Журнал «Актуальная инфектология» 4 (5) 2014

Статья опубликована на с. 59-63

Одной из актуальных проблем в настоящее время является заболеваемость туберкулезом. Украина вместе со странами СНГ относится к территориям с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом — более 30 случаев на 100 тыс. населения. Особенно неблагоприятная ситуация по туберкулезу в юго-восточном регионе Украины. За период 2005–2011 гг. заболеваемость различными формами туберкулеза колебалась в пределах 84,1 случая на 100 тыс. населения (2005 г.) против 67,2 (2011 г.). Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0 мес. — 14 лет включительно составила 9,3–8,0 (2011 г.) случая на 100 тыс. детского населения, смертность — 25,3–16,6, а годовой риск инфицирования туберкулезом детей оценивается в 0,5–2,0 % (Фещенко Ю.И., 2012). Анализ случаев неблагоприятных исходов при туберкулезе у детей Донецкой области позволил определить, что среди умерших 80 % составили непривитые дети (Беломеря Т.А., Коломойцева А.Н., Кириллова Т.А., 2011).

Ведущим и обязательным профилактическим мероприятием по контролю над туберкулезом в Украине признана первичная профилактика в виде БЦЖ-вакцинации, которая не предотвращает первичное инфицирование и реактивацию латентной легочной инфекции — основного источника бациллярного распространения туберкулеза среди населения. Однако она единственный существующий в настоящее время препарат, который используется для иммунизации детей против туберкулеза и обеспечивает защиту от туберкулезного менингита (64 %), диссеминированной формы туберкулеза (78 %), летальных исходов (65 %) у детей раннего возраста (Митинская Л.А., 2001; WHO, 2010).

В настоящее время БЦЖ-вакцинацией охвачено около 100 млн детей. Эффективность вакцины БЦЖ доказана длительностью ее использования в практическом здравоохранении — более 90 лет — и способностью предотвращать генерализацию инфекции путем развития локального специфического процесса, безопасного для здоровья детей. Однако вакцина БЦЖ — живая культура. Поэтому она может быть причиной развития осложнений. Большинство осложнений после БЦЖ-вакцинации проявляются поражением регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных, шейных) с развитием специфического воспаления, характеризующегося наличием казеозного некроза. В ответ на БЦЖ-вакцинацию возможно развитие нежелательных тяжелых реакций, зачастую системного характера, связанных с генерализацией инфекции: БЦЖ-остеомие-лит, генерализованная лимфаденопатия, диссеминированная БЦЖ-инфекция, туберкулезная волчанка, частота которых колеблется от 0,004 до 2,5 % случаев.

В Украине частота осложнений БЦЖ-вакцинации за последние годы увеличилась в 10–100 раз по сравнению с частотой во время предыдущей эпидемии (1946–1990 гг.) и составила в отдельных регионах 1,5–2,0 %. Однако риск развития подобных осложнений значительно меньше по сравнению с риском заболевания туберкулезом невакцинированных детей.

Среди многочисленных причин непредвиденных реакций детского организма на БЦЖ-вакцинацию и развития серьезных осложнений основными являются: эпидемиологические — неконтролируемая группа детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей и снятых с учета по достижении 18 месяцев; снижение селективного давления контагиозных инфекционных болезней на человека; генетические — отсутствие скрининга процесса полиморфизации генов и накопление генных (точечных) мутаций; игнорирование в детском организме иммунологических феноменов — антигенного импритинга и антителозависимого усиления инфекции.

При развитии осложнений БЦЖ-вакцинации важную роль играет состояние иммунной системы у детей. Скрытые изменения иммунного статуса у детей раннего возраста клинически могут ничем не проявляться. Поэтому такие дети не имеют противопоказаний к БЦЖ-вакцинации.

Таким образом, вышеизложенное требует нового подхода (дифференцированного) к БЦЖ-вакцинации детей раннего возраста.

Целью работы явилась интегральная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с БЦЖ-индуцированными регионарными лимфаденитами.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 210 детей раннего возраста, имеющих осложнения БЦЖ-вакцинации в виде регионарных лимфаденитов. Среди них городских детей было 185 (88,1 %), сельских — 25 (11,9 %). Половой состав вакцинированных новорожденных, имеющих осложнения, характеризовался наличием детей мужского пола — 53,1 % и женского — 46,9 %. При отягощенной беременности и от патологических родов родилось 19,4 % новорожденных. Доношенные дети составили 95,3 %, недоношенные — 4,7 %. Фоновые заболевания выявлены у 52,3 % детей: последствия кесарева сечения (13,2 %), ОРВИ (9,6 %), анемия (8,5 %), атопический дерматит (14,2 %), перинатальное поражение ЦНС (19,2 %), недоношенность I степени и тимомегалия (по 5,9 %), гнойно-воспалительные заболевания и внутриутробные инфекции (ВУИ) (по 6,1 %), кефалогематома (2,5 %), гемолитическая болезнь (3,1 %), геморрагическая болезнь (1,5 %), врожденный порок сердца (1,7 %).

Оценка иммунного статуса проводилась на основе комплексного изучения показателей общего реактивного потенциала организма путем изучения качественно-количественной характеристики гемограмм по методике Н.П. Мель (1990). Изучали нагрузочно-эритроцитарный коэффициент (НЭК), клеточно-фагоцитарный потенциал (КФП), иммуно-лимфоцитарный потенциал (ИЛП), а также аллергическую настроенность организма (АНО).

Нагрузочно-эритроцитарный коэффициент — относительный показатель, позволяющий судить о напряженности эритропоэза, уровне гемоглобина и опосредованно — о кислородной обеспеченности организма, а также об элиминации углекислого газа и глубине воспалительного процесса. Выведение коэффициента и учет НЭК базируются на предположении, что при метаболических нарушениях, связанных с перегрузкой кровотока продуктами интоксикации, воспаления, адсорбцией их на эритроцитах и утяжелением, гемоглобин будет хуже справляться со своими адсорбционно-транспортными функциями. При благоприятных условиях НЭК невелик, а при неблагоприятных — высок за счет роста СОЭ и/или падения уровня гемоглобина. Высокие показатели НЭК позволяют судить о степени активности инфекционно-воспалительного процесса и необходимости противовоспалительной терапии.

Клеточно-фагоцитарный потенциал обеспечивается кооперирующим взаимодействием клеток крови, обладающих фагоцитарной функцией. Из числа клеточных элементов белой крови фагоцитарной активностью обладают палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы и моноциты. Она зависит от их удельного веса в общей массе лейкоцитов. Оценка условного коэффициента проводилась по принципу: чем меньше оказывается КФП, тем больше выражен риск прорыва этого барьера на пути инфекции.

Иммунно-лимфоцитарный потенциал. Большую роль в обеспечении специфического иммунного ответа на внедрение возбудителя инфекционного заболевания играют лимфоциты. Определение их количества и отношение удельного веса к общей массе лейкоцитов может помочь в определении способности организма отвечать на антигенное раздражение.

Аллергическая настроенность организма. Количество эозинофилов — один из показателей иммунограммы, наиболее чувствительный к наличию воспалительного процесса в организме. Сразу после внедрения инфекции содержание в кровотоке эозинофилов, как правило, резко сокращается, практически до полного исчезновения. В начале выздоровления, перед кризом, число эозинофилов повышается до значений, существенно превышающих норму, и сохраняется даже в периоде ремиссии заболевания. В формировании аллергии принимают участие многие клеточные элементы, наиболее постоянно — эозинофилы, базофилы, нейтрофилы. В процессе сенсибилизации и реализации аллергических реакций, определяющих общую аллергическую настроенность организма, их состояние отражает абсолютное количество и удельный вес в общей массе лейкоцитов.

Обсуждение и результаты

В Донецкой области в течение 3 лет вакцинировано БЦЖ производства Дании 19 078 детей и производства России — 14 328, из них осложнения развились у 210 детей: 143 (0,74 %) ребенка были привиты БЦЖ-вакциной Дании и 67 (0,36 %) — БЦЖ-вакциной России. В условиях родильного отделения городских и районных больниц вакцинированы на 3–5-й день жизни 192 (91,4 %) новорожденных, позже 7-го дня жизни — 12 (5,7 %), из них по 1 ребенку на 17-й день жизни, 48-й, спустя 3, 4 и 9 месяцев, 2 г. 1 мес. жизни. Пролонгация вакцинации у 18 детей определялась перинатальным поражением ЦНС (12), морфофункциональной незрелостью (4), недоношенностью 4-й степени (2). Интервал развития осложнений от момента вакцинации БЦЖ в среднем составил 160,66 ± 36,80 дня. Однако при использовании БЦЖ-вакцины (Россия) он был более длительным и составил в среднем 219,83 ± 56,30 дня против 131,11 ± 45,20 дня для БЦЖ-вакцины (Дания), что свидетельствует об участии других факторов, а возможно, о менее выраженной иммуногенности БЦЖ-вакцины (Россия). Осложнения, как правило, развивались в первом полугодии жизни у 72,6 % детей, во втором — у 19,6 %, позже — у 7,8 %.

Клинические формы осложнений в некоторой степени определялись характером БЦЖ-вакцины. При использовании БЦЖ-вакцины (Дания) среди осложнений в виде лимфаденитов различной локализации в 2,2 раза чаще встречались инфильтративные формы, а также отмечалось наличие свищей (5,7 %) по сравнению с детьми, вакцинированными БЦЖ-вакциной (Россия). Помимо этого, у детей, вакцинированных БЦЖ-вакциной (Дания) в 3 раза чаще встречались и очень редкие осложнения по сравнению с детьми, вакцинированными БЦЖ-вакциной (Россия) — 10 % случаев против 3,3 %. Это язва средней трети левого плеча; грудино-ключичное сочетание БЦЖ-ассоц., дестр.+, МБТ(–), ВДТБ, ВТЛ; тубостит правого бедра; тубостит нижней трети правого бедра; тубостит 4/3 правой бедренной кости; тубгонит левого коленного сустава при вакцинации БЦЖ-вакциной (Дания). При вакцинации БЦЖ-вакциной (Россия) только ВДТБ, тубостит и ВДТБ, двойничный гонит, Д+, МБТ(+).

После развития осложнения обращаемость за медицинской помощью была хуже у детей, вакцинированных БЦЖ-вакциной российского производства, по сравнению с детьми, вакцинированными БЦЖ-вакциной (Дания) — через 27,5 ± 2,5 дня против 10,3 ± 2,7. Значительно более поздняя обращаемость выявлена только у 3 детей, вакцинированных БЦЖ-вакциной (Россия), — на 185-й день, 362-й и 128-й от начала вакцинации. Данные дети имели фоновые заболевания в виде атопического дерматита, перинатального поражения ЦНС, синдрома нейрорефлекторной возбудимости и ВУИ в сочетании с атопическим дерматитом.

Особенности общего реактивного потенциала организма детей в зависимости от возраста и БЦЖ-вакцины различных стран представлены в табл. 1 и 2.

Согласно данным табл. 1 и 2, у детей первого года жизни НЭК превышал физиологический уровень на 38 и 30 %; КФП — на 24,4 и 29,9 %; ИЛП — на 11,3 и 16,2 %. У детей второго и третьего года жизни НЭК сохранялся в физиологических пределах; КФП превышал физиологический уровень на 39,4 и 60,6 %; ИЛП — на 22,6 и 38,8 %. Независимо от возраста АНО сохранялось на физиологическом уровне статистически достоверно (р < 0,5). Это свидетельствует о более выраженной перегрузке кровотока продуктами интоксикации и воспаления у детей раннего возраста, особенно при вакцинации БЦЖ (Дания). Повышение КФП и ИЛП при вакцинации БЦЖ (Россия) отражает более выраженную способность организма отвечать на антигенный раздражитель и уменьшение риска генерализации инфекции, особенно у детей первого года жизни, при сохранении аллергической настроенности организма на физиологическом уровне.

Для контроля течения осложнений БЦЖ-вакцинации, появления неспецифических осложнений и эффективости проводимого лечения у детей раннего возраста определяли ряд индексов на основании расширенного общего анализа крови (табл. 3).

Согласно табл. 3, у детей первого года жизни по сравнению с физиологическим уровнем увеличены: ЛИИ — в 1,3 раза (Дания) и 1,2 (Россия); РОН — в 3,9 и 3,02; ИЛСОЭ — в 1,6 и 1,4; ИЛГ — в 1,4 и 1,3 раза соответственно. У детей 2-го и 3-го года жизни РОН увеличен в 1,5 и 1,4 раза; ИЛСОЭ — в 8,0 и 7,0; ИСКЛ отсутствует (р < 0,05). Сохраняются на физиологическом уровне у детей раннего возраста показатели ЛИИм, ИРО и ИЛГ. Данные индексы у детей раннего возраста при БЦЖ-индуцированных регионарных лимфаденитах, в частности ЛИИм, отражают отсутствие тканевой деградации; РОН указывает на декомпенсирование эндогенной интоксикации. Однако ИРО свидетельствует о возможности развития осложнений; ИСКЛ — об активном воспалительном процессе и нарушении иммунологической реактивности организма. ИЛСОЭ позволяет утверждать, что интоксикация связана с инфекционным процессом. На основании ИЛГ можно предположить, что воспалительный процесс имеет асептический характер у детей первого года жизни (р < 0,05).

Выводы

1. При использовании БЦЖ-вакцины российского производства наблюдается менее выраженная перегрузка кровотока продуктами интоксикации и воспаления, более выраженная способность организма отвечать на антигенный раздражитель и отсутствие риска генерализации инфекции, особенно у детей первого года жизни, по сравнению с БЦЖ-вакциной датского производства.

2. Для вакцинации новорожденных против туберкулеза целесообразно использовать более очищенную, с высокой иммуногенностью и наименее реактогенную БЦЖ-вакцину российского производства.

3. Несмотря на наличие осложнений при использовании БЦЖ-вакцины, защита организма от развития генерализованных форм туберкулеза у детей раннего возраста возможна путем вакцинации в периоде новорожденности.