Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 139-142

Введение

В настоящий момент, говоря о хирургическом сепсисе при установленной инфекции и наличии первичного гнойного очага, подразумевают обязательное наличие признаков синдрома системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome — SIRS), который, в свою очередь, может быть началом синдрома полиорганной недостаточности (multiple organ dysfunction syndrome — MODS). По простой матрице диагностики сепсиса, предложенной P.-O. Nyström  еще в 1998 году [6] и получившей широкое признание и распространение (наиболее высокий уровень цитирования в современной литературе, посвященной сепсису) во всем мире, к абсолютно подтвержденному сепсису относятся состояния с наличием SIRS и инвазивной инфекции (положительной гемокультуры или бактериемии).

Удельный вес больных с хирургическим сепсисом в мире стабилен, процент летальных исходов колеблется от 24 до 90 % в зависимости от форм сепсиса и полученной при бактериологическом исследовании микрофлоре. Наиболее тяжелыми являются именно ситуации септикопиемии с наличием удаленных гнойных очагов, сопровождающихся максимальной летальностью. Сложный выбор антибактериальной терапии в этих случаях базируется на деэскалационном принципе, с учетом региональных особенностей бактериального профиля [1, 4].

Препаратами выбора при проведении эмпирической антибактериальной терапии являются: современные аминогликозиды, фторхинолоны и цефалоспорины в сочетании с производными метронидазола, карбапенемы [2, 3]. Последние являются препаратами с широким антибактериальным спектром, что позволяет проводить монотерапию этими препаратами, которая, в свою очередь, не уступает по эффективности другим антибиотикам и их комбинациям и может значительно сократить время лечения. Но четкой программы выбора и рекомендаций для стартовой антибактериальной терапии при наличии признаков SIRS не существует.

Цель работы — анализ случаев успешного лечения раневого сепсиса с отдаленными септикопиемическими очагами на фоне трофических нарушений нижних конечностей.

Материал и методы

Клинический материал получен из сформированной архивной базы данных лечения различных гнойно-некротических поражений конечностей в условиях нарушенной трофики. Для непосредственного изучения из совокупности выбран материал 146 случаев за 2010–2013 гг. с анализом результатов бактериологических исследований раневого отделяемого и гемокультуры (n = 54), выполненных в хирургическом отделении и бактериологической лаборатории ЦГКБ № 6 г. Донецка. Использованы данные эпидемиологических отчетов за этот период времени по лечебному учреждению в целом. Для детального анализа выбраны 2 редких сходных случая успешного лечения хирургического сепсиса у больных с отдаленными септикопиемическими очагами.

Наличие сепсиса верифицировали по стандартным критериям, вид септической реакции оценивали по матрице диагностики (Nyström, 1998), тяжесть течения сепсиса оценивали по общепринятым критериям и шкалам APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, version II) и SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment / Sequential Organ Failure Assessment). Бактериологическое исследование крови выполняли всем больным с наличием клинических признаков SIRS (n = 54), как правило, до начала антибактериальной терапии, а также в динамике для контроля. Бактериологическое исследование проводили по двум направлениям: 1) для выявления бактериемии без выделения культуры, с предварительным результатом на 2-е — 3-и сутки; 2) бактериологическое исследование с выделением возбудителей и определением чувствительности к антибактериальным препаратам (на 5–7-е сутки). Эффективность антибактериальной терапии оценивали по клиническим и лабораторным критериям регрессии SIRS. Основным критерием для эффективности продленной антибактериальной терапии (продолжающейся после основного эмпирического эрадикационного курса антибиотикотерапии) принято отсутствие признаков рецидива септического состояния в течение 6 месяцев.

Результаты и обсуждение

В целом раневой сепсис с положительной гемокультурой был выявлен у 12 (22,2 %) из 54 больных с признаками SIRS. Из 12 больных умерло 5 (летальность 41,6 %): при быстром (до 10 суток) нарастании полиорганной недостаточности — 3 больных; при рецидивирующем (в сроки 1 и 2 месяца) течении сепсиса — 2 больных. Из выживших больных у двоих были выявлены сходные метастатические септические отдаленные очаги, успешно ликвидированные.

Заболевания, как причины сепсиса, у этих больных были следующими: 1) пандактилит IV пальца левой стопы с сетчатым лимфангиитом стопы, септической метастатической глубокой флегмоной левого предплечья и кисти у больной 86 лет, с сопутствующим сахарным диабетом; 2) пандактилит II пальца культи правой стопы у больной 53 лет, с метастатической тотальной флегмоной левой кисти и предплечья.

1) Больная Е., 86 лет, поступила в клинику с пандактилитом IV пальца левой стопы, сетчатым лимфангиитом стопы, септической метастатической флегмоной левого предплечья и кисти, с сопутствующим сахарным диабетом, генерализованным атеросклерозом. Поступила на 6-е сутки от начала заболевания с септическим состоянием тяжелой степени, 36 баллов по шкале APACHE II, 8 баллов по шкале SOFA, с полиорганной недостаточностью, в состоянии психического возбуждения на фоне интоксикации, церебросклероза II степени. Начало заболевания связывает с выполнением педикюра 8 суток назад, постепенно развились воспалительные изменения на стопе, в течение 2 суток признаки воспалительного поражения левой кисти. Антибактериальная терапия эртапенемом в дозе 1,0 в/в капельно 1 раз в сутки начата с первых часов после госпитализации. Интенсивная терапия для стабилизации состояния перед операцией. Оперирована на 2-е сутки: 1) удаление IV пальца левой стопы с резекцией головки плюсневой кости, первичным швом на рану; 2) вскрыта флегмона левой кисти — глубокая флегмона срединного ладонного пространства с распространением через пространство Пирогова — Парона до средней трети предплечья. Позитивный в гемокультуре сепсис — St.aureus (MSSA — Meticillinsensitiv Staphylococcus aureus — метициллин-чувствительный золотистый стафилококк). При бактериологическом исследовании отделяемого из ран на стопе и руке — St.aureus 10⁵ КОЕ  (MSSA).

Продолжительность антибактериальной терапии эртапенемом до 10 суток, продолжение поддерживающей антибактериальной терапии гатифлоксацином (после подтверждения результатов высокой чувствительности к препарату) перорально на протяжении 15 суток. Заживление ран к 18-м суткам после операции. Полная регрессия признаков SIRS к 25-м суткам. Наблюдается в течение двух лет, признаков рецидива сепсиса не отмечено.

2) Больная У., 53 лет, впервые поступила в клинику после реконструктивно-восстановительного вмешательства — рентгенэндоваскулярной дилатации, стентирования подколенной артерии, ампутации III–IV пальца правой стопы, выполненных в сосудистом отделении, для закрытия раны стопы. После подготовки и аутопластического закрытия раны была выписана. Поступила повторно через 6 месяцев с признаками пандактилита II пальца культи правой стопы и флегмоны левой кисти, в септическом состоянии (см. рис.).

Начало заболевания связывает с травмой II пальца культи правой стопы. Через 4 суток после начала воспалительного процесса на пальце стопы появились признаки воспалительного поражения левой кисти, тогда же и обратилась за медицинской помощью. Оперирована после кратковременной (6 часов) подготовки — ампутация II пальца культи правой стопы, вскрытие глубокой флегмоны срединного ладонного пространства левой кисти. Состояние прогрессивно ухудшалось, на вторые сутки дополнительно вскрыто пространство Пирогова — Парона и глубокая флегмона предплечья до средней трети по передней поверхности в связи с распространением поражения на левой руке. Рана стопы на месте удаленного пальца с признаками продолжающегося гнойного процесса. Клинически признаки наличия анаэробного поражения на стопе и руке. Установлены показания для экстренной ампутации. Септическая реакция тяжелой степени, 32 балла по шкале APACHE II и 6 баллов по шкале SOFA в первые сутки. На 2-е сутки 38 баллов по шкале APACHE II и 8 баллов по шкале SOFA, с тяжелой полиорганной недостаточностью. Антибактериальная терапия с первых суток карбапенемом 1,0 в/в капельно 4 раза в сутки в течение 6 суток + орнидазол 100,0 2 раза в сутки в/в капельно, продолжение антибактериальной терапии азитромицином + орнидазол перорально до 20 суток. В экстренном порядке выполнена трансметатарзальная ампутация правой стопы, ампутация левой руки на уровне плеча.

С учетом клинических признаков анаэробного поражения и сепсиса раны культей стопы и плеча оставлены открытыми, закрывались в несколько этапов аутопластически. Выраженная положительная динамика через сутки после операций ампутаций — 20 баллов по шкале APACHE II, 4 балла по шкале SOFA. В отделяемом из ран пальца стопы получено St.aureus 10⁶ КОЕ (MSSA) + Bacteroides fragilis 10³ КОЕ; в отделяемом из ран левой кисти — St.aureus 10⁵ КОЕ (MSSA) + Bacteroides fragilis 10² КОЕ. В гемокультуре — St.aureus (MSSA). Регрессия SIRS к 8 суткам после ампутаций, при повторном трехкратном бактериологическом контроле крови роста микрофлоры не получено. Наблюдается в течение 3 лет, признаков рецидива сепсиса нет, периодически получает профилактическое лечение.

Проведенный анализ 146 бактериологических исследований раневого отделяемого, выполненных на базе ЦГКБ № 6 г.Донецка за 2010–2013 годы, показал стабильно высокую эффективность карбапенемов, цефалоспоринов III поколения, эртапенема, азитромицина для большинства культуральных штаммов как в монокультуре, так и в ассоциациях. Для этих препаратов получена высокая чувствительность возбудителей хирургической инфекции (до 94 % штаммов) и отсутствие роста антибиотикорезистентности за трехлетний период в отличие от некоторых других антибактериальных препаратов. Несмотря на то, что наиболее частой причиной септических состояний является контаминация St.aureus (9 из 12 случаев в наших наблюдениях) в монокультуре или ассоциациях, по нашим и по литературным данным [5], достаточно редко встречаются MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — метициллин-устойчивый золотистый стафилококк) штаммы этого возбудителя. За трехлетний период из 98 выявленных в раневом отделяемом культур St.aureus лишь в 7 (7,1 %) случаях установлено наличие штаммов MRSA. В это же время в последние годы отмечен рост удельного веса микрофлоры, резистентной к ванкомицину. Так, по данным за 2013 год, из 50 культур St.aureus 11 (22,0 %) оказались резистентными к ванкомицину, с постепенным ростом резистентности за трехлетний период втрое. Высокая резистентность к ванкомицину получена и среди культур St.epidermidis (50,0 %) и Ent.faecalis (81,3 %). Остальные возбудители были чувствительны к ванкомицину. Кроме того, за последний пятилетний период выявлен абсолютный прирост контаминации микроорганизмами — продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра до +50,4 %, ассоциативной микрофлорой — до +18,5 % среди всех изолятов с ежегодным положительным темпом прироста для этих групп. Темп прироста контаминации Ps.aeruginosa в среднем составил +5,4 % в год. Эти факторы послужили причиной выбора комбинации препаратов различных групп у септических больных по деэскалационному принципу эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования.

Выводы

Успешное лечение 2 случаев сепсиса с септикопиемическими очагами, по нашему мнению, обусловлено рядом факторов: 1) полной ранней ликвидацией инфекционных очагов и их доступностью для радикального устранения; 2) своевременной диагностикой септического состояния и ранним выявлением (на 2-е — 3-и сутки) бактериемии; 3) адекватным выбором антибактериальных препаратов для эмпирической стартовой терапии и продолжением пролонгированной антибиотикотерапии в соответствии с установленной чувствительностью для профилактики рецидива сепсиса, явившегося причиной смерти у 2 больных.