Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (62) 2014

Статья опубликована на с. 168-170

Вступ

Безпека анестезії визначається частотою та тяжкістю ускладнень, що можуть виникати під час оперативного втручання. Розвиток ускладнень тісно пов’язаний із впливом різноманітних факторів. Положення хворого на животі є специфічним для черезшкірних ендоскопічних оперативних втручань на нирках та може викликати зміни гемодинаміки, що ведуть до негативних наслідків для хворого. Тому таке положення хворого під час операції може розглядатися як самостійний фактор ризику виникнення ускладнень анестезії [1]. Крім того, різні препарати для підтримки загальної анестезії мають різний вплив на серцево-судинну систему [2]. Тому виникає питання, чи будь-який анестетик можна використовувати для анестезіологічного забезпечення операцій, що супроводжуються значними постуральними змінами гемодинаміки.

Матеріали та методи

Для дослідження було відібрано 60 хворих віком від 18 до 64 років із фізіологічним статусом І–ІІ за класифікацією Американського товариства анестезіологів (ASA), яким планувалась черезшкірна нефролітотрипсія (ЧШНЛ) під загальною анестезією, в подальшому вони прооперовані в плановому порядку в умовах стаціонару короткострокового перебування Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС однією хірургічно-анестезіологічною бригадою.

Критеріями невключення були відмова пацієнта від участі в дослідженні; індекс маси тіла менше ніж 18,5 та понад 34,9 кг/м²; наявність хронічних декомпенсованих та гострих захворювань дихальної, серцево-судинної систем, печінки, нирок та ендокринної системи; алкоголізм та наркоманія; прийом психотропних ліків та бета-блокаторів; наявність пороків серця з фіксованим серцевим викидом (стеноз аортального отвору); вагітність.

Критерії виключення — хірургічні ускладнення під час операції та в післяопераційному періоді.

Усі хворі були поділені на дві групи по 30 чоловік залежно від анестетика для підтримки загальної анестезії. У першій групі проводилась тотальна внутрішньовенна анестезія пропофолом (ТВВА). У другій групі підтримка анестезії здійснювалась інгаляційним анестетиком севофлураном (ІА). Для виключення впливу неадекватної глибини анестезії на гемодинамічний профіль використовувався моніторинг біспектрального індексу (БІС). На етапі підтримки анестезії дози препаратів — пропофолу та севофлурану — визначалися за показниками БІС та утримувались у межах 40–60 одиниць згідно з рекомендаціями виробника монітора [3]. В обох групах під час анестезії проводилась постійна інфузія розчину фентанілу із розрахунку 2 мкг/кг/год.

Інфузію до повороту хворого на живіт під час оперативного втручання проводили колоїдними та кристалоїдними розчинами у співвідношенні 1 : 1 у загальній дозі 8–10 мл/кг. Як колоїдний розчин використовувався 6% гідроксіетилкрохмаль 200/0,5, як кристалоїдний розчин — розчин Хартмана.

Для з’ясування того, чи дійсно є значущі зміни гемодинамічних показників при зміні положення хворого при виконанні ЧШНЛ, порівняли середні значення систолічного артеріального тиску на різних етапах операції (в положенні хворого на спині та в положенні хворого на животі з висунутим валиком) у кожній підгрупі.

Для оцінки вираженості впливу різних загальних анестетиків на гемодинамічний профіль хворого протягом операції оцінювали середні показники систолічного (АТсист.) та діастолічного (АТдіаст.) артеріального тиску на різних етапах оперативного втручання та порівнювали їх між групами. Як показник достатньої перфузії органів та тканин оцінювали середній артеріальний тиск (АТсер.).

Результати

Як свідчать дані табл. 1, при зміні положення хворого під час оперативного втручання з приводу каменів нирок (поворот його на живіт та виведення валика в епігастральній ділянці) відбуваються статистично значущі зміни показників систолічного тиску. Цю особливість повинен враховувати анестезіолог при проведенні анестезіологічного забезпечення під час ЧШНЛ.

У табл. 2 наведені результати порівняння коливань артеріального тиску між групами на різних етапах операції ЧШНЛ.

Аналіз даних табл. 2 не виявив вірогідної різниці між показниками АТсист. та АТдіаст. на всіх етапах ЧШНЛ в обох групах. Максимальне зниження АТсист. фіксувалося на другому етапі операції і становило в групі ТВВА 103,20 ± 12,09 мм рт.ст. та в підгрупі ІА 100,2 ± 7,4 мм рт.ст. Значення АТсер. на всіх етапах операції були понад 60 мм рт.ст., що свідчить про достатню перфузію органів та тканин.

Обговорення результатів

У сучасній медицині все більш поширеними стають методики малоінвазивної хірургії, до яких належить і ЧШНЛ [4]. Найбільш тривалий етап цієї операції проходить у положенні хворого на животі. Доступ до чашково-мискової системи нирки, а часто і певна частина етапу дроблення та видалення фрагментів каменів нирки проводиться в положенні хворого на животі з виведеним валиком в епігастральній ділянці для полегшення роботи хірурга. У такому положенні відбувається стиснення нижньої порожнистої вени, унаслідок чого зменшується венозне повернення до серця (зменшення переднавантаження). Водночас унаслідок збільшення внутрішньочеревного та внутрішньогрудного тиску збільшується загальний периферичний судинний опір (збільшення постнавантаження) та зменшується комплайєнс лівого шлуночка. Ці механізми зменшують серцевий викид. Але збільшення загального периферійного судинного опору підтримує середній артеріальний тиск на рівні, достатньому для адекватної перфузії тканин та органів.

Як свідчать результати, наведені в табл. 1, ці зміни значно впливають на гемодинамічний профіль хворого на різних етапах операції (р = 0,003). Тому анестезіолог не може нехтувати ними при проведенні анестезіологічного забезпечення.

З огляду на це перед анестезіологом стає питання вибору анестетика для підтримки загальної анестезії, оскільки їх вплив на гемодинаміку різниться.

Хоча пропофол, за даними літератури [5], значно більше знижує артеріальний тиск, ніж севофлуран, з табл. 2 ми бачимо, що при виконанні ЧШНЛ на всіх етапах оперативного втручання немає вірогідної різниці в показниках АТсист. і АТдіаст. між групами ТВВА та ІА за умови підтримки адекватної глибини анестезії (показники БІС у межах 40–60 одиниць).

Висновки

Під час дослідження було встановлено, що за умови дотримання оптимальної глибини анестезії (біспектральний індекс 40–60 одиниць) при проведенні ЧШНЛ гемодинамічний профіль хворого не залежить від вибору анестетика для підтримки загальної анестезії. Для зменшення негативного впливу постуральних змін гемодинаміки ми радимо, якщо можливо, зменшувати тривалість етапу операції з виведеним валиком операційного столу в епігастральній ділянці.