Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 162-163

Однією з головних проблем анестезіологічного забезпечення розширених резекцій печінки є проблема компенсації масивної крововтрати та циркуляторної і гемічної гіпоксії. Гостра нормоволемічна гемодилюція (ГНГ) порівняно з іншими кровозберігаючими технологіями зарекомендувала себе як найменш витратний та безпечний метод трансфузійної тактики при операціях, що супроводжуються масивною крововтратою. Проблема заміщення резервованого об’єму крові та підтримки волемії при інтраопераційнiй кровотечі до кінця не вирішена. Масивне перевантаження рідиною при переливанні кристалоїдів може призвести до інтерстиціального набряку та погіршення доставки кисню до органів. Використання розчинів альбуміну для підтримки еуволемії збільшує витратність методу. Компенсація об’єму циркулюючої крові (ОЦК) за рахунок розчинів гідроксіетильованого крохмалю (ГЕК) обмежується його негативним впливом на коагуляційний потенціал крові. У хворих із геморагією та необхідністю тривалої підтримки волемії серед препаратів із групи синтетичних колоїдів перевага віддається 4% розчину модифікованого желатину (МЖ), який майже не впливає специфічно на систему гемостазу.

Мета дослідження: порівняльна оцінка ефективності ГНГ при резекціях печінки з використанням для підтримки ОЦК розчинів ГЕК або МЖ.

Матеріал та методи

У дослідження включені 44 хворі віком від 23 до 74 років (2–3-й клас ASA без супутньої серцевої недостатності), оперовані з приводу гемангіом (15), новоутворень (9), метастазів (6) або абсцесів печінки (14). Жінок було 29 осіб. За методом трансфузійної тактики хворі були випадково розподілені на 3 групи. У першу групу увійшли 15 хворих, яким проводили ГНГ із використанням як кровозамінника 6% розчину ГЕК (рефортан). У 2-гу групу увійшли 15 пацієнтів, у яких при проведенні ГНГ в аналогічному обсязі у складі інфузійно-трансфузійної програми використовували МЖ (гелофузин). Контрольна група (3-тя) — 14 хворих, які були оперовані без використання ГНГ, а заміщення крововтрати проводили тільки кристалоїдами та препаратами донорської крові. Протокол анестезії у хворих усіх груп був ідентичним — збалансована епідуральна анестезія (Т7-9) 1,5% розчином лідокаїну (1,5 мл/сегмент) із фентанілом (0,01 мг/мл) та внутрішньовенна анестезія пропофолом (рекофол), фентанілом, міорелаксація норкуроном.

Протокол ГНГ: через катетер у центральній вені вилучали 12–17 мл/кг автокрові у контейнери «Гемакон-500». Одночасно проводили заміщення вилученої крові колоїдним плазмозамінником — ГЕК (група 1) або МЖ (група 2) чи 1,8% розчином хлориду натрію у контрольній групі. Операційну крововтрату у 1-й та 2-й групі заміщували кристалоїдами та тими ж плазмозамінниками, а в контрольній групі — кристалоїдами, 5% розчином альбуміну та свіжозамороженою плазмою (СЗП). Епізоди артеріальної гіпотензії корегували прискоренням темпу інфузії, а при її неефективності — інфузією 7,5% натрію хлориду (3 мл/кг). Переливання автокрові або алогенної еритроцитної маси починали або при зниженні рівня гемоглобіну до 60 г/л, або після заключного гемостазу. Моніторинг: Cardiocap-2, Datex. Досліджували концентрацію гемоглобіну (Hb), лактату в артеріальній крові. Оцінювали обсяги крововтрати, інфузій кристалоїдів, колоїдів, донорської еритроцитної маси. Статистика: дисперсійний аналіз (ANOVA), тест chi-квадрат.

Результати

Вихідний рівень Hb у хворих усіх трьох груп був 120 ± 14 г/л. У групах із ГНГ перед початком операції Hb зменшувався до рівня 85 ± 13 г/л при стабільних показниках гемодинаміки. Під час крововтрати (від 1,5 до 8,3 л) гемодинамічні показники (АТ, ЦВТ, ЧСС) були відносно стабільними. Перед гемотрансфузією у групах із ГНГ концентрація лактату становила 1,5 ± 0,4 ммоль/л проти 1,9 ± 0,5 ммоль/л у 3-й групі. Підвищення Hb до 74 ± 5 г/л в усіх групах за рахунок компенсації еритроцитарного об’єму супроводжувалось зменшенням лактату до 0,9 ± 0,3 ммоль/л. Клінічна характеристика та результати використання ГНГ наведені в табл. 1.

При рівних обсягах крововтрати загальна кількість перелитої донорської еритромаси та число хворих, які потребували гемотрансфузії, у 3-й групі були суттєво більшими, ніж у групах із ГНГ. При використанні МЖ обсяг інфузій кристалоїдів був суттєво меншим порівняно з групою ГЕК.

Таким чином, використання МЖ (гелофузину) як основного плазмозамінника дозволяє зменшити обсяг інфузій кристалоїдів в 1,3 раза порівняно з використанням ГЕК. Застосування методу ГНГ при анестезіологічному забезпеченні операцій із великою крововтратою дозволяє на 70 % зменшити необхідність використання донорської крові для заміщення інтраопераційної крововтрати.