Журнал «Актуальная инфектология» 4 (5) 2014

Статья опубликована на с. 50-54

Введение

HCV-инфекция — глобально распространенная патология, имеющая частоту хронизации 55–90 %. Хронический гепатит С (ХГС) приводит к формированию цирроза печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы с частотой 20–40 % [3, 4]. Актуальной остается проблема терапии ХГС, так как даже при своевременном назначении адекватной противовирусной терапии (ПВТ) предопределен низкий эффект от лечения [2]. С другой стороны, стоимость курса терапии новыми противовирусными препаратами (симепревир, софосбувир) исчисляется десятками и даже сотнями тысяч долларов США.

Цель исследования — установить особенности морфологических изменений в печени в зависимости от варианта терапии и стажа ХГС.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование, объектом которого стали 75 пациентов с диагнозом ХГС, составивших 2 группы. Поперечное исследование проводилось у 53 пациентов (1-я группа), не получавших ПВТ. В зависимости от продолжительности течения ХГС наблюдались две подгруппы: 1-я — 32 пациента со стажем ХГС до 4 лет, 2-я — 21 человек с длительностью заболевания 5–9 лет. В продольном исследовании участвовали 22 пациента (2-я группа), прошедших курс терапии стандартными интерферонами по протокольной схеме и обследованных до назначения и после окончания курса интерферонотерапии (ИФТ). Пациенты 2-й группы были распределены на 2 подгруппы с учетом продолжительности течения ХГС: 1-я подгруппа — 14 человек со стажем до 4 лет, 2-я подгруппа — 8 человек со стажем 5–9 лет. Средний возраст всех обследуемых составил 27,2 года. Диагноз ХГС был подтвержден наличием в сыворотке крови у всех пациентов анти-HCV и РНК HCV. Пациенты с сопутствующей патологией, способной влиять на результаты клинико-лабораторных показателей, в исследование не включались. Для оценки характера морфологических изменений в печени использовалась диагностическая система, разработанная В.В. Серовым и соавторами [1].

Обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием стандартной лицензионной программы IBM SPSS Statistics. Проводился однофакторный дисперсионный анализ для независимых выборок, определялись Z-критерий сравнения пропорций, критерий Краскела — Уоллиса и критерий Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Характер морфологических изменений в печени в сравниваемых группах представлен в табл. 1–3.

Как видно из табл. 1, морфологические изменения в печени заметно зависели от продолжительности течения ХГС и нарастали по мере ее увеличения. Об этом свидетельствовали такие признаки активности воспаления, как лимфоидные фолликулы внутри долек и в портальных трактах (достоверный рост на 400 %), портальные ступенчатые некрозы части портальных трактов (рост на 200 %), воспалительная инфильтрация в перипортальной зоне (достоверный рост на 144 %) и другие. Обращала на себя внимание пролиферация желчных протоков, диагностированная в 5 раз чаще при меньшем стаже ХГС, и полное отсутствие их деструкции в обеих группах, что было важным при обсуждении показаний для применения антихолестатических средств.

Среднее значение гистологического индекса степени активности воспаления (ГИСА) у пациентов, не получавших ПВТ, составило: в 1-й подгруппе — 10,7 балла, во 2-й подгруппе — 16,1 балла (достоверный рост на 50 %). При этом низкая степень активности ХГС доминировала во всех подгруппах, независимо от стажа ХГС, и была отмечена у 70,4 % пациентов в 1-й подгруппе и у 66,7 % — во 2-й подгруппе. Умеренная степень активности ХГС наблюдалась у 29,6 % пациентов 1-й подгруппы и у 33,3 % — 2-й подгруппы. Высокая степень активности ХГС среди обследованных пациентов не определялась.

Установлено, что первая стадия хронизации (слабо выраженный фиброз печени) имела место у 96,3 % пациентов 1-й подгруппы и у 80 % — 2-й подгруппы. Вторая стадия (умеренно выраженный фиброз печени) выявлена у 3,7 % пациентов 1-й и у 13,3 % — 2-й подгруппы. Третья стадия хронизации (тяжелый фиброз печени) верифицирована лишь у 1 пациента 2-й подгруппы. Четвертая стадия хронизации (цирроз печени) не определялась.

В табл. 2 представлены морфологические показатели в динамике у пациентов с ХГС со стажем до 4 лет, которым проводилась терапия стандартными интерферонами.

Обращало на себя внимание то, что исходные морфологические показатели в печени у этих пациентов отличались от группы пациентов с тем же стажем (до 4 лет), но не получавших ИФТ. Это свидетельствовало о наличии более жестких критериев отбора пациентов для ИФТ, включая ряд субъективных причин (требование пациентов назначить терапию, наличие у них существенных изменений биохимических и клинических показателей). Это нашло отражение в величине ГИСА, исходный показатель которого отличался на 3,7 балла (или на 27 %). Изменения ГИСА до ИФТ произошли за счет увеличения таких показателей, как портальные ступенчатые некрозы, воспалительная инфильтрация в части долек, портальных трактах, лимфоидные фолликулы в портальных трактах и других. По ряду показателей исходные данные не отличались (гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия и др.). Ряд морфологических изменений у пациентов, получивших ИФТ, не регистрировались (портальные ступенчатые некрозы гепатоцитов всех портальных трактов, внутрифокальные некрозы в большинстве долек).

В процессе ИФТ у пациентов со стажем ХГС до 4 лет все представленные в табл. 2 показатели свидетельствовали об улучшении морфологической картины. Существенная положительная динамика отмечена со стороны внутрифокальных некрозов (81,6 %), ацидофильных телец Каунсильмена, баллонной дистрофии (83,7 %), лимфоидных фолликулов внутри долек и в портальных трактах (75,9 %), цепочек лимфоцитов в синусоидах (77,4 %). Достоверные различия выявлены также в показателях жировой дистрофии, гиперплазии звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия (р < 0,05).

На фоне ИФТ среднее значение ГИСА среди пациентов со стажем ХГС до 4 лет снизилось на 55,6 % (p < 0,05).

В группе пациентов со стажем ХГС 5–9 лет при более высоком исходном показателе ГИСА (16,4 балла), несмотря на больший стаж ХГС, снижение ГИСА после ИФТ произошло еще более существенно (72,5 %), достигнув 4,5 балла. Как и в группе со стажем до 4 лет, не выявлены признаки таких морфологических изменений, как портальные ступенчатые некрозы гепатоцитов всех портальных трактов, внутрифокальные некрозы в большинстве долек и деструкция желчных протоков.

Важно отметить, что у 3 (21,4 %) пациентов из 1-й подгруппы и 1 пациента (12,5 %) из 2-й подгруппы после курса ИФТ морфологические признаки гепатита в биоптате отсутствовали. В 1-й подгруппе произошло уменьшение количества пациентов с низкой активностью гепатита на 12,5 %. Во 2-й подгруппе, наоборот, количество таких пациентов выросло на 40 % (с 5 до 7 пациентов после ИФТ). Что касается пациентов с умеренной активностью гепатита, то в 1-й подгруппе после курса ПВТ число таких пациентов снизилось на 75 % (с 4 до 1 после ИФТ), а во 2-й подгруппе у всех 3 (37,5 %) пациентов после ИФТ признаки умеренной активности гепатита не определялись.

Проведение ПВТ положительно отразилось на динамике фибротических изменений в печени, в частности: в 1-й первой подгруппе со стажем ХГС до 4 лет произошло снижение числа пациентов с 1-й стадией хронизации и слабым фиброзом на 28,6 % (с 7 до 5 пациентов). Во 2-й подгруппе со стажем ХГС 5–9 лет 1-я стадия хронизации и слабый фиброз после ПВТ определялись в 2 раза реже, чем до ИФТ. Если до проведения ИФТ умеренный фиброз и 2-я стадия хронизации среди обследуемых определялись у 1 (7,1 %) пациента, то после ИФТ таких пациентов не было.

Для демонстрации эффекта ИФТ приводим примеры конкретных наблюдений (рис. 1–4).

Выводы

Среди морфологических изменений в печени у пациентов с естественным течением ХГС и стажем до 4 лет наиболее выраженными являются гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов, воспалительная инфильтрация портальных трактов, гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия. Нехарактерными признаками являются портальные ступенчатые некрозы гепатоцитов всех портальных трактов, внутрифокальные некрозы в большинстве долек и деструкция желчных протоков. Для пациентов с продолжительностью ХГС от 5 до 9 лет характерно наличие гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов, воспалительной инфильтрации портальных трактов, гиперплазии звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия. Нехарактерной является деструкция желчных протоков.

По мере увеличения стажа ХГС выявлено нарастание процесса хронизации в печени от слабо выраженного до тяжелого фиброза.

При сравнении групп пациентов, получавших и не получавших терапию препаратами стандартных интерферонов, наиболее выраженные фибротические изменения зафиксированы у пациентов, которым не назначалась ИФТ. Противовирусная терапия оказала заметное положительное влияние на снижение показателей, характеризующих активность и хронизацию ХГС, независимо от стажа болезни. В группе со стажем ХГС от 5 до 9 лет на фоне ИФТ произошла полная ликвидация таких морфологических изменений, как портальные ступенчатые некрозы гепатоцитов части портальных трактов, внутридольковые фокальные некрозы в части долек, ацидофильные тельца Каунсильмена, баллонная дистрофия и пролиферация желчных протоков.

Приведенные особенности морфологической картины свидетельствуют об эффективности применения стандартных интерферонов у пациентов со стажем ХГС до 9 лет, которым по разным причинам современная терапия недоступна.