Журнал «Актуальная инфектология» 4 (5) 2014

Статья опубликована на с. 92-94

За останні роки відбувся патоморфоз не лише туберкульозу легень, але й супутньої або ускладнюючої його бронхіальної патології. Розвиток супутньої патології слизової оболонки трахеобронхіального дерева знижує ефективність лікування туберкульозу легень, що потребує своєчасної її діагностики та лікування [1–3]. При цьому, якщо у процесі лікування не проводиться діагностика стану бронхів та відповідне лікування, то терміни стаціонарного лікування таких хворих значно подовжуються [4]. Протитуберкульозна хіміотерапія займає провідне місце у лікуванні туберкульозу [5–9]. Проте не завжди вдається добитися позитивних результатів, особливо при локалізації туберкульозу у верхівкових сегментах легенів.

Існують способи ендобронхіального введення протитуберкульозних препаратів (ПТП) у хворих на туберкульоз легень, що полягають у введенні ПТП з використанням бронхоскопа та катетерів [10–12]. Введення препаратів існуючими способами проводиться при загальноприйнятому положенні тіла хворого (лежачи на хворому боці), що не дає можливості досягнення точного та повного потрапляння препаратів до верхівкових сегментів легенів [12]. При цьому введення ПТП через слизову оболонку бронхів до вогнища ураження за допомогою бронхоскопа потребує відповідного дорогого обладнання і не менш дорогої дезінфекції та стерилізації бронхоскопа, що не завжди виправдано.

Слизова оболонка трахеї й бронхів має велику здатність всмоктувати рідкі речовини. При цьому розчин потрапляє спочатку в підслизову оболонку трахеї й бронхів, а потім — у лімфатичні судини. Відбувається всмоктування лімфатичною системою, розташованою в підслизовій оболонці бронхів. Лімфа в значній кількості циркулює поза судинами. Лімфатичні судини збирають лімфу із плеври, слизової оболонки бронхів. Тому речовини, що всмокталися через епітелій бронхів, проникають у лімфу, пройшовши через лімфатичні бронхіальні залози, лімфа надходить у грудну лімфатичну протоку та систему малого кола лімфокровообігу, де деяка частина повертається в легені, а інша надходить у велике коло кровообігу. Отже, циркулюючи в легеневій лімфатичній та кровоносній системах, лікарські речовини можуть тривало впливати на уражені мікобактеріями туберкульозу легені. При ендобронхіальному введенні ПТП вони депонуються в лімфатичній системі, внаслідок чого медикаменти менше зв’язуються з білками крові, що сприяє кращій переносимості лікування. Таким чином, при ендобронхіальному введенні лікарських препаратів створюються умови, при яких введений ПТП, минаючи бар’єр печінки, потрапляє в тканину легені, де на деякий час депонується, в інших органах і тканинах організму препарат затримується в мінімальних концентраціях.

Введення препаратів існуючими ендобронхіальними способами проводиться при загальноприйнятому положенні тіла хворого — лежачи на хворому боці. Враховуючи топографічну локалізацію верхівкових сегментів легенів, при вказаному положенні препарати не можуть точно та в повному обсязі потрапити до місця призначення. Найбільш погано вентилюються верхівки легенів [13]. Причина нерівномірності вентиляції полягає у тому, що верхівки легенів розтягнуті силою притягання вже в стані видиху, тому їх здатність до розтягнення нижча і одночасно приріст транспульмонального тиску менше, легені збільшують свій обсяг, гірше вентилюються. Артеріальні судини легенів мають дуже високу здатність до розтягання (так і венозні), тому кровообіг у них значною мірою залежить від впливу фактора гравітації — від серця основна маса крові під дією сили ваги направляється до базальних сегментів легенів, менше — до середніх, найменше — до верхівок. Тому у верхівкових сегментах легенів знижені вентиляція і кровообіг, що призводить до зниження кровообігу та підвищення вентиляційно-перфузійних відносин.

Таким чином, удосконалення способів точного сегментарного введення препаратів є актуальною проблемою фтизіатрії, що дозволить підвищити ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень з локалізацією специфічного процесу у верхівкових сегментах легенів та покращить переносимість протитуберкульозної хіміотерапії.

Спосіб здійснюється таким чином (патент України 89690. МПК (2014.01) А61М 1/00. — № u201314401; Заявл. 09.12.13; Опубл. 25.04.14, Бюл. № 8).

Ендобронхіальне введення ПТП здійснюється після проведеної напередодні фібробронхоскопії із санацією бронхіального дерева і визначенням відстані від кінчика носа до дренувального бронха ураженого верхівкового сегмента легенів. Анестезія проводиться в 3 етапи. Спосіб розрахований на аспірацію й стікання анестезуючої речовини на голосові складки, трахею і бронхи. Перший етап анестезії методом закапування: цей спосіб не вимагає ніякого спеціального устаткування і здійснюється за допомогою звичайного шприца та індивідуальної очної піпетки. Хворий сідає на стілець зі спинкою із закинутою головою, висунутий язик втримує марлевою серветкою протягом усієї процедури анестезії (рис. 1).

У такому положенні створюються найбільш сприятливі топографічні умови для аспірації та затікання анестезуючого розчину в трахею і бронхи, оскільки при висовуванні язика надгортанник відкриває вхід у гортань, а піднята гортань притискає до хребта стравохід. У такому положенні хворому вводиться анестезуюча речовина, що в кількості 5–6 мл набирається в шприц або очну піпетку, у нижній носовий хід і повільними поступальними рухами поршня шприца або піпетки на фазі вдихання закапується анестезуючий розчин. Половина анестезуючої речовини вводиться у лівий носовий вхід, інша половина — у правий. Про анестезію судять за виникненням у хворого відчуття грудки у горлі при спробі проковтнути слину.

У такому положенні із закинутою назад головою хворому трансназально вводиться кінець одноразового гумового катетера товщиною № 13–18 із загнутим кінцем до голосових зв’язок, проходження яких відбувається при покашлюванні хворого (відкриття голосової щілини). При правильному проведенні процедури і знаходженні катетера в трахеї з’являється осиплість голосу про вимові звуку «і». Після цього хворому проводиться 2-й етап анестезії: анестезія біфуркації трахеї. З катетером, притиснутим до кінчика носа, хворий приймає положення лежачи на боці ураженої легені на 45° вперед і потім назад з проведенням руки у строго горизонтальне положення (рис. 2).

Після чого катетер підводять до дренувального бронха ураженого верхівкового сегмента легенів з урахуванням визначеної напередодні за допомогою фібробронхоскопії відстані від кінчика носа до дренувального бронха. Хворому проводиться остаточна анестезія (3-й етап). У шприц набирається розчин ПТП, з урахуванням даних тесту медикаментозної чутливості, у добовому дозуванні. Шприц з’єднується з вільним катетером, і препарат повільно на фазі вдиху вводиться у просвіт бронхів. Після того як весь препарат (препарати) введено, катетер повільно витягають і пацієнт у такому положенні лежить певний час для повного всмоктування під контролем лікаря. Курс лікування призначається до рентгенологічного контролю.

Висновки

Запропонований спосіб ендобронхіального введення ПТП із застосуванням положення тіла хворого на 45° вперед і потім назад з проведенням руки у строго горизонтальне положення на боці ураженого верхівкового сегмента легені забезпечить точне та в повному обсязі потрапляння ПТП у вказані сегменти, що дозволить підвищити ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень з локалізацією специфічного процесу у верхівкових сегментах.