Газета «Новости медицины и фармации» 19(227) 2007

Среди атипичных возбудителей в структуре пневмоний лидирующие позиции сохраняют Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae. Впервые об этой проблеме начали говорить еще в 1937 году, когда была выделена особая форма пневмонии, отличающаяся от типичного клинического течения, описанного еще С.П. Боткиным. Через год был установлен возбудитель атипичной пневмонии, который в последующем был идентифицирован как Mycoplasma pneumoniae.

Необходимо отметить тот факт, что атипичные пневмонии диагностируются у лиц любого возраста; микоплазменная пневмония встречается чаще у пациентов молодого возраста, тогда как хламидийная — у лиц старших возрастных групп. В целом частота развития атипичных пневмоний у пожилых не превышает 3 %.

Клиническое течение атипичных пневмоний имеет некоторые особенности, что необходимо учитывать при оценке клинического состояния больного. Клинические проявления микоплазменной и хламидийной пневмоний во многом отличаются от классической пневмококковой пневмонии, в 10–40 % случаев отмечается двухстороннее поражение легочной ткани, часто нет четких объективных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их затруднена. Поэтому диагноз микоплазменных и хламидийных пневмоний подтверждается серологическими методами или с помощью полимеразно-цепной реакции.

Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; характерны субфебрилитет, малопродуктивный, мучительный кашель, скудные аускультативные данные; имеют место «внелегочные» проявления — кожные, суставные, гематологические, гастроэнтерологические, неврологические и другие, а также отсутствие лейкоцитоза с нейтрофилезом в общем анализе крови. Рентгеноморфологические изменения при этих видах пневмоний характеризуются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией. Заболевание сопровождается шейной лимфаденопатией, полиморфной кожной сыпью.

В лечении атипичных пневмоний широко используются макролидные антибиотики, что объясняется в первую очередь сохранением чувствительности возбудителей и высокой эффективностью данной группы препаратов. С учетом широкого спектра антимикробной активности, охватывающего как типичных, так и атипичных возбудителей, улучшенного фармакокинетического профиля макролиды являются препаратами выбора при микоплазменной и хламидийной инфекциях.

Макролиды представляют собой класс антимикробных препаратов, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды. В Украине в лечении атипичных пневмоний широко применяется классический представитель 16-членных макролидов спирамицин (Ровамицин).

Ровамицин обладает высокой активностью в отношении типичных и атипичных возбудителей пневмонии. Наличие пероральной и инъекционной форм делает возможным использование Ровамицина в режиме ступенчатой терапии, когда по мере улучшения состояния больного осуществляется переход с парентерального на пероральное введение препарата. В проведенных многочисленных клинических исследованиях доказана высокая эффективность препарата в лечении инфекционных заболеваний дыхательной системы. Однако положительные результаты клинического применения спирамицина не в полной мере согласуются с экспериментальными данными. Этот феномен описан в литературе как «парадокс спирамицина»: активность антибиотика in vitro в отношении большинства чувствительных к нему микроорганизмов уступает другим макролидам, кроме того, некоторые возбудители инфекционных заболеваний дыхательных путей (Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila) in vitro слабочувствительны или резистентны к препарату. Высокая эффективность терапевтически эффективных концентраций спирамицина в крови (0,5–1,5 мг/л) обычно ниже значений минимальных подавляющих концентраций (МПК) для большинства патогенных микроорганизмов. В то же время в клинических исследованиях продемонстрирована высокая эффективность спирамицина, которая не уступает другим макролидам, в том числе и при инфекциях, вызванных слабочувствительными (in vitro) микроорганизмами. Причины этого явления следует искать в особых биологических и фармакокинетических свойствах Ровамицина.

Высокая терапевтическая эффективность спирамицина объясняется прежде всего хорошим его проникновением в ткани организма с созданием высоких концентраций, которые в 5—10 раз превышают сывороточные. Например, концентрации препарата в альвеолярных макрофагах и полиморфноядерных нейтрофилах в 20–30 раз превышают внеклеточные. Благодаря способности спирамицина накапливаться внутри клетки в активном состоянии существенно пролонгируется действие препарата. Накапливаясь в циркулирующих и тканевых макрофагах, спирамицин проникает в очаг инфекции, где создает высокие бактерицидные концентрации препарата. Эти клинические преимущества в полной мере опровергают полученные in vitro данные о недостаточной эффективности спирамицина и объясняют высокую терапевтическую эффективность препарата в отношении внутриклеточных патогенов.

Важной характеристикой препарата является медленное высвобождение из клеток, что объясняет длительное сохранение терапевтической эффективности препарата. Отличительной особенностью спирамицина является стимулирование защитных сил организма. В эксперименте показано, что спирамицин обладает иммуномодулирующими свойствами, характеризующимися усилением хемотаксиса, адгезии и фагоцитарной активности нейтрофилов, уменьшением трансформации лимфоцитов, увеличением продукции интерлейкина-6.

Еще одно уникальное, характерное уже для данного класса антибиотиков свойство — это наличие постантибиотического эффекта, который определяет сохранение подавляющего эффекта на рост бактерий при удалении антибиотика из среды и является важной составляющей антимикробного действия макролидов. Для спирамицина характерен длительный постантибиотический эффект, выраженный в большей степени, чем у 14-членных макролидов. Его продолжительность в отношении стрептококков и пневмококков составляет от 4 до 9 часов, в отношении Staph. aureus — около 9 часов.

Несколько слов об антибиотическом эффекте спирамицина. Препарат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей (стрептококки, пневмококки, стафилококки, моракселла, гемофильная палочка, микоплазма, хламидии, легионелла), в том числе продуцирующих бета-лактамазы. Отмечено, что в субингибирующих концентрациях (т.е. в концентрациях ниже МПК в 2 и более раза) спирамицин не обладает бактерицидным или бактериостатическим действием, но способен изменять морфологию и снижать функциональную активность бактериальной клетки, в результате чего уменьшается вирулентность микроорганизмов, а также повышается фагоцитарная и бактерицидная способность нейтрофилов и макрофагов.

Таким образом, перечисленные свойства спирамицина, среди которых важнейшими являются высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, наличие выраженного постантибиотического эффекта и иммуномодулирующих свойств, объясняют высокую бактерицидную активность и клиническую эффективность спирамицина в отношении большинства микроорганизмов и даже штаммов, слабочувствительных in vitro.

Как уже было сказано, хороший клинический эффект спирамицина объясняется невысоким на сегодняшний день показателем резистентности микроорганизмов. Показано отсутствие перекрестной резистентности грамположительных бактерий к спирамицину и другим макролидам: штаммы стафилококков, резистентные к 14-членным макролидам, обычно сохраняют чувствительность к спирамицину. Особые биологические и фармакокинетические свойства спирамицина объясняют высокую эффективность препарата при лечении различных бактериальных инфекций.

В связи с увеличением частоты атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии спирамицин может рассматриваться в качестве препарата выбора в лечении больных с пневмонией в амбулаторной практике, а также у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Вследствие хорошей переносимости спирамицин может применяться у больных всех возрастных групп, включая детей до 1 года и пожилых. На сегодняшний день он является препаратом выбора при лечении инфекций у беременных. В эксперименте показано отсутствие у спирамицина тератогенных или эмбриотоксических свойств. В контролируемых клинических исследованиях показана безопасность для плода длительного применения спирамицина в терапевтических дозах у беременных женщин. В большинстве контролируемых исследований отмечена хорошая переносимость спирамицина. На фоне его применения не отмечено серьезных побочных эффектов.

Таким образом, в распоряжении клиницистов имеется хорошо изученный и безопасный макролидный антибиотик спирамицин с уникальными биологическими и фармакокинетическими свойствами, благодаря которым препарат высокоэффективен в клинике при лечении различных инфекционных заболеваний, и прежде всего атипичных пневмоний.

Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»