Журнал «Актуальная инфектология» 4 (5) 2014

Статья опубликована на с. 55-58

Введение

Глобальной проблемой человечества и одной из сложных медицинских проблем, особенно в развивающихся странах, является туберкулез (ТБ). Особенностью современного ТБ является увеличение распространенности микобактерий (МБТ), резистентных к антимикобактериальным препаратам (АМБП), что приводит к снижению качества лечения и, как следствие, к росту показателя смертности [5, 8]. По состоянию на октябрь 2013 года 92 страны мира сообщили о выявлении новых случаев ТБ с расширенной резистентностью (РРТБ). В октябре 2013 года эпиднадзор ВОЗ констатировал, что среди всех новых случаев ТБ в мире 3,6 % составляет мультирезистентный туберкулез (МРТБ); в 9,6 % (8,1–11,2 %) всех случаев МРТБ регистрируется РРТБ; 60,0 % случаев МРТБ в мире диагностировано в Бразилии, Китае, Индии и Южной Африке [4, 8, 9]. Высокий уровень первичной мультирезистентности, превышающий 6,5 %, был зарегистрирован в Казахстане, России (Томская область), Узбекистане, Эстонии, Израиле, Китае (провинция Ляонинг и Хенан), Латвии, Литве, Украине (Донецкая область).

Туберкулез относится к интерлейкинзависимым иммунодефицитным инфекционным заболеваниям, которые сопровождаются синдромом системной воспалительной реакции с выраженной эндогенной интоксикацией (ЭИ), т.е. накоплением в организме конечных и промежуточных продуктов метаболизма вследствие нарушенного обмена веществ при формировании специфической воспалительной реакции с образованием гранулемы [2, 3, 6]. Массивное образование и дальнейшая резорбция продуктов тканевого распада бронхолегочной ткани при формировании полостей распада, цитотоксическая гипоксия, нарушение внутриклеточного гомеостаза, иммуноцитокиновый и гормональный дисбаланс являются основными путями формирования ЭИ при ТБ [1, 7].

В связи с вышеизложенным закономерно возникает необходимость анализа активности показателей эндогенной интоксикации в крови пациентов с МРТБ в зависимости от профиля резистентности, который может отражать степень выраженности местного и системного характера специфического воспаления, особенности иммуноцитокиновой регуляции, с целью усовершенствования программы лечения.

Цель исследования — оценка показателей эндогенной интоксикации у больных с мультирезистентным туберкулезом легких с деструктивными изменениями в зависимости от профиля резистентности микобактерий и определение их роли в формировании системной воспалительной реакции.

Материалы и методы

Дизайн исследования: открытое рандомизированное наблюдение (случай-контроль). Объектом исследования стали 116 пациентов с впервые диагностированным туберкулезом легких (ВДТБ). Участники исследования были распределены по 3 группам: в группу 1 (гр. 1 — 53 чел.) вошли больные с диагнозом впервые диагностированного туберкулеза легких с сохраненной чувствительностью к АМБП; во 2-ю группу (гр. 2 — 63 чел.) — лица с МРТБ с диагностированной устойчивостью как минимум к трем препаратам I ряда (HRS); контрольную группу составили практически здоровые лица (ПЗЛ — 20 чел.).

Использованы клинические, рентгенологические, биохимические, микроскопические, микробиологические, иммуноферментные и статистические методы исследования. Степень эндотоксикоза оценивали согласно расчету интегральных индексов эндогенной интоксикации (ИЭИ) [2, 3] по формулам: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), модифицированный по В.К. Островскому. Норма ЛИИ = 1,5 ± 0,5. ЛИИО  = (С + П + Ю + Ми + Пл.кл.)/(Лф + М + Э + Б). Индекс Кребса (ИК) — отношение всей суммы процентного содержания нейтрофилов к такому же количеству лимфоцитов. Норма = 1,80 ± 0,46. ИК = (С + П)/Лф. Ядерный индекс эндотоксикоза (ЯИЭ). Норма = 0,05 ± 0,08. ЯИЭ = (М + Ю + П)/С. Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (Л/СОЭ). Норма = 1,87 ± 0,76. Л/СОЭ = Л • СОЭ/100, где С — сегментоядерные, П — палочкоядерные, Ю — юные формы, Ми — миелоциты, Пл.кл. — плазматические клетки, Лф — лимфоциты, М — моноциты, Э — эозинофилы, Б — базофилы.

Результаты и их обсуждение

Анализ ИЭИ, приведенный в табл. 1, показал, что у пациентов гр. 2 наблюдается достоверное снижение уровня ЛИИО относительно данного показателя гр. 1 в 1,4 раза (р₁ < 0,001) и установлена недостоверная разница показателей гр. 2 с ПЗЛ (р₁ > 0,1). Анализируя показатель ИК в гр. 2, наблюдаем его достоверное снижение в 1,5 раза относительно показателя гр. 1 (р₁ < 0,001), однако констатируем прирост данного показателя в гр. 2 относительно ПЗЛ в 1,3 раза (р < 0,001). Установлено, что показатель ЯИЭ в гр. 2 достоверно вырос в 6 раз относительно ПЗЛ (р < 0,001), отмечается снижение данного показателя в 1,3 раза относительно гр. 1 (р₁ < 0,1). Доказано, что соотношение Л/СОЭ в гр. 2 выросло в 1,8 раза по сравнению с соответствующим показателем в гр. 1 (р₁ < 0,001) и в 2,1 раза — относительно ПЗЛ (р < 0,1).

Оценка значений ЯИЭ у больных с МРТБ вероятно указывает на состояние пациентов со средней степенью тяжести интоксикационного синдрома. Достоверное снижение показателей ЛИИО и ИК у больных с мультирезистентностью, однако на уровне умеренно выраженной эндогенной интоксикации не является прогностически благоприятным признаком, так как свидетельствует в пользу истощения клеточного звена иммунной реактивности за счет формирования условий для развития резистентности МБТ и снижения сопротивляемости организма [5]. Соответственно, повышенный показатель соотношения Л/СОЭ при МРТБ свидетельствует в пользу развития синдрома системной эндогенной интоксикации и наличия у данных пациентов глубокого вторичного иммунодефицита.

С помощью дисперсионного анализа исследовали влияние ИЭИ на показатели периферической крови, что в дальнейшем может быть критерием оценки эффективности назначенной программы лечения (табл. 2). Критическое значение статистики для 95% ДИ будет:  F_кр = 3,92.

Результаты дисперсионного анализа показали, что ИЭИ (в 95 % случаев) имеют существенное влияние на показатели периферической крови у больных как с чувствительным, так и с резистентным ТБ.

По нашему мнению, повышение синтеза эндотоксинов МБТ и нарастание эндогенной интоксикации и цитотоксической гипоксии создает предпосылки для развития резистентности микобактерий. Комплексная оценка показателей интегральных индексов интоксикации у больных с мультирезистентностью свидетельствует об умеренно выраженной эндогенной интоксикации и истощении клеточного звена иммунной реактивности за счет формирования условий для развития расширенной резистентности МБТ с последующим развитием синдрома системной эндогенной интоксикации и углублением вторичного иммунодефицита. При нарастании тяжести состояния пациента за счет наличия распространенного воспалительного процесса с деструкцией в легких и формирования резистентности отмечается существенное преимущество лимфоцитов Тх-2-типа (CD4+) — гуморальный вариант иммунного ответа, что указывает на развитие глубокого дефекта клеточно-опосредованной иммунной защиты и неэффективной противовоспалительной иммунной активации, которая способствует индукции синтеза многих острофазовых белков общей воспалительной реакции, что приводит к выходу специфического воспаления за пределы бронхолегочной ткани и к активации синдрома системного воспалительного ответа.

Выводы

1. Комплексная оценка показателей интегральных индексов интоксикации у больных с деструктивным мультирезистентным туберкулезом легких свидетельствует об умеренно выраженной эндогенной интоксикации и истощении клеточного звена иммунной реактивности с последующим нарастанием цитотоксической гипоксии, активацией синдрома системного воспалительного ответа и углублением вторичного иммунодефицита, что приводит к формированию условий для развития расширенной резистентности микобактерий.

2. Проведенный дисперсионный анализ позволил установить в 95 % случаев наличие существенного влияния интегральных индексов эндогенной интоксикации на показатели периферической крови у больных как с чувствительным, так и с резистентным туберкулезом.