Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 113-116

Авторы научных публикаций свидетельствуют о увеличении количества больных острыми хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости [2, 4, 6, 8]. Нередко смазанная симптоматика, большая вариабельность клинической картины, широкий диапазон морфологических изменений, полиорганные нарушения, тяжесть течения и высокие цифры летальности пока не позволяют достигнуть существенного успеха в лечении этой патологии [4, 6, 9]. С целью улучшения ситуации используют разнообразные дополнительные методы исследования [7, 10]. Из них ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из самых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия [3, 6, 7, 10]. Метод УЗИ является самым распространенным и позволяет диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза [1, 3, 5, 7, 10].

К несомненным достоинствам метода относится высокая информативность, быстрота определения, доступность, неинвазивность, относительная экономичность, отсутствие опасности осложнений [2, 3, 5, 9]. Ошибки могут возникать как при проведении УЗИ, так и при интерпретации полученных результатов [2, 7]. Объективными причинами ошибок являются особенности физической сущности метода (экранирование анатомических структур скоплением газа в кишечнике, спайками, низкий градиент акустического сопротивления на границе пораженной и патологической ткани), недостаточная разрешающая способность диагностической аппаратуры, возможность быстрой динамики патологического процесса и многообразие вариантов патологии [2, 3]. Информативность УЗИ снижается у тучных больных и при двигательном возбуждении [2]. Преимуществом УЗИ является возможность его многократного повторения в динамике [4, 8, 10]. Метод малоинформативный в диагностике повреждений полых органов, диафрагмы, надпочечника, мезентериальных сосудов [2, 8]. Информативность повышается, если прошло более 6–10 часов после последнего приема пищи или имеется возможность выполнить очистительную клизму и медицинскую коррекцию метеоризма [2].

Однако следует признать, что во многих случаях стандартное УЗИ не позволяет верифицировать диагноз, являясь бесполезным в определении хирургической тактики, что является опасным [1, 5]. В подобных случаях ведущая роль принадлежит анализу клинической картины и целенаправленному поиску тех ультразвуковых изменений, которые могут объединить клинические симптомы  [5]. Наиболее трудна интерпретация при нелокализованных болях в животе, тяжелом состоянии пациента и невозможности уточнить анамнез, при стертой клинической картине у пожилых больных [4–6].      

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с неотложной и плановой хирургической патологией, сократив сроки дооперационного периода путем выполнения ультразвукового исследования хирургом ургентной бригады.

Материал и методы исследования

В хирургическом отделении КП «Городской клинической больницы № 2» г. Запорожья, являющимся базой клиники общей хирургии ЗГМУ, с 2010 по 2013 годы у 269 пациентов впервые выполнено УЗИ врачом-хирургом ургентной бригады. Исследование осуществлено на аппарате Pie Medical Scanner 250 (Netherlands) с помощью секторных, линейных и конвексных датчиков 3,5 МГц, 5,0 МГц и 7,5 МГц. После УЗИ у 198 (73,6%) больных выявлена патология не требующая операции, либо она исключена и вовсе. До 2010 года УЗИ выполнял врач-эндоскопист в плановом порядке и спорадически в неотложном порядке.

Остальные, 71 (26,4%) пациент, оперированы в разные сроки после УЗИ, из которых у 62 (87,3 %) больных выполнена неотложная операция и у 9 (12,7%) — плановая операция. Мужчин было 22 (31 %), женщин — 49 (69 %). Пациентов геронтологической группы было 39 (54,9 %). Возраст колебался от 24 до 84 лет. Сопутствующими заболеваниями в виде ИБС, генерализованного атеросклероза, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, хронического пиелонефрита, внегоспитальной пневмонии, туберкулеза легких и др. страдали 67 (94,4%) больных. В неотложном порядке до 6 часов с момента заболевания госпитализированы в клинику 10 (16,1 %) пациентов, от 6 до 24 часов — 14 (22,6 %), в течение 1–2 суток — 14 (22,6 %), 3–5 суток — 17 (27,4 %), 6–10 суток — 3 (4,9 %), 15–20 суток — 2 (3,2 %) и 2–3 месяца — 2 (3,2 %). Ранее оперировали 31 (43,7 %) больного, среди которых аппендэктомия осуществлена у 8 (25,8 %) пациентов с последующей релапаротомией и устранением послеоперационной ранней спаечной тонкокишечной непроходимости у 1, ушивание перфоративной язвы двенадцатирстной кишки — у 4 (12,9 %) с выполнением релапаротомии у 2 (иссечение кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки + ваготомия — 1, резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 — Бальфуру-1), холецистэктомия — у 3 (9,7 %), дренирование сальниковой сумки — у 1 (3,2 %), спленэктомия — у 1 (3,2 %), операция Гартмана — у 1 (3,2 %), паховое грыжесечение — у 3 (9,7 %), ушивание травматического разрыва печени. селезенки, тонкого кишечника — у 1 (3,2 %), экстирпация матки с придатками — у 7 (22,7 %), кесарево сечение — у 1 (3,2 %) и эндовидеолапароскопия с дренированием брюшной полости — у 1 (3,2 %).

Результаты и их обсуждение

Согласно срочности выполненных УЗИ и оперативных вмешательств больных разделили на две группы. В I группу включили 62 (87,3 ) пациентов с неотложной абдоминальной патологией и II группу — 9 (12,7 %) с плановой патологией.

Среди I группы наиболее многочисленными оказались больные с острым холециститом — 43 (69,4 %). Выявлены типичные ультразвуковые признаки острого холецистита (ОХ): увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки более 3 мм, слоистость, «двойной контур», неоднородное содержимое, положительный симптом Мерфи. Конкременты в желчном пузыре определены у 41 (95,3 %) пациента, причем важным явилось несмещаемость их в области шейки желчного пузыря, а у 2 (4,7 %) конкременты отсутствовали. Ложноположительный результат в виде хронического калькулезного холецистита во время УЗИ установлен у 3 (7 %) больных, в том числе при осуществлении контрольного УЗИ в динамике у 2 (66,7 %) пациентов установлен острый холецистит, а у 1 (33,3 %) — подтвержден хронический калькулезный холецистит. Расширение холедоха до 12 мм определено у 1 (2,3 %) больного и у 1 (2,3 %) — наличие свободной жидкости в подпеченочных пространствах, боковых каналах и полости малого таза. Наряду с этим у 6 (14 %) пациентов впервые диагностирован хронический гепатит, у 4 (9,3 %) — непаразитарные заболевания печени (кисты 2-го сегмента печени — 1 и 6-го сегмента печени — 1, гемангиома 5-го сегмента печени — 1). Минидоступ к желчному пузырю применен у 42 (97,7 %) больных, и лишь у 1 (2,3 %) в связи с клинической картиной разлитого перитонита использовали верхнюю срединную лапаротомию. Катаральная форма острого холецистита определена у 4 (9,3 %) пациентов, флегмонозная форма — у 24 (55,8 %), гангренозная форма — у 15 (34,9 %). Осложненное течение острого холецистита имело место у 25 (58,1 %) больных, среди которых околопузырный инфильтрат — у 16 (64 %), околопузырный абсцесс — у 4 (16 %), перитонит (местный — 2, разлитой — 1) — у 3 (12 %), перихолецистит — у 4 (16 %), холецистодуоденальный свищ — у 1 (4 %) и расширение холедоха — у 1 (4 %). На операции подтверждены кисты печени (3) и гемангиома печени (1). Холецистэктомия из мини-доступа выполнена у 42 (97,7 %) пациентов, дополненная у 2  атипичной резекцией печени с кистой, у 1 — энуклеацией гемангиомы печени, у 1 — разоблачением холецистодуоденального свища с ушиванием дефекта в двенадцатиперстной кишке, у 1 — дренированием холедоха по Холстеду, и лишь у 1 (2,3 %)  выполнена традиционная холецистэктомия.

УЗИ осуществлено у 4 (6,5 %) больных, из которых лишь во время операции установлен диагноз острого аппендицита (катаральная форма — 1, флегмонозная — 1, гангренозно-перфоративная — 2). Локализация червеобразного отростка по отношению к слепой кишке была различной: медиальная — 2, ретроцекальная — 2. Осложненное течение острого аппендицита имело место у 2 (50 %) пациентов, из них у 1 (50 %) — местный гнойный перитонит, у 1 (50 %) — аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит. До операции во время УЗИ лишь у 1 (25 %) больного выявлена семиотика аппендикулярного инфильтрата, у остальных 3 (75 %) острый аппендицит не диагностирован. Дополнительно впервые во время УЗИ выявлен хроническая патология (хронический калькулезный холецистит, мочекаменная болезнь — 2, хронический панкреатит — 1).  

Первичное УЗИ при наличии перфоративной язвы у 2 (3,2 %) лиц оказалось неинформативным. На операции диагностирована перфоративная язва пилорического отдела желудка, прикрытая печенью, у 1 (1,6 %) пациента и перфоративная язва двенадцатиперстной кишки прикрытая желчным пузырем — у 1 (1,6 %). В обеих случаях имел место разлитой желчно-гнойно-фибринозный перитонит. У последнего больного при контрольном УЗИ определен острый бескаменный холецистит. На операции прикрывающий перфоративное отверстие желчный пузырь имел вторичные контактные острые воспалительные изменения. Перфоративные язвы ушиты, брюшная полость санирована и дренирована.

При панкреоненкрозе у 2 (3,2 %) пациентов выполнено УЗИ и определен острый бескаменный холецистит (1) и абсцесс поджелудочной железы (1). Во время лапароскопии у первого больного диагностирован ассептический панкреонекроз, осуществлена блокада круглой связки печени. У второго пациента после лапаротомии вскрыт абсцесс поджелудочной железы и сальниковой сумки, осуществлена панкреат-некрсеквестрэктомия, марсупиализация сальниковой сумки.

Ущемленная грыжа явилась показанием к УЗИ у 2 (3,2 %) больных (паховая грыжа — 1, вентральная грыжа после кесаревого сечения — 1). Ультразвуковая семиотика соответствовала ущемленной грыже, а у второго пациента определен и ущемленный орган — поперечная ободочная кишка. На операции при ущемленной паховой грыже выявлен некроз тонкого кишечника, после резекции тонкой кишки наложен энтеро-энтероанастомоз бок-в-бок с пластикой по Постемпскому. При ущемленной вентральной грыже диагностировано ущемление Рихтера поперечной ободочной кишки с некрозом, флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки. Резекция поперечной ободочной кишки с наложением двуствольной колостомы, иссечение грыжевого мешка с ушивание шейки, дренирование раны.

Из оставшихся 5 (8,1 %) больных с острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости (острая спаечная тонкокишечная непроходимость — 1, острое нарушение мезентериального кровообращения в стадии ишемии — 1, абсцесс брюшной полости — 1, перфоративный рак печеночного угла ободочной кишки — 1, острый двусторонний сальпингит, вторичный аппендицит, гнойный пельвиоперитонит — 1) УЗИ было информативным у 2 (40 %) пациентов с абсцессом брюшной полости и острым двусторонним сальпингитом. У оставшихся 3 (60 %) больных диагностирована хроническая абдоминальная патология (холецистопанкреатит — 2, калькулезный холецистит — 1).

УЗИ выполнено у 3 (4,8 %) пострадавших с закрытой травмой живота. Лишь у 1 (33,3 %) пациента выявлена семиотика травматического панкреатита. У 2 (66,7 %) пострадавших травматические абдоминальные повреждения исключены и установлен хронический холецистопанкреатит, цирроз печени, мочекаменная болезнь. Во время операции у 1 (33,3 %) пациента диагностирован разрыв тонкого кишечника, инфильтрат, разлитой желчно-фибринозный перитонит, у 1 (33,3 %) — ассептический панкреонекроз, разлитой геморрагический перитонит и у 1 (33,3 %) — флегмонозный холецистит. Хирургическая коррекция заключалась в резекции тонкого кишечника с наложением энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок у 1 (33,3 %) пострадавшего, марсупиализации сальниковой сумки — у 1 (33,3 %)  и холецистэктомии — у 1 (33,3 %).

Оперирован 1 (1,6 %) пациент с открытой травмой живота, ранением тонкой кишки и эвентрацией тонкого кишечника с ущемлением и некрозом. Выполнена резекция тонкого кишечника с наложением энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок, ушивание раны тонкого кишечника. После операции развился подпеченочный абсцесс, диагностированный при УЗИ. Несмотря на релапаротомию, вскрытие и дренирование абсцесса, в последующем при контрольном УЗИ выявлен поддиафрагмальный абсцесс, который вскрыт после второй релапаротомии.     

Среди больных II группы с хроническай абдоминальной патологией УЗИ было наиболее информативным в диагностике хронического калькулезного холецистита — 6 (66,7 %) пациентов и подпеченочной желтухи — у 1 (11,1 %). Инфильтрат в правой половине живота выявлен у 1 (11,1 %) больного, патология исключена у 1 (11,1 %). В плановом порядке у 6 (66,7 %) пациентов осуществлена холецистэктомия из мини-доступа по поводу хронического калькулезного холецистита, у 1 (11,1 %) — холедохо-дуоденоанастомоз с грыжесечением и пластикой по Сапежко в связи с рубцовой стриктурой большого дуоденального соска, холангита, подпеченочной желтухи, послеоперационной вентральной грыжи и у 1 (11,1 %) — резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 — Бальфуру в связи с гигантской хронической язвой двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, декомпенсированным стенозом.

Выводы

1. УЗИ является информативным, безопасным, быстрым методом исследования больных с острыми хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости.

2. Ложноотрицательные результаты УЗИ у больных с неотложной абдоминальной патологией составили 22,9 %, с плановой — 22,2 % и были обусловлены ожирением, грубым фиброзно-пластическим спаечным процессом в брюшной полости у ранее оперированных пациентов, парезом кишечника, разрешающей способностью аппарата и небольшим опытом хирурга УЗИ.

3. Наличие в ургентной бригаде хирурга, владеющего методом УЗИ, позволяет выполнять исследование при поступлении пациентов в клинику, проводить ультразвуковой мониторинг, анализировать более профессионально совокупность данных клинического обследования и ультразвуковой семиотики, а не только считывать размеры структур, толщину стенки и т.д.