Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 146-147

Цель: уменьшение летальности пациентов с ишемическим инсультом путем оптимизации алгоритма интенсивной терапии.

Материалы и методы. В условиях отделения анестезиологии с палатами интенсивной терапии КУ «Запорожская городская многопрофильная клиническая больница № 9» использован алгоритм интенсивной терапии 91 больному с ишемическим инсультом.

Средний возраст больных составил 67 ± 1 год; из них 50 мужчин (54,9 %) — средний возраст 65 ± 1 год, 41 женщина (45,1 %) — средний возраст 69 ± 1 год.

При этом выздоровевших больных было 60, средний возраст 66 ± 1 год; из них 34 мужчины (56,7 %) — средний возраст 65 ± 1 год, 26 женщин (43,3 %) — средний возраст 67 ± 2 года.

Умерших больных было 31 — средний возраст 68 ± 2 года; из них 16 мужчин (51,6 %) — средний возраст 65 ± 2 года, 15 женщин (48,4 %) — средний возраст 72 ± 3 года.

Критерий включения: больные с ишемическим инсультом (инфаркт головного мозга) — код МКБ-10: I63.

Критерии исключения:

1. Больные с субарахноидальным кровоизлиянием — код МКБ-10: I60.

2. Больные с внутримозговым кровоизлиянием — код МКБ-10: I61.

3. Больные с другими нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями — код МКБ-10: I62.

Алгоритм интенсивной терапии использовался согласно клиническому протоколу оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 № 602) [1] с учетом рекомендаций Американской ассоциации инсульта (2013) [2].

Результаты и обсуждения. Алгоритм интенсивной терапии пациентов с ишемическим инсультом.

1. Контроль витальных функций и неврологического статуса:

— мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂), лабораторных показателей;

— оценка сознания по шкале комы Глазго (ШКГ).

2. Дифференцирование подтипа ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, гемореологический.

3. Обеспечение адекватного газообмена:

— при SaO₂ < 94 % — ингаляция кислорода через носовой катетер или лицевую маску;

— при SаO₂ < 90 % на фоне проводимой оксигенотерапии, уровне сознания по ШКГ < 8 баллов — интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких.

4. Инфузионная терапия: поддержание центрального венозного давления в границах 8–10 см вод.ст. путем адекватного восполнения растворами кристаллоидов и коллоидов.

5. Коррекция гемодинамики:

— при гипертензии (систолическое АД > 220 мм рт.ст., диастолическое АД > 120 мм рт.ст.) — медикаментозное снижение АД на 10–15 % от исходного уровня в течение 2–3 часов, далее в течение суток — медикаментозное снижение АД на 15–25 % от исходного уровня [1, 2];

— при гипотензии — вазопрессорная поддержка дофамином в дозе 5–10 мкг/кг/мин.

6. Первичная нейропротекция: 25% раствор магния сульфата 20 мл/сут в 0,9% растворе NaCl, в/в.

7. Вторичная нейропротекция: из-за снижения кровотока в сосудах, кровоснабжающих ткань мозга вокруг ишемической полутени, уменьшения церебрального перфузионного давления и развития симптома обкрадывания препараты для вторичной нейропротекции в острейшем периоде ишемического инсульта не применяются.

8. Антиагрегантная терапия: аспирин по 100–300 мг/сут per os в течение 48 часов от начала заболевания.

9. Антикоагулянтная терапия: антикоагулянты прямого действия (гепарин) 32 тыс. ЕД в 1-е сутки, далее по 24 тыс. ЕД в/в или подкожно под контролем коагулограммы.

10. Коррекция гипертермии: производится при t ≥ 37,5 °С, начинается поиск возможного очага инфекции.

11. Антибактериальная терапия: начинается при доказанном очаге инфекции, при этом производится замена групп антибиотиков каждые 7 дней.

12. Поддержание нормогликемии:

— при уровне глюкозы > 10 ммоль/л — коррекция инсулином короткого действия;

— при гипогликемии — немедленное введение 40% раствора глюкозы.

13. Противоотечная терапия:

— 15% раствор маннитола 1 г/кг, в/в каждые 6 часов под контролем осмолярности плазмы, но не более 180 г/сут;

— 0,1% раствор L-лизина эсцината по 20 мл/сут первые 3-е суток, затем по 10 мл/сут, в/в при устойчивой гемодинамике с тенденцией к гипертензии.

14. Зондовое энтеральное питание: во время зондового энтерального питания пациент находится в полусидячем положении в течение 30 минут после кормления, при этом санация ротовой полости проводится после каждого приема пищи.

Выводы. Использование алгоритма интенсивной терапии у пациентов с ишемическим инсультом позволило снизить летальность до 34,1 %.