Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 104-108

Актуальность

Анатомо-топографические особенности строения малого таза у женщин, мышц промежности, его кровоснабжения и иннервация, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз, как единую многокомпонентную нервно-функциональную систему, где любые изменения его, особенно при беременности у женщин, влекут за собой дисфункцию, анатомические и топографические нарушения расположения и функции соседних органов [8, 9].

По данным современной акушерской литературы, даже при ведении нормальных влагалищных родов у относительно молодых первородящих беременных женщин травма промежности и мышц тазового дна составляет 10–30 % случаев. Причем у возрастных первобеременных первородящих травма промежности и мышц тазового дна может достигать 50–60 %, а в случаях применения акушерских родоразрешающих операций (акушерских щипцов, выходных или полостных, современной вакуум-экстракции плода за головку и проч.) достигает 80 % [1–4].

С целью укорочения продолжительности периода изгнания плода и, соответственно, укорочения сдавливающего механического воздействия на ткань промежности, кровеносные сосуды и мышцы промежности и тазового дна предлежащей частью головки плода (особенно при родах у возрастных первородящих женщин) в современном акушерстве широкое применение получило малое оперативное вспомогательное вмешательство на промежности, медиолатеральная эпизиотомия.

К проведению этой малой акушерской вспомогательной, в родах операции на промежности в период изгнания плода в родах имеются достаточно известные, выработанные практикой акушерские строгие показания и противопоказания в современном оперативном акушерстве. Учитывая, что медиолатеральная эпизиотомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство на промежности, в перспективе у женщин репродуктивного возраста является травмой, производство ее оправдано только лишь у женщин группы высокого риска развития пролапса.

Вокруг целесообразности проведения этой операции в родах, так называемой медиолатеральной эпизиотомии, сегодня ведется широкая дискуссия в печати среди врачей акушеров-гинекологов, вплоть до вмешательств в эту проблему административных медицинских органов.

Одни специалисты акушеры-гинекологи утверждают, что медиолатеральную эпизиотомию целесообразно проводить у пожилых первородящих беременных женщин, а также в случаях применения в родах акушерских родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, применение современной вакуум-экстракции за головку плода при имеющихся признаках внутриутробной гипоксии и асфиксии у внутриутробного плода); при сердечно-сосудистых заболеваний у матери, легочной декомпенсации у матери, наступившей в родах, тяжелой преэклампсии, угрозе эклампсии и т.д. Т.е. при возникших неотложных состоянии в родах у беременных женщин при перерастяжении и побледнении кожи промежности.

Следовательно, напрашиваются выводы, что в остальных случаях, по-видимому, женщины могут успешно родить ребенка самостоятельно, сохранив интактную, неповрежденную промежность, или, в крайнем случае, иметь лишь незначительную трещину кожи или слизистой влагалища, без нанесенной хирургической травмы промежности и мышц тазового дна. И таким путем значительно снизить вероятность в будущем, в продолжающемся репродуктивном возрасте, появления и развития у женщин в возрасте 45–55 лет так называемого пролапса внутренних гениталии со всеми последующими урогинекологическими проблемами возникновения недержания мочи:

— поллакиурии — учащенного мочеиспускания в течение дня (более 6–8 эпизодов) в день;

— цисталгии — учащения позывов к мочеиспусканию, рези в уретре;

— никтурии — учащенные позывы к мочеиспускания в ночное время.

Несмотря на многочисленные проводимые исследования и публикации в литературе причин возникновения пролапса гениталий, особенно у женщин репродуктивного возраста, эта проблема по-прежнему остается дискутабельной. Обусловлено это, по-видимому, прежде всего частотой данной гинекологической патологии в структуре женской гинекологической заболеваемости (от 11 до 28 %). Наряду с отрицательным влиянием пролапса гениталий на последующую репродуктивную функцию женщин, это заболевание снижает резко их качество жизни, общего физического здоровья, социально-психологический статус и сексуальную дисфункцию (ЖСД).

В браке женщины испытывают психологическую неустойчивость, постоянные стрессы, депрессию, сексуальную неудовлетворенность, особенно при присоединении вышеупомянутых урогинекологических расстройств (УГР).

Средний возраст группы женщин, наблюдаемых нами при подготовке к проведению хирургической коррекции и оперативному лечению пролапса гениталий, нередко был меньше 40 лет и при статистической обработке в среднем 28–30 %.

Все перечисленное нами, безусловно, требует более современных методик хирургической коррекции и хирургического лечения пролапса гениталий, особенно у женщин репродуктивного возраста. В раннем послеоперационном периоде наблюдения и ведения больных и в более позднем, с целью успешного хирургического обеспечения лечения и профилактики рецидивов заболевания, в условиях санаторно-курортного оздоровления в санаториях Донецкой области (санатории г. Славянска, г. Святогорска, санаторий «Святые горы», санаторий «Соляная симфония», г. Соледар и др.), рекомендовано проводить физические, физиотерапевтические и психологические методы оздоровительной реабилитации у женщин.

Цель исследования. Изучить причины возникновения пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста, уточнить связь появления этого заболевания с проведением в родах у женщин группы риска медиолатеральной эпизиотомии; сопутствующие пролапсу гениталий урогинекологические расстройства; сексуальные расстройства; методы хирургической коррекции и лечения пролапса гениталий; оздоровительную, физическую, психологическую и физиотерапевтическую реабилитацию женщин в условиях санаторно-курортной оздоровительной реабилитации.

Материалы и методы исследования

Первую группу обследованных нами женщин репродуктивного возраста ставили 42 родильницы группы риска, у которых во втором периоде родов с началом прорезывания головки плода была проведена по показаниям медиолатеральная эпизиотомия. Полученные результаты сравнивались нами с проведенными аналогичными исследованиями у 68 родильниц группы высокого риска, которым медиолатеральная эпизиотомия не производилась (контрольная вторая группа). Средний возраст родильниц первой группы составил 25,20 ± 0,26 года; второй группы — 24,90 ± 0,35 (Р > 0,05). Первородящих женщин в первой группе было 35, повторнородящих – 7 (16,7 ± 2,48%). Во второй группе — 57 и 11 (16,00 ± 2,16 %), соответственно (Р > 0,05). Группы родильниц были нами стандартизированы между собой по средним значениям суммы баллов факторов риска, которые составили в первой группе 22,67 ± 1,90, во второй — 24,21 ± 1,27 (Р > 0,05). Проведенные нами наблюдения и исследования женщин в динамике послеродового периода свидетельствуют, что обоснованное применение медиолатеральной эпизиотомии в родах как метода профилактики послеродовой дисфункции у женщин группы высокого риска, повреждений мышц тазового дна и промежности в родах приводит к снижению относительного риска развития функциональных нарушений на 26 %. Эффективность медиолатеральной эпизиотомии обусловлена, по-видимому, укорочением периода изгнания плода и, соответственно, снижением продолжительности механического сдавления нервно-мышечного аппарата тазового дна и кровеносных сосудов промежности в родах предлежащей частью головки плода, и при этом в меньшей степени отмечаются нарушения кровообращения в сосудах промежности и нарушения ее иннервации [8, 9].

Обсуждение результатов исследования

Выполнение медиолатеральной эпизиотомии у женщин беременных высокого риска во втором периоде родов на промежности с целью предупреждения возможных разрывов в определенной степени приятно считать искусственным нанесением хирургической травмы. Одновременно это рассматривается и как профилактика развития в будущем у женщин репродуктивного возраста в отдаленном послеродовом периоде возможного появления и развития опущения и выпадения внутренних женских половых органов (пролапса) и проявления в недалеком будущем тазовой функциональной дисфункции; урогенитальных расстройств у женщин репродуктивного возраста и проявлению сопутствующих при этом симптомов женской сексуальной дисфункции. В гинекологической практике принято различать и делить пролапс внутренних женских гениталий на простой и осложненный. Осложненный пролапс внутренних гениталий — это опущение стенок влагалища и шейки матки с вовлечением в процесс соседних тазовых органов: мочевого пузыря, прямой кишки и клинические проявления урогенитальных расстройств:

— поллакиурии — учащенное мочеиспускание у женщин в течении дня (более 6–8 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;

— цисталгии — учащенного болезненного мочеиспускания, рези в уретре;

— никтурии — учащенные позывы к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода), которое в наступившей уже пре- и менопаузе постепенно возрастают у женщин и влекут за собой структурные нарушения сна и сонливость в дневное время. Вместе с частыми пробуждениями ночью предрасполагают женщин к падениям и травмам (переломам костей и особенно переломам шейки бедра при сопутствующем развитии запущенного менопаузального остеопороза). Недержание мочи отрицательно сказывается на женском половом здоровье, способствуют появлению женской сексуальной дисфункции, снижает общее физическое здоровье и качество жизни женщин [1, 3, 4, 5].

При этом почти половина (47 %) женщин с данной патологией находились в репродуктивном и вполне трудоспособном возрасте.

Следует отметить, что многие исследователи при изучении данной проблемы у женщин придерживаются мнения, что среди возможных причин возникновения пролапса внутренних женских гениталий, наряду с родовой травмой промежности и появлением возрастной соединительно-тканной дисплазии опорных структурных соединений малого таза, не последнюю роль играет ранее проведенная медиолатеральная эпизиотомии на промежности в родах у женщин группы риска [1, 3, 8, 9].

В условиях современных высокопрофессиональных перинатальных центров матери и новорожденных опытным врачам-клиницистам, акушерам-гинекологам следует изучить проблему частоты проведения в родах на промежности медиолатеральной эпизиотомии и, по-видимому, значительно ограничить сегодняшние показания к ее проведению. В связи с єтим возникает необходимость в проведении дополнительных научных исследований в авторитетных клинических учреждениях на большом клиническом материале, которые могли бы определить оптимальные показания для проведения медиолатеральной эпизиотомии в родах. И, таким образом, значительно уменьшить (или сократить до минимума) появление случаев пролапса гениталий у женщин и последующих (сопутствующих ему) урогенитальных расстройств и женской сексуальной дисфункции.

Научные исследования, проводимые сегодня, свидетельствуют о том, что рутинное (либеральное) использование медиально–латеральной эпизиотомии в родах на промежности не несет никакой пользы для женщин. Большинство современных исследователей независимо друг от друга в своих наблюдениях пришли к единому выводу: необходимо сохранять интактной в родах промежность или добиться минимальной перинеальной травмы в родах без использования медиолатеральной эпизиотомии.

Иными словами, рассуждениями и мыслями, возникающими из нашей работы напрашивается вывод, что женщины репродуктивного возраста и без проведения медиолатеральной эпизиотомии имеют возможность успешно родить ребенка и сохранить неповрежденной промежность, в отдельных случаях иметь лишь незначительную трещину кожи или слизистой влагалища, без нанесения травмы мышцам тазового дна и промежности. И таким путем можно значительно снизить частоту возникновения пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста, появления урогенитальных расстройств и сопутствующей им женской сексуальной дисфункции, диспареунии и сохранить общие физическое, психологическое, социально-духовное здоровье и качество жизни наших женщин.

С этой целью нами проведены современные оздоровительные методы и способы физиотерапевтической реабилитации, направленные на снижение и предупреждение после родов у женщин, которым была проведена медиолатеральная эпизиотомия на промежности, проявления признаков воспаления, компрессии сосудов, нервных стволов, стимуляцию рассасывания имевших место кровоизлияний, гематом; улучшение микроциркуляции и процессов тканевого обмена на промежности, профилактику образование рубцовых изменений.

Конечной целью проводимой нами послеродовой оздоровительной физической, физиотерапевтической, психологической реабилитации было добиться успешного заживления рассечения места проведения медиолатеральной эпизиотомии, предупреждение развития ранних дистрофических нарушений, генерализованной дисплазии соединительной ткани, нарушений проводимости нервно-мышечного комплекса, устранение функциональных нарушений соседних органов малого таза и мышц [10, 12]. Проводилась профилактика появления в будущем у женщин репродуктивного возраста опущения стенок влагалища, шейки матки, мочевого пузыря, нарушений менструального цикла и возникновения сопутствующих им УТР и ЖСД.

Предлагаемая нами программа оздоровительной физической, физиотерапевтической, психологической реабилитации включает в себя проведение раннего специального комплекса физических упражнений с фитболом, направленных на укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна и промежности (рис. 1) [8–11].

Физические оздоровительные упражнения женщин с фитболом позволяют максимально индивидуализировать физическую нагрузку для женщин после проведения медио–латеральной эпизиотомии, на брюшной пресс, промежность, мышцы тазового дна; не перегружая женщин своей разновидностью и помогают успешно сохранить стройность фигуры после перенесенных родов и проведенной операции на промежности.

Проведение комплекса физических оздоровительных упражнений с мячом-фитболом после проведенной медиолатеральной эпизиотомии позволяют снизить относительный риск развития рецидива пролапса женских гениталий, нарушений тазовой дисфункции, мышечной дисплазии, поддерживающего связочного аппарата женских половых органов и урогенитальных расстройств, сохранить нормальную сексуальную функцию женщин репродуктивного возраста, общее физическое, психологическое здоровье и качество жизни женщин [2, 4, 5, 7].

Выводы

1. В проявлении у женщин репродуктивного возраста послеродовой дисфункции мышц тазового дна и промежности, возникновении пролапса женских гениталий, урогенитальных расстройств существенное значение, по-видимому, принадлежит недостаточно обоснованному выполнению на промежности при ведении родов с целью укорочения второго периода медиолатеральной эпизиотомии.

2. При выявлении у беременных женщин высокой степени риска травматизма мышц тазового дна и промежности, особенно у первородящих возрастных с крупным плодом, при планировании тактики родоразрешения следует предусмотреть во втором периоде родов проведение медиолатеральной эпизиотомии. В раннем послеродовом периоде проводить с женщинами комплекс оздоровительных упражнений с мячом-фитболом, физическую, психологическую, физиотерапевтическую и социально-духовную реабилитацию.

3. В процессе послеродового наблюдения за родильницей в условиях женской консультации необходимо продолжать оздоровительные мероприятия с целью исключения рецидива пролапса гениталий, урогенитальных расстройств и появления женской сексуальной дисфункции.