary heart disease, persistent atrial fibrillation or atrial flutter. One of the main complaints was abdominal or lower back pain, not as intense as in renal colic, but requiring long-term use of analgesics (including NSAIDs). These complaints were accompanied by hypertensive crises, transient ischemic attack, myocardial infarction in history.
Results and discussion. Renal ultrasound sonography was performed in all patients before admission in ICU. This examination was uninformative to diagnose renal artery thrombosis. Because of absence of obstruction, patients were directed by nephrologist to ICU for hemodialysis treatment in connection with anuria for 5–6 days and high levels of serum urea (40,0 ± 6,2 mmol/l), creatinine (980,0 ± 10,3 mkmol/l) and potassium (6,7 ± 0,3 mmol/l). Condition was diagnosed as interstitial nephritis after NSAIDs treatment. Doppler sonography with duplex scanning revealed the ultrasound signs of atherosclerosis of the abdominal aorta, left renal artery thrombosis. After these data were recieved, the endovascular intervention was urgently provided. Renal artery catheterization, thromboaspiration, selective thrombolysis (Actilize 50 mg, twice during one hour), balloon angioplasty, renal artery stenting were performed. To avoid the nephrotoxic effect of rentgencontrast for the renal parenchyma, acetylcysteine was infused intravenously after intervention and for 2–3 days after it. Intravenous infusion of heparin at a dose of 600 to 800 U/h under the control of coagulation parameters (aPTT target level — 60–80 s) was continued. Heparin combined with clopidogrel (75 mg/day). Warfarin was prescribed after restoration of diuresis, when reaching the target INR (2.5-3.5). Renal function recovered in all patients without renal replacement therapy. Conclusion.Timely diagnostics of renal artery thrombosis with Doppler ultrasound scanning and endovascular intervention including renal artery catheterization, thromboaspiration, selective thrombolysis , balloon angioplasty are nephroprotective measures. Renal function recover in a few days without renal replacement therapy. In these cases AKI is diagnosed as prerenal.

Ключевые слова

нефропротекция, тромбоз почечной артерии, острое повреждение почек, допплерография, рентгенваскулярное вмешательство.

нефропротекція, тромбоз ниркової артерії, гостре пошкодження нирок, тромболізис, допплерографія.

renal artery thrombosis, acute kidney injury, Doppler sonography, local thrombolysis, nephroprotection.

Статья опубликована на с. 99-103

Актуальность

Одной из причин ОПП является тромбоз почечных артерий. Как правило, ОПП, проявляющееся анурией, развивается в случае тромбоза обеих почечных артерий (что бывает крайне редко) или артерии единственно функционирующей почки. В случае одностороннего тромбоза контралатеральная почка викарно полностью обеспечивает функцию. Клинические проявления зависят от массивности поражения, а также калибра артерии. Многие случаи остаются нераспознанными, и в связи с этим последствия инфарктов почек (характерные соединительнотканные рубцы) оказываются находкой на аутопсии.

Особенностью этой патологии является сложность выявления тромбоза почечной артерии на ранней стадии (диагностируется менее чем у 30 % больных) и кажущаяся бесперспективность лечения при длительной (5–7 суток) анурии. Общепринятый протокол диагностики и лечения тромбоза почечных артерий отсутствует. Для уточнения диагноза рекомендуют экскреторную урографию, радионуклидную ренографию, компьютерную томографию с рентгенконтрастным усилением [1]. Успех лечения зависит от ранней диагностики. Считается, что лишь при восстановлении проходимости сосуда в течение нескольких часов после окклюзии возможно восстановление жизнеспособности и функции ишемизированной ткани почки; на более поздней стадии изменения носят необратимый характер и хирургическое лечение нецелесообразно [2, 3]. До недавнего времени при подозрении на тромбоз почечных артерий пациентам назначалась антикоагулянтная терапия и заместительная почечная терапия гемодиализом, который становился хроническим, так как функция почек, как правило, нарушалась необратимо. Исход нередко был неблагоприятным, с высокой вероятностью геморрагических осложнений [2]. Особенно яркая клиническая картина развивается при тромбозе основного ствола почечной артерии единственно функционирующей почки, так как в этом случае резко прекращается мочеотделение и быстро нарастают азотистые шлаки. Как правило, вторая почка бывает сморщенной, возможно, вследствие недиагностированного ранее тромбоза основного ствола или отсутствует.

Цель работы: показать возможность ранней диагностики тромбоза почечной артерии единственно функционирующей почки с последующим нефропротективным лечением и полным восстановлением функции почки.

Материал и методы

Проанализировано 11 случаев ОПП вследствие тромбоза почечной артерии единственно функционирующей почки с марта 2011 по декабрь 2013 г. на базе кафедры анестезиологии, ИТ, МНС и кардиохирургии УНИПО — реанимационном центре ДОКТМО (г. Донецк). Возраст больных составил от 58 до 73 лет. Из них было 8 женщин и 3 мужчины. Во всех случаях тромбоз развился на фоне атеросклероза, ишемической болезни сердца, постоянной формы мерцательной аритмии или трепетания предсердий. В анамнезе у всех пациентов — гипертонические кризы, преходящее нарушение мозгового кровообращения, мелкоочаговый инфаркт. Одной из основных жалоб были периодические боли в пояснице, не такие интенсивные, как при почечной колике, но требовавшие длительного приема анальгетиков (в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов). У 1 больной 6 лет назад выполнена левосторонняя нефрэктомия по поводу злокачественной опухоли. Состояние больных при поступлении было расценено как тяжелое. Сроки анурии составили от 3 до 7 суток.

Всем больным до поступления в реанимационный центр выполнялось УЗИ, при этом расширения чашечно-лоханочной системы не выявлено, диагноз тромбоза не заподозрен. Приводим пример описания УЗИ почки больной П., 66 лет, которое является характерным для всех пациентов. Правая почка уменьшена 7,6 x 3,4 см, контуры волнистые, паренхима истончена до 0,7 см. Кортико-медуллярная дифференциация снижена. Эхогенность паренхимы повышена. Структура синуса диффузно неоднородна за счет линейных и точечных гиперэхогенных включений. Чашечно-лоханочная система не расширена. Левая почка 11,2 x 4,9 см, контуры ровные, паренхима обычной толщины. Эхогенность паренхимы обычная. Площадь почечного синуса обычная. ЧЛС не расширена. Выводы: диффузное поражение правой почки. Мочекислый диатез. Таким образом, УЗИ почек оказалось неинформативным в плане выявления тромбоза почечной артерии.

Учитывая отсутствие обструкции, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, больные были направлены нефрологом, урологом или терапевтом в отделение интенсивной терапии для гемодиализного лечения в связи с длительной, до 7 суток, анурией и высокими цифрами мочевины (40,0 ± 6,2 ммоль/л), креатинина (980,0 ± 10,3 мкмол/л) и калия плазмы крови (6,7 ± 0,3 ммоль/л) с диагнозом интерстициального нефрита, ОПП, анурии. После консультации специалиста отделения активных методов детоксикации рекомендовано выполнение УЗИ в режиме допплеровского картирования. Поводом к назначению комплексного УЗИ почек послужил характерный анамнез заболевания с гипертензией, эпизодами нарушения ритма, преходящими нарушениями кровообращения в сердце и головном мозге, а также ноющими болями в поясничной области.

При выполнении УЗИ в режиме допплеровского картирования у той же больной выявлена следующая картина: брюшная аорта визуализируется на всем протяжении, имеет диаметр в интерренальном сегменте 1,64 см. Стенки аорты утолщены до 0,5 см, равномерно повышенной эхогенности. Внутренние контуры неровные, просвет негомогенный, пристеночно определяются гиперэхогенные структуры размером 0,7 см (атеросклеротические бляшки). Определяется кровоток с патологической формой огибающей допплерограммы, заполнение просвета аорты частичное. Кровоток в артериях левой почки не определяется. Кровоток в правой, сморщенной почке резко обеднен. Выводы: эхопризнаки атеросклероза брюшного отдела аорты, тромбоза левой почечной артерии. Эти данные послужили поводом для немедленной консультации кардиохирурга и рентгенваскулярного вмешательства.

Для проведения ренографии и дальнейших манипуляций больные на несколько часов переводились в отделение кардиохирургии ДОКТМО. Катетеризация почечной артерии выполнялась через бедренную артерию, а при хронической инфраренальной окклюзии — через периферическую артерию (плечевую в локтевой ямке). Проводилась тромбоаспирация, селективный тромболизис (актилизе 100 мг), баллонная ангиопластика, стентирование почечной артерии (4). Для устранения повреждающего действия рентгенконтрастных средств на почечную паренхиму использовали ацетилцистеин, который вводили пациентам на протяжении последующих 1–2 суток. Непосредственно после проведения вмешательства выполнялась также гемодилюция: 0,9% NaCl 1,0 мл/кг/ч и ощелачивание плазмы 4,2% раствором соды-буфер 1 мл/кг/ч с учетом темпа восстановления диуреза. На рис. 1–4 представлены ренограммы больной П., 58 лет (7 суток анурии), которые демонстрируют восстановление кровотока после катетеризации левой почечной артерии и локального тромболизиса.

После удаления тромба больные возвращались в ОИТ под наблюдение специалистов отделения активных методов детоксикации, где продолжалось внутривенное введение гепарина в дозе от 600 до 800 Ед/ час под контролем показателей коагулограммы (целевой уровень АЧТВ — 60–80 с). Гепаринотерапию сочетали с приемом клопидогреля (75 мг/сут). Варфарин назначали в стадии восстановления диуреза. При достижении целевых значений МНО (2,5 –3,5) гепарин отменяли.

У двух пациенток с распространенным процессом (тромбоз брюшного отдела аорты, тромбоз подвздошной артерии и тромбоз основного ствола почечной артерии), которые нерегулярно принимали варфарин и клопидогрель, эпизод анурии через несколько месяцев повторился. В течение 1–2 суток они самостоятельно обратились за помощью в ОИТ ДОКТМО. При допплерографии почек подтвержден диагноз ретромбоза основного ствола почечной артерии. Повторный тромболизис, тромбоаспирация и баллонная ангиопластика привели к восстановлению диуреза в течение ближайших часов. Уровень мочевины и креатинина плазмы в этих случаях повысился незначительно: 16 ± 3 ммоль/л и 243 ± 21 мкмол/л соответственно.

У всех пациентов функция почек восстановилась без проведения гемодиализного лечения. В ОИТ больные находились до стойкого снижения уровней мочевины и креатинина плазмы и прекращения гепаринотерапии. Ни один больной не умер. 30-дневная выживаемость составила 100 %.

Такая быстрая и стойкая нормализация функционирования почек позволила сделать вывод о том, что у большой части пациентов с тромбозом почечной артерии единственно функционирующей почки ОПП является истинно преренальным. Объяснить это можно формированием коллатерального коркового кровообращения и сохранения таким образом канальцевого аппарата почек, способного выполнять свои функции. При этом длительные сроки анурии не должны останавливать попытку восстановления проходимости почечной артерии путем рентгенваскулярного вмешательства. Выполнение нефропротекции и предупреждение необратимых изменений в почках (сморщивание) в группе больных с тромбозом почечной артерии стало возможным благодаря прицельному (на основании клинической картины и анамнеза заболевания) назначению УЗИ почек в режиме допплеровского картирования и установлению диагноза. Проведение рентгенваскулярного вмешательства, которое выполнялось также по правилам нефропротекции (с гемодилюцией, ощелачиванием плазмы и введением ацетилцистеина), позволило полностью и стойко восстановить функцию почки.

Выводы

1. УЗИ почек в режиме допплеровского картирования, как один из современных, приближенных к больному визуализационных методов диагностики, позволяет быстро, с минимальным риском осложнений и высокой точностью установить диагноз тромбоза почечных артерий. УЗИ почек в обычном режиме является неинформативным при такой патологии.

2. Факторами риска развития ОПП вследствие тромбоза почечных артерий являются: атеросклероз, гипертоническая болезнь, постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий, злокачественные опухоли, пожилой возраст.

3. Эндоваскулярное вмешательство, включающее селективный тромболизис, тромбоаспирацию и баллонную ангиопластику при доказанном тромбозе почечной артерии единственно функционирующей почки, является целесообразным независимо от длительности анурии. Высокие цифры креатинина в этом случае не являются противопоказанием для введения рентгенконтрастного вещества. Такая нефропротективная терапия является органосохраняющей, предотвращает сморщивание почки и необходимость в программном гемодиализе, обеспечивая хорошее качество жизни крайне тяжелой группе пациентов.

Список литературы

1. Cheng K.-L. Acute renal failure, caused by unilateral renal artery thromboembolism / K.-L.Cheng, Sh.-Sh.Tseng, D.-Ch. Tarng // Nephrol. Dial. Transplant. —2003. — 18. — 833–835.

2. Sefer S. Renal artery thromboembolism: an unrecognized cause of acute renal failure / Sinisa Sefer, Petar Kes, Iva Ratkovic–Gusic // Acta Clin.Groat. — 2005. — 44. — 47–52.

3. Острая ишемическая болезнь почек (инфаркт почки) // Рациональная фармакотерапия в нефрологии / Под. ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шиловой. — М.: Литтерра, 2006. — С. 356–361.