Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 163-164

Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), под которой понимают внезапную закупорку легочной артерии (ЛА) и/или ее ветвей тромботическими массами, относится к числу частых неотложных состояний и остается важной медицинской проблемой. По данным ВОЗ, ТЭЛА признана одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в мире и занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта. Предположительная частота ТЭЛА в Украине составляет около 50 000, а летальных исходов — более 10 000 в год. Почти в 70 % случаев диагноз ТЭЛА не устанавливается. С внедрением в клиническую практику мультиспиральных компьютерных томографов появилась возможность проведения неинвазивных качественных контрастных исследований сосудов. Так, при исследовании на 4-срезовом спиральном КТ чувствительность составляет 83 %, специфичность — 96 % (PIOPED II). Современные аппараты для КТ позволяют обнаружить тромбоэмболы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, что эквивалентно результатам обычной ангиопульмонографии, по сравнению с которой КТ-ангиопульмонография (КТАПГ) дает возможность дополнительно визуализировать изменения паренхимы легких, ассоциированные с ТЭЛА (инфаркты легкого), а также изменения правого желудочка сердца. Значительным преимуществом КТАПГ является ее малая инвазивность, что обеспечивает более высокую воспроизводимость результатов.

Цель работы — определить эффективность динамической компьютерно-томографической ангиопульмонографии в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии.

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 110 больных с подозрением на ТЭЛА, которые находились на лечении в различных отделениях Запорожской областной клинической больницы. При этом клинические признаки ТЭЛА у всех пациентов подозревались впервые. Возраст исследуемых больных колебался от 35 до 90 лет, средний возраст — 63 года (64,0 ± 14,4). Распределение больных по различным возрастным группам было следующим: 30–39 лет — 5 чел. (4,5 %); 40–49 — 19 (17,3 %); 50–59 — 25 (22,7 %); 60–69 — 21 (19,1 %); 70–79 — 29 (26,4 %); 80 лет и старше — 11 (10 %). У 94 (85,5 %) больных диагноз ТЭЛА был подтвержден клинико-рентгенологически, в одном случае — секционно. Исследования проводились с использованием 4-срезового спирального компьютерного томографа Toshiba Asteion Super 4 Edition. Для проведения КТ-ангиопульмонографии использовался контрастный препарат ультравист-300 (фирма Bayer, Германия), который вводился болюсно в кубитальную вену с помощью автоматического инъектора со скоростью 3 мл/с. Объем контрастного препарата не превышал 100 мл. В зону сканирования входила вся грудная полость. Задержку сканирования устанавливали автоматически. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине, сканирование проходило в краниокаудальном направлении с задержкой дыхания.

Результаты и обсуждение

При проведении КТАПГ на основании визуализации прямых признаков (наличие тромбоэмболов в легочных артериях) ТЭЛА была выявлена у 94 (85,5 %) пациентов из 110, что соответствует данным, полученным и другими исследователями (в крупном исследовании PIOPED II чувствительность равнялась 83 %, а специфичность — 96 % при использовании в основном томографа с 4 детекторами). КТАПГ позволяет проводить динамическое наблюдение и осуществить контроль эффективности соответствующей терапии. У 18 больных (19 %) с острой ТЭЛА на фоне назначения тромболитической и антикоагулянтной терапии отмечена положительная динамика в виде полного лизиса окклюзирующих тромбоэмболов, уменьшения диаметра легочного ствола и главных легочных артерий, что позволяет считать результаты КТАПГ истинно положительными.

При проведении динамической КТАПГ 12 больным (12,8 %) после соответствующей терапии у 5 больных была выявлена положительная динамика, проявляющаяся лизисом окклюзирующих тромбоэмболов, уменьшением объема тромботических масс, снижением площади окклюзии, уменьшением диаметра легочного ствола и главных легочных артерий. У 6 (6,4 %) больных КТ-картина была без существенной динамики, однако имели место: изменения плотности тромбоэмболов за счет известковых включений в их структуре; признаки реканализации, неровность контуров тромбоэмболов; их пристеночное расположение с широким основанием, образующим тупые углы со стенкой сосуда; расширение калибра бронхиальных артерий (что позволило характеризовать ТЭЛА как хроническую). В одном наблюдении КТ-картина была с отрицательной динамикой в виде: пристеночных тромбоэмболов в нижнедолевых легочных артериях в форме полумесяца, образующих со стенками сосудов тупые углы; расширенных главных легочных артерий; наличия (при повторном исследовании) тромбоэмбола с полной окклюзией просвета левой нижнедолевой артерии без дистального ее контрастирования, что свидетельствовало о хронической рецидивирующей ТЭЛА.

Выводы

1. Компьютерно-томографическая ангиопульмонография, являясь малоинвазивным методом, позволяет установить прямые признаки ТЭЛА с чувствительностью до 85,5 %, определить уровень расположения тромбов в сосудах и оценить их объем и распространенность процесса.

2. С помощью динамической компьютерно-томографической ангиопульмонографии появилась возможность оценки эффективности тромболитической и антикоагулянтной терапии тромбоэмболии легочной артерии.