Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 167-168

Вступ

При будь-якій кровотечі підтримка внутрішньосудинного об’єму є життєво важливою, тому що допомагає організму хворого адаптуватися до крововтрати. При цьому, якщо інфузійну терапію починають енергійно, ще до зупинки кровотечі, то вона може завдати шкоди хворому. Раннє заповнення внутрішньосудинного об’єму при гіповолемії залишається спірним питанням — введення великої кількості рідини супроводжується порушенням тромбоутворення, посиленням кровотечі і підвищенням смертності.

Інфузійні розчини являють собою синтетичні рідкі середовища, що застосовуються для тимчасового усунення дефіциту об’єму циркулюючої крові (ОЦК), підтримки артеріального тиску (АТ, мм рт.ст.) та поліпшення кровопостачання тканин.

Основною метою трансфузійної терапії є створення умов для підтримки на необхідному рівні доставки кисню (DO₂, мл · хв^–1 · м^–2) до тканин. Нижня межа толерантності до гострої нормоволемічної анемії не визначена. У відповідь на анемію здорова нормоволемічна доросла людина може збільшувати серцевий викид п’ятикратно. Припускають, що DO₂ є адекватною в більшості здорових індивідуумів, якщо концентрація гемоглобіну (Hb, г/л) становить 70 г/л і при рівні гематокриту (Ht, %) 18–25 %. Показано що при цьому рівні Ht і до зниження рівня Hb нижче за 60 г/л в серцевому м’язі не накопичується молочна кислота. Серцева недостатність не розвивається зазвичай до рівня Ht нижче 10 %. Статистичний аналіз випадків лікування хворих, які відмовилися від гемотрансфузії, вказує на те, що Hb не є самостійним маркером ускладнень до рівня 30 г/л.

Мета: оптимізація інтраопераційної інфузійно-трансфузійної терапії при виконанні невідкладних хірургічних втручань, що супроводжуються середньотяжкою кровотечею.

Матеріали та методи дослідження

Досліджено 18 хворих із гострими середньотяжкими кровотечами внаслідок ножових поранень, яким надавалася невідкладна хірургічна допомога, об’єм крововтрати відповідав II–IV класу за класифікацією Американської колегії хірургів. Усі хворі чоловічої статі, віком 24–69 років. Усім постраждалим в екстреному та невідкладному порядку виконувалася оперативна зупинка кровотечі та усувалася її причина.

Результати та їх обговорення

З метою адекватного відшкодування дефіциту об’єму циркулюючої крові усім хворим катетеризували 1 або 2 периферичні, а потім центральну вени для забезпечення швидкості інфузії 200–400 мл/хв. Інфузійна терапія проводилась ізотонічними кристалоїдними розчинами та колоїдними розчинами на основі гідроксіетилкрохмалю (ГЕК) у співвідношенні 5 : 1 з такою швидкістю, щоб на 5–7-й хвилині інтраопераційної інфузійної терапії систолічний АТ був у межах 80–90 мм рт.ст. В умовах незупиненої гострої кровотечі застосовувалась помірна інфузійна терапія з підтриманням середнього АТ в межах 55–70 мм рт.ст., достатнього для збереження тканинної перфузії та профілактики посилення крововтрати [1].

З метою зменшення ознак серцево-судинної недостатності на фоні помірної інфузійної терапії проводили інотропну підтримку міокарда за допомогою дофаміну в дозах 5–10 мкг/кг/хв [2].

Після досягання хірургічного гемостазу та усунення ознак серцево-судинної недостатності в умовах відсутності вазопресорної підтримки подальша інфузійна терапія проводилася за правилом «5-2» [3].

Правило «5-2»: після відновлення центрального венозного тиску (ЦВТ) в межах 8–14 см вод.ст. проводили інфузійне навантаження 200 мл 0,9% натрію хлориду (NaCl) протягом 10 хв: 1) якщо ЦВТ підвищувався більше ніж на 5 см вод.ст. — інфузію припиняли; 2) якщо підвищення ЦВТ відбувалося в межах 2–5 см вод.ст. — проводили 10-хвилинне спостереження: 2.1) якщо рівень ЦВТ залишався підвищеним у межах 2–5 см вод.ст. — інфузія припинялась в умовах моніторного контролю; 2.2) якщо ЦВТ не перевищував вихідний рівень більше ніж на 2 см вод.ст. — інтраопераційна інфузійна терапія продовжувалася 200 мл 0,9% NaCl з подальшим проведенням моніторного контролю доти, поки зберігалась необхідність в інтраопераційній інфузійній терапії.

Еритроцитарну масу застосовували при концентрації Hb менше 70–80 г/л у постраждалих без супутньої патології, у пацієнтів із супутніми захворюваннями гемотрансфузію виконували при концентрації Hb нижче 90–100 г/л, а при неконтрольованій профузній кровотечі здійснювали трансфузію еритроцитарної маси при концентрації Hb нижче 100 г/л.

Висновки

Таким чином, оптимізація інтраопераційної інфузійно-трансфузійної терапії середньотяжких кровотеч дозволяє диференційно використовувати інфузійні розчини та компоненти крові, що запобігає летальності у хворих, яким виконувались невідкладні хірургічні втручання з приводу травматичних ушкоджень.