Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014

Статья опубликована на с. 57-60

Введение

Хронический гепатит С (ХГС) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека [5]. Применение современной комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС позволяет добиться у многих пациентов полной элиминации возбудителя [1–3], однако актуальной проблемой при этом остается развитие нежелательных явлений (НЯ), среди которых особое место занимают гематологические осложнения [6]. Одним из наиболее серьезных гематологических синдромов у больных ХГС является КПТ-ассоциированная анемия, развитие которой значительно увеличивает риск возникновения состояний, угрожающих жизни пациентов. Предполагается, что основной причиной анемии в данном случае является развитие гемолиза вследствие накопления внутри эритроцитов метаболитов рибавирина, являющегося, как известно, одним из компонентов КПТ [4]. К сожалению, патологические изменения, происходящие при этом с красными клетками крови, а также особенности самого гемолиза остаются практически неизученными.

Цель исследования — детально изучить патогенез КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС.

Материалы и методы

В исследование было включено 224 больных ХГС, имеющих показания к КПТ. Генотип HCV 1a встречался у 3,1 %, 1b — у 55,3 %, 3а — у 28,6 % и 2а — у 16,1% пациентов. Уровень вирусной нагрузки (ВН) у 29,9 % пациентов составил < 3 x 10⁵ МЕ/мл, у 46,9 % — 3–6 x 10⁵ МЕ/мл и у 23,2 % > 6 x 10⁵ МЕ/мл. Всем испытуемым была назначена КПТ согласно современным международным стандартам. 51,8 % пациентов получали рибавирин в сочетании с пегилированными α-интерферонами (пег-ИНФ-α), а 48,2 % — с «короткими». КПТ прекращалась при отсутствии раннего вирусологического ответа (РВО) и/или развитии у пациентов тяжелых НЯ. В ходе работы наблюдаемым лицам был выполнен ряд высокоспециализированных исследований. Определение показателей гемограммы проводилось методом автоматического гематологического анализа (Advia 2120i (Siemens)). Морфологическая характеристика эритроцитов выполнена в монослое мазков периферической крови (ПК) с использованием программы «Эритроцитометрия» и аппаратно-программного комплекса «Мекос-Ц1». Внутриклеточная ультраструктура эритроцитов ПК изучена методом трансмиссионной электронной микроскопии, с помощью просвечивающего электронного микроскопа Tecnai G2 Spirit BioTWIN (Philips, Нидерланды). Для изучения роли перекисного окисления липидов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии наблюдаемым пациентам было выполнено исследование активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО) и глутатионредуктазы (ГР), а также содержания малонового диальдегида (МДА) и внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови. Сывороточную концентрацию эндогенного эритропоэтина (ЕРО) определяли методом автоматического хемилюминесцентного иммуноанализа (IMMULITE 2000, Siemens Healthcare Diagnostics, США — Германия). Скрининг антиэритроцитарных антител проводился путем постановки прямого антиглобулинового теста Кумбса по методу Y. Lapierre с соавт. (1990) с использованием ID-карт ScanGelТМ COOMBS Anti-IgG (Bio-Rad Laboratories, США — Франция). Определение показателей гемограммы выполнялось перед началом КПТ, через 4, 8, 12, 24 и 48 (инфицированные 1-м генотипом HCV) недель КПТ; остальные исследования проводились дважды: перед началом и сразу после завершения или вынужденного прекращения КПТ. Заключительным этапом явился тщательный статистический анализ полученных результатов, который был выполнен после полного завершения клинико-лабораторно-инструментального мониторинга всех пациентов.

Результаты

Из 224 больных ХГС полностью завершили курс КПТ 67,9 % человек. Устойчивый вирусологический эффект (УВО) был достигнут у 66,1 % пациентов, из них 28,6 % были инфицированы 1-м генотипом HCV; 14,3 % — 2-м и 23,2 % — 3-м. Среди получавших пег-ИФН-α частота УВО составила 55,2 %; среди получавших «короткие» — 77,8 %. У больных ХГС с 1-м генотипом HCV УВО отмечался в 51,6 % случаев; со 2-м и 3-м генотипами HCV — в 88,9 и 81,3 % случаев соответственно.

При изучении степени тяжести КПТ-ассоциированной анемии была использована классификация Европейского общества медицинской онкологии, согласно которой выделяют легкую (Hb 10,0–11,9 г/дл), умеренную (Hb 8,0–9,9 г/дл) и тяжелую (Hb < 8,0 г/дл) степени анемии. В результате было установлено, что на разных этапах КПТ анемия в общей сложности развилась у 37,5 % пациентов, при этом легкая степень отмечалась у 12,5 %; умеренная — у 19,6 % и тяжелая — у 5,4 % больных ХГС. Пациенты с легкой степенью анемии предъявляли жалобы на общую слабость и быструю утомляемость; с умеренной — на одышку при незначительной физической нагрузке; с тяжелой — на головную боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение и боль за грудиной. Объективные изменения в виде акроцианоза, тахикардии, экстрасистолии, отека нижних конечностей по вечерам были выявлены исключительно у лиц с тяжелой степенью анемии. У 21,4 % пациентов начиная с 20-й недели КПТ было зафиксировано развитие спленомегалии. Легкая степень анемии через 4 недели КПТ была зафиксирована у 23,2 %, через 8 недель — у 30,4 %, через 12 — у 24,1 %, через 24 — у 28,9 % и через 48 (пациенты с 1-м генотипом HCV) — у 11,8 % больных ХГС. Умеренная степень анемии через 12 недель КПТ отмечалась у 5,6 % больных ХГС, через 24 недели — у 13,2 % и через 48 недель — у 29,4 % пациентов. Развитие анемии тяжелой степени было впервые выявлено через 8 недель лечения у 1,8 % больных, что явилось единственной причиной отмены у них КПТ. У 3,7 % пациентов тяжелая степень анемии сформировалась через 12 недель от начала КПТ, совпав при этом с отсутствием РВО, вследствие чего причина прекращения терапии носила смешанный характер. Коррекцию анемии выполняли при снижении уровня Hb < 10,0 г/дл. У 2,2 % пациентов поэтапно была снижена доза рибавирина до 600 мг/сутки, 1,3 % больных в качестве альтернативы проводили терапию рекомбинантным ЕРО-α. У 16,1 % больных ХГС в ходе лечения концентрация Hb также снижалась < 10,0 г/дл, однако коррекция КПТ-ассоциированной анемии не проводилась, поскольку соответствующие значения Hb отмечались у пациентов либо к моменту отмены КПТ вследствие отсутствия РВО (n = 12), либо же к моменту завершения полного курса антивирусной терапии (n = 24).

Все участники исследования в зависимости от минимального уровня гемоглобина, зафиксированного за весь период КПТ (Hb_min), были разделены на три группы. В 1-ю группу (n = 140) вошли лица, у которых Hb_min на протяжении КПТ оставался в пределах допустимой нормы, т.е. > 11,9 г/дл. 2-я группа (n = 28) включала больных ХГС с легкой степенью КПТ-ассоциированной анемии: Hb_min в пределах 10,0–11,9 г/дл. 3-ю группу (n = 56) составили лица с умеренной и тяжелой степенью анемии: Hb_min < 9,9 г/дл. Средний показатель Hb_min в 1-й группе оказался равен 13,46 ± 1,12; во 2-й — 11,02 ± 0,91 и в 3-й — 9,05 ± 0,64 г/дл. Перед началом КПТ среди пациентов 3-й группы в сравнении с 1-й и 2-й преобладали женщины; лица, инфицированные 1-м генотипом HCV; с ВН > 6 x 10⁵ МЕ/мл; с индексом фиброза F3–4; а также получавшие пег-ИФН-α-2а (р < 0,05). На старте КПТ средние показатели уровня Hb и количества эритроцитов во всех группах статистически не отличались друг от друга (р > 0,05). Однако у пациентов 3-й группы достоверное снижение данных показателей было отмечено уже через 4 недели КПТ, в то время как у пациентов 1-й и 2-й — только через 12. В целом же вышеуказанные показатели практически на всех этапах КПТ были значительно ниже в 3-й группе (р < 0,05). Что касается больных ХГС 1-й и 2-й группы, то статистически значимые отличия отмечались у них лишь на 8-й и 12-й неделях КПТ. Среди изменений средних величин эритроцитарных индексов в динамике КПТ во всех сравниваемых группах можно выделить лишь достоверное повышение уровня MCV. У всех пациентов в ходе лечения отмечалось увеличение абсолютного и относительного количества ретикулоцитов, наиболее выраженное на 24–48-й неделях терапии. Кроме того, наблюдался так называемый «сдвиг формулы влево» с преобладанием незрелых форм ретикулоцитов. Средний диаметр эритроцитов перед началом КПТ у больных ХГС во всех группах не имел значимых отличий, однако после завершения или вынужденного прекращения лечения достоверно повышался (р < 0,05). Удельный вес нормо-, микро- и макроцитов в среднем на старте КПТ в сравниваемых группах практически не отличался друг от друга (р > 0,05). К окончанию КПТ наблюдалось увеличение относительного количества макроцитов, особенно в 3-й группе пациентов (р < 0,05). Среди морфологических форм эритроцитов у больных ХГС в ПК определялись дискоциты (двояковогнутые дискоциты, эхиноциты, стоматоциты и сфероциты), эллиптоциты, патологические (дакриоциты, кодоциты и акантоциты) и дегенеративно-измененные формы клеток. После проведения КПТ средняя частота встречаемости двояковогнутых дискоцитов во всех группах достоверно снижалась. При этом процентное содержание стоматоцитов в 1-й группе больных ХГС возросло от исходного в среднем в 2,1; эхиноцитов — в 2,5; сфероцитов — в 4,6; патологических форм — в 3,8 и дегенеративно-измененных клеток — в 4,7 раза. У пациентов 2-й группы число стоматоцитов увеличилось в среднем в 2,9; эхиноцитов — в 3,1; сфероцитов — в 7,3; патологических форм — в 4,9 и дегенеративно-измененных клеток — в 10,6 раза. И наконец, в 3-й группе относительное количество стоматоцитов в ходе КПТ возросло в 3,6; эхиноцитов — в 3,75; сфероцитов — в 13,3; патологических форм — в 6,3 и дегенеративно-измененных клеток — в 16,5 раза. В ходе исследования во всех сравниваемых группах были выявлены пациенты с разнообразными структурными дефектами как цитоплазматической мембраны эритроцитов (локальное разрыхление, фрагментация, микро- и макровезикул-образование, формирование почкообразных выпячиваний), так и их стромы (образование полостей и эндовезикул, появление клеток с неравномерной электронной плотностью и разной степенью гемоглобинизации). Как показал сравнительный анализ, уже на старте терапии в 3-й группе пациентов гораздо чаще встречались лица с вышеуказанными дефектами. После завершения КПТ удельный вес больных ХГС с выявленными структурными изменениями эритроцитов достоверно повысился во всех трех группах (р < 0,05). Исходные показатели активности ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных ХГС 1-й и 2-й группы в среднем существенно не отличались друг от друга (р > 0,05). У пациентов же 3-й группы средние показатели активности СОД и каталазы перед началом лечения были достоверно выше (р < 0,05), а ГПО и ГР — наоборот, ниже (р < 0,05). После завершения КПТ в 1-й группе активность СОД увеличилась в среднем на 173 %, во 2-й — на 180 % и в 3-й — на 280 %. Активность каталазы в 1-й группе возросла на 41 %, во 2-й — на 40 % и в 3-й — на 56 %. Выявленные изменения активности ферментов АОЗ 2-й линии носили неоднозначный характер: активность ГПО после окончания КПТ в 1-й и 2-й группе повысилась соответственно на 713,5 и 725,2 % (р < 0,001), у пациентов же 3-й группы — лишь на 14,1 % (р > 0,05). Подобная ситуация складывалось и при сравнении средних показателей активности ГР: в первых двух группах активность фермента увеличилась на 126 % и на 130 % (р < 0,001), в 3-й — на 14,6 % (р > 0,05). Средние показатели концентрации МДА и ВЭГ перед началом КПТ у наблюдаемых пациентов 1-й и 2-й группы не имели существенных отличий (р > 0,05), в 3-й же группе данные показатели были значительно выше (р < 0,05). В результате проведенной антивирусной терапии средняя концентрация МДА в первых двух группах увеличилась соответственно на 9,1 и 9,3 % (р > 0,05), а ВЭГ — на 9,1 и 9,3 % (р > 0,05). У больных ХГС 3-й группы отмечались гораздо более выраженные изменения данных показателей: МДА увеличился на 92,1 %, а ВЭГ — на 47,4 % (р < 0,001). Что касается уровня антиэритроцитарных антител, то в 1-й и 2-й группе пациентов перед началом КПТ были обнаружены лица как с отсутствием, так и с низким и умеренным уровнем фиксированных IgG, при этом существенных различий по их удельному весу между данными группами зафиксировано не было. В 3-й же группе больных ХГС статистически более высоким оказалось относительное количество пациентов с низким и умеренным уровнем антиэритроцитарных IgG, кроме того, были выявлены лица и с высоким уровнем аутоантител. После проведения КПТ в 1-й и 2-й группах больных ХГС достоверно повысился удельный вес пациентов с умеренным, а в 3-й — высоким уровнем антиэритроцитарных IgG. Кроме того, во 2-й группе отмечалось появление лиц с высоким, а в 3-й — крайне высоким уровнем вышеуказанных антител. Средний показатель уровня ЕРО в 1-й группе наблюдаемых лиц перед началом КПТ составил 7,3 ± 1,2 мЕд/мл, во 2-й — 12,4 ± 2,1 мЕд/мл и в 3-й — 30,8 ± 5,3 мЕд/мл. После окончания КПТ средний уровень ЕРО статистически значимо повысился во всех сравниваемых группах. Однако, несмотря на общую направленность выявленных изменений, степень выраженности последних была явно неоднозначна. Так, в 1-й группе больных ХГС средний показатель уровня ЕРО повысился от исходного в 7,7; во 2-й — в 4,3; а в 3-й — всего в 1,9 раза.

Выводы

1. Степень выраженности и сроки развития КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС определены целым рядом факторов, среди которых можно выделить как непосредственное действие HCV, так и индивидуальные характеристики самого пациента.

2. В ходе проведения КПТ у больных ХГС отмечается развитие спленомегалии, увеличение среднего объема и среднего диаметра эритроцитов, развитие абсолютного и относительного ретикулоцитоза, изменение морфологических форм с преобладанием стареющих «предгемолитических» клеток, а также ультраструктурные дефекты мембраны и стромы эритроцитов.

3. У больных ХГС, прежде всего с умеренной и тяжелой степенью КПТ-ассоциированной анемии, наблюдаются выраженные нарушения в системе АОЗ эритроцитов, о чем свидетельствуют разнонаправленные изменения активности СОД, каталазы, ГПО и ГР эритроцитов, а также повышение в плазме ПК концентрации таких маркеров ПОЛ, как МДА и ВЭГ.

4. В патогенезе КПТ-ассоциированной анемии существенное место занимают процессы иммунного внесосудистого гемолиза, развитие которого тесным образом связано с повышением уровня антиэритроцитарных IgG, фиксированных на клеточной мембране эритроцитов.

5. Снижение в ПК больных ХГС парциального давления О₂ приводит у данной категории лиц к компенсаторному увеличению выработки эндогенного ЕРО. В условиях же повышенной нагрузки на систему эритрона, обусловленной приемом противовирусных препаратов, вышеуказанный механизм регуляции эритропоэза становится недостаточно эффективным, что может являться одним из ключевых моментов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии.