Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 114-117

Актуальність

У структурі вроджених вад розвитку частка патології шлунково-кишкового тракту становить від 21,7 до 25 % [3]. У 33 % випадків ці пороки розвитку проявляються вродженою кишковою непрохідністю [2]. Показник летальності в цій групі вад залишається високим, незважаючи на вдосконалення хірургічних методів лікування і реанімаційно-анестезіологічної допомоги [1]. Операція дозволяє провести радикальну корекцію вади розвитку в новонародженого, але не усуває відразу комплекс патофізіологічних змін, що пов’язані з основною патологією, і може призводити до порушень гомеостазу в післяопераційному періоді [5]. Головним завданням усіх анестезіологів, які працюють із новонародженими, немовлятами та дітьми старшого віку, є усунення болю незалежно від причини його виникнення. Для якісного знеболювання в новонароджених хірургічного профілю, переважно за кордоном, широко використовують каудально-епідуральну анестезію в комбінації з поверхневою загальною анестезією [7, 8]. Тому оптимізація інтра- та післяопераційного знеболювання й інтенсивної терапії може поліпшувати результати лікування в цієї категорії хворих. Загальноприйнятими критеріями оцінки ступеня тяжкості порушень гомеостазу у хворих високого ступеня ризику є показники гемодинаміки, транспорту кисню [4].

Мета роботи: вивчення особливостей центральної гемодинаміки, транспорту кисню і деяких маркерів стресу в новонароджених із хірургічною патологією в післяопераційному періоді при комбінованому знеболюванні з використанням центральних нейроаксіальних блокад.

Об’єкт та методи дослідження

Центральну гемодинаміку досліджували УЗ-допплером Aloka; кислотно-лужний стан — мікроелектродним методом за допомогою апарата Easy blood gas; показники кисневого статусу (індекс тканинної доставки кисню, індекс тканинного споживання кисню, показник кисневого режиму, ПКР) розраховували на основі даних серцевого індексу (СІ) і збагачення гемоглобіну киснем в артеріальній і венозній крові [4]; показник кисневого режиму — співвідношення індексу тканинної доставки кисню до тканинного споживання вважали напруженим, якщо він становив 2–3 ум.од., збалансованим — 3–3,5 ум.од., надлишковим — понад 3,5 ум.од. [6]; пульсоксиметрію і моніторинг артеріального тиску проводили на апараті «Ютасоксі-200». Центральний венозний тиск (ЦВТ) вимірювали апаратом Вальдмана. Дослідження гемодинаміки, транспорту кисню, рівня глюкози та кортизолу проведено у 38 новонароджених дітей із хірургічною патологією (атрезії стравоходу, діафрагмальні грижі, висока і низька кишкова непрохідність та ін.). До 1-ї групи увійшли 20 дітей, яким в інтраопераційному та післяопераційному періоді (протягом 3 діб) були застосовані центральні ней–роаксіальні блокади. Центральні нейроаксіальні блокади в післяопераційному періоді виконувались шляхом одноразового каудально-епідурального введення місцевого анестетика (0,2% бупівакаїну або наропіну) в об’ємі 1 мл/кг 1–2 рази на добу протягом 3 діб. Другу групу становили 18 новонароджених, яким була проведена багатокомпонентна загальна анестезія в інтраопераційному періоді, а післяопераційна аналгезія була забезпечена постійною інфузією фентанілу в дозі 5 мкг/кг/год протягом 2–3 діб. Дітям 1-ї групи післяопераційна аналгезія була також забезпечена інфузією фентанілу в аналогічній дозі, але після 1-ї доби доза значно зменшувалась — до 1–3 мкг/кг/год, надалі діти знеболювались за допомогою парацетамолу у вікових дозах (ректальні супозиторії або парентеральне введення). Передопераційна підготовка в більшості випадків тривала 1–2 доби до стабілізації і компенсації життєво важливих функцій. Хворим призначались антибіотики широкого спектра дії (напівсинтетичні пеніциліни з сульбактамами й аміноглікозиди) або глікопептиди (ванкоміцин з аміноглікозидами) у вікових дозах. Зміна антибіотиків проводилась за результатами бактеріо–логічного скринінгу й динаміки клініко-лабораторних показників. Діти знаходились у кувезах із постійною вологістю (60–70 %) і температурою повітря (31–32 °С); всі діти в післяопераційному періоді тривалий час перебували на штучній вентиляції легень (ШВЛ); фізіологічну потребу в калоріях немовлятам забезпечували призначенням часткового або повного парентерального харчування: глюкоза з розрахунку 13–15 г/кг/добу, амінокислоти (аміновен) із розрахунку 1–2 г/кг/добу; жирові емульсії (інтраліпід 15–20%) з розрахунку 0,5–3 г/кг/добу.

Ударний індекс (УІ), серцевий індекс, центральний венозний тиск і показники транспорту кисню, рівень кортизолу та глюкози в крові визначали в 4 етапи: при доставці хворого до відділення АІТ, відразу після операції, через 24 години після операції, через 3 доби після операції. Статистична обробка результатів проводилася за допомогою пакета прикладних програм (Statistica for Windows) із використанням критерію Стьюдента. Різницю вважали вірогідною при р < 0,05.

Результати дослідження

Згідно з даними, наведеними в табл. 1 і 2, гемодинамічні показники на першому етапі у немовлят 1-ї та 2-ї груп характеризувались як помірна гіпердинамія кровообігу: серцевий індекс 4,65–4,7 л/хв/м², частота серцевих скорочень (ЧСС) 160 уд/хв, ударний індекс відповідав середньовіковим показникам. Слід відзначити субкомпенсований метаболічний ацидоз — рН 7,26–7,28, дефіцит основ становив 7–8 ммоль/л, сатурація венозної крові була нижчою за середньовікові показники приблизно на 27 %; індекс тканинного споживання кисню (ІСО₂) був високим в обох групах і становив 381,89 і 451 мл/хв/м² відповідно; підвищене тканинне споживання кисню було забезпечене досить високою доставкою кисню (ІДО₂) за рахунок підвищеного СІ — 1100 і 1109 мл/хв/м² відповідно; режим співвідношення доставки та споживання кисню — ПКР відповідав напруженому (2,87 та 2,45 ум.од. відповідно). Середній артеріальний тиск (САТ) становив 51,2 та 45,6 мм рт.ст. відповідно, а ЦВТ був незначно зниженим і становив 15 мм вод.ст., щогодинний діурез — близько 0,7 мл/кг/год; рівень кортизолу в крові становив у середньому 250 мкмоль/л, а рівень глюкози був 4,5 ммоль/л.

На 2-му етапі дослідження у хворих 1-ї групи порівняно з попереднім етапом не спостерігалось вірогідних змін СІ, УІ, ЧСС, САТ, невірогідно знизився СІ і ЧСС — на 9 %, вірогідно більше ніж у 2 рази підвищився ЦВТ — до 35 мм вод.ст., щогодинний діурез становив 1,7 мл/кг/год, що підтверджувало адекватність волемічної загрузки перед оперативним втручанням і під час нього; у хворих 2-ї групи зберігалась помірна гіпердинамія кровообігу за рахунок підвищення ЧСС на 12 %, САТ підвищився на 15,7 %. Показники кисневого транспорту на цьому етапі дослідження були такими: спостерігалась повна компенсація кислотно-лужного стану у хворих обох груп. При сатурації артеріальної крові 98–99 % венозна сатурація на цьому етапі вірогідно підвищувалась у 1-й групі на 18 % і в 2-й групі на 14 %; ІДО₂ невірогідно знижувався на 11 % у хворих 1-ї групи, проте цей показник у хворих 2-ї групи вірогідно не змінювався; ІСО₂ у хворих 1-ї і 2-ї груп на цьому етапі вірогідно знижувався — на 23 і 39 % відповідно, а ПКР відповідав збалансованому кисневому режиму — 3,29 ум.од. тільки у хворих 1-ї групи. У дітей 2-ї групи ПКР становив 3,88 ум.од. і відповідав надлишковому кисневому режиму в основному за рахунок збереження помірної гіпердинамії кровообігу. Стосовно маркерів стресу у хворих 1-ї групи на цьому етапі спостерігалось вірогідне зниження рівня кортизолу на 22 %, а рівень глюкози вірогідно не змінювався, що свідчило про якісну аналгезію на інтраопераційному етапі. У той же час у хворих 2-ї групи вірогідно зростав рівень кортизолу і глюкози порівняно з попереднім етапом на 34 і 37 % відповідно.

Третій етап характеризувався стабільністю гемодинамічних показників і транспорту кисню, збалансованого кисневого режиму у хворих 1-ї групи, гемодинамічні показники і маркери стресу вірогідно не змінювались порівняно з попереднім етапом. Характерним є відновлення стійкої перистальтики кишечника, відсутність стоків по шлунковому зонду. У дітей 2-ї групи вірогідно знизились показники САТ і ЧСС — на 15 %, ПКР був надлишковим — 3,65 ум.од., але близьким до збалансованого, маркери стресу вірогідно не змінювались. На 4-му етапі спостерігалась повна нормалізація гемодинаміки і кисневого режиму, вірогідне зниження маркерів стресу у хворих 2-ї групи і збалансований ПКР у дітей обох груп.

Висновки

1. Адекватна комплексна інтенсивна терапія, що включає ефективне волемічне навантаження і знеболювання в передопераційному і інтраопераційному періодах, сприяє повній нормалізації кислотно-лужного стану в ранньому післяопераційному періоді у новонароджених хірургічного профілю.

2. Центральні нейроаксіальні анестезії в новонароджених хірургічного профілю, що застосовують шляхом одноразових введень бупівакаїну або наропіну до епідурального простору через каудальний доступ в інтра- і післяопераційному періодах, сприяють стабільній гемодинаміці, збалансованому кисневому режиму й характеризуються мінімальними її коливаннями, дозволяють значно зменшувати дози наркотичних анальгетиків, скорочувати строки перебування дітей на ШВЛ та відновлювати моторно-евакуаторну функцію кишечника до 24 годин післяопераційного періоду.

3. Центральні нейроаксіальні блокади порівняно з традиційними методами знеболювання з використанням наркотичних анальгетиків у новонароджених хірургічного профілю мають кращий аналгетичний ефект і перешкоджають розвитку післяопераційного стресу, що підтверджується відсутністю зростання рівня кортизолу і глюкози в крові на всіх етапах дослідження.