Журнал «» 6 (38) 2014

Статья опубликована на с. 13-18

Усе, що пізнається, має число,

бо неможливо ні зрозуміти нічого, ні пізнати без нього.

Піфагор, грецький філософ, VI ст. до н.е.

Вступ

Гіпертензія погано контролюється в усьому світі. Епідеміологічні дослідження, що проводилися в різних країнах Європи і світу, показали, що не більше 1/4 або в кращому випадку 1/3 пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) досягають цільового рівня артеріального тиску (АТ) < 140/90 мм рт.ст. Частота ефективного контролю АГ у Європі нижча, ніж у США та Канаді [13]. Зокрема, АТ ефективно контролюється у 36,3 % гіпертензивних пацієнтів у Німеччині, у 41 % — в Іспанії, у 42,8 % — у Великобританії, у 45,5 % — у Франції [4]. В Україні ж, за даними епідеміологічних спостережень, контроль АТ залишається дуже низьким — 14 % [2].

Ряд сучасних багатоцентрових досліджень також показав недостатнє досягнення оптимального рівня АТ. Незважаючи на визначені протоколом режими комбінованого лікування, у 25–30 % учасників таких досліджень не вдається забезпечити бажаний рівень АТ навіть при одночасному застосуванні 3 антигіпертензивних препаратів (АГП) [3, 6, 11]. Аналіз результатів вищевказаних робіт сприяв зростанню уваги до АГ, що погано піддається лікуванню, і виділенню її в особливу підгрупу — резистентну гіпертензію (РГ). Остання діагностується, якщо терапевтичні стратегії, які включають відповідні заходи з модифікації способу життя в комбінації з лікуванням діуретиком і 2 іншими АГП, що відносяться до різних класів, в адекватних дозах, не забезпечують зниження систолічного (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) менше, ніж 140 і 90 мм рт.ст. відповідно [5]. Залежно від досліджуваної популяції і використаних медичних критеріїв частота РГ знаходиться в межах від 5 до 30 % у загальній популяції пацієнтів з АГ, а показники на рівні 8–12 %, імовірно, представляють її реальну поширеність [7, 8]. Однією з перших іноземних публікацій, що прагнула виявити демографічні і клінічні відмінності між пацієнтами з РГ та пацієнтами з контрольованою гіпертензією (КГ), була робота науковців з Північної Італії (1996 р.), так зване Vobarno Study [9]. Подальші численні праці американських та європейських кардіологів дали багато нової цінної інформації та поглибили розуміння даної патології.

Метою нашого дослідження було виявлення клінічних відмінностей між пацієнтами літнього віку з РГ та КГ.

Матеріал та методи дослідження

Обстежені 247 пацієнтів з АГ (101 чоловік та 146 жінок). Усі вони були похилого або старечого віку (від 60 до 90 років) і зверталися до кардіологів упродовж 2011–2014 років зі скаргами на високий АТ із різноманітними клінічними проявами. Пацієнти були жителями Львівської області, отримували антигіпертензивну терапію і спостерігалися лікуючими лікарями не менше ніж 4–6 разів на рік. Верифікацію діагнозу АГ проводили згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів [1]. Критеріями виключення з дослідження були симптоматичні гіпертензії (синдром нічного апное, стеноз ниркових артерій, феохромоцитома, синдром Кушинга та інші), хронічні захворювання нирок (ХЗН) із креатиніном сироватки > 200 мкмоль/л, декомпенсовані захворювання печінки, онкопатологія, психічні захворювання, низька прихильність до лікування.

Хворі були розподілені на групи: пацієнти з РГ (n = 64) і пацієнти з КГ (n = 183). Критеріями РГ вважали недосягнення цільового АТ (< 140/90 мм рт.ст.) на фоні прийому 3 АГП різних класів (один із яких діуретик) в оптимальних дозах або контроль АТ із використанням 4 або більше АГП [5]. Пацієнти з РГ, які були включені у наше дослідження, приймали лише з цією метою від 3 до 5 препаратів. Критеріями КГ було досягнення цільового АТ (< 140/90 мм рт.ст.) на фоні прийому не більше 3 АГП. У нашому дослідженні пацієнти з КГ приймали від 1 до 3 препаратів для контролю АТ. Усім хворим з АГ визначали вік (кількість повних років), стать, індекс маси тіла (ІМТ), кількість АГП на щоденний прийом, рівень освіти (середня або вища) та місце проживання (місто або село). Також шляхом анамнестичного опитування пацієнтів та їх родичів та аналізу попередньої медичної документації виявляли супутню патологію та додаткові фактори ризику. Після розподілу на групи пацієнтам повторно вимірювали основні гемодинамічні (САТ, ДАТ, частота серцевих скорочень — ЧСС) та біохімічні показники (загальний холестерин, гемоглобін, сечова кислота, креатинін, швидкість клубочкової фільтрації — ШКФ за формулою Кокрофта — Гоулта).

Математичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів варіаційного аналізу із застосуванням пакета програм SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, США). Результати подані у вигляді «середнє значення (М) ± похибка (m)». Для оцінки міжгрупової різниці застосовували параметричний t–критерій Стьюдента. Достовірність відмінностей у групах була прийнята при рівні статистичної значущості p < 0,05.

Результати та їх обговорення

Першовідкривачами вивчення несприятливого впливу РГ на органи–мішені були науковці з Північної Італії, які у дослідженні Vobarno [9] хоча й не виявили переконливої різниці у величинах окремих біохімічних показників (загальний холестерин, тригліцериди, сечова кислота) (табл. 1), зате помітили набагато серйозніші ураження серця, судин та нирок, зокрема вищу частоту гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), атеросклеротичного ураження сонних артерій, зменшеної ШКФ, швидкості пульсової хвилі у пацієнтів із РГ (рис. 1).

Водночас із європейцями проблема діагностики та лікування РГ почала цікавити бразильців, які у 2004 р. навели дані власного спостереження стосовно демографічних і клінічних відмінностей між пацієнтами з РГ та КГ [10]. Із 1699 пацієнтів з АГ лише у 27 % АТ був контрольованим.

Частота контролю була подібною серед осіб обох статей (р = 0,29). Однак пацієнти з КГ були старші, ніж пацієнти з неконтрольованою АГ (68,2 проти 62,3 року, р < 0,001). Лікуючі лікарі виявили, що вони приймали рішення стосовно зміни доз або кількості АГП лише у 20,1 % пацієнтів, АТ яких перевищував 140/90 мм рт.ст. РГ (дослідники включали в цю групу пацієнтів із неконтрольованим АТ, незважаючи на застосування 3 або більше АГП із різними механізмами дії) була діагностована у 257 пацієнтів (15,1 %). Особливістю їх дослідження було підтвердження того факту, що інтенсифікація антигіпертензивної терапії бразильськими кардіологами у пацієнтів із РГ частіше спостерігалася при наявності певних типів супутньої патології (ішемічна хвороба серця — ІХС, хронічна серцева недостатність — ХСН, ГЛШ). У пацієнтів із РГ та перенесеним інсультом або цукровим діабетом (ЦД) інтенсифікації терапії не спостерігалося (рис. 2).

У першій половині 2011 р. американський кардіолог Стефен Перселл, використовуючи дані національних реєстрів, виявив, що частота РГ становить 8,9 % серед усіх дорослих осіб з АГ (аналіз включав 3710 пацієнтів з АГ, які отримували антигіпертензивну терапію). Порівняно з пацієнтами з КГ, які приймали від 1 до 3 АГП, особи з РГ переважно були старими за віком, –афроамериканцями й мали вищий індекс маси тіла (для всіх підгруп р < 0,001). У них частіше спостерігалася альбумінурія, порушення функції нирок та супутня патологія — ІХС, ХСН, перенесений інсульт та ЦД (р < 0,001) [12]. Результати його спостереження наведені в табл. 2.

Кардіологи з Іспанії (університетські клініки Мадрида та Барселони) опублікували дані власного спостереження, що виділяється особливо великою кількістю пацієнтів з діагностованою РГ — 8295 осіб [7]. За даними іспанського реєстру вивчали 68 045 пацієнтів з АГ, які отримували лікування. На основі одержаної інформації були виділені дві великі групи: пацієнти з істинно резистентною АГ та пацієнти з гіпертензією «білого халата». У встановленні діагнозу, окрім офісного та домашнього контролю АТ, усім пацієнтам проводили добове моніторування АТ (ДМАТ). Після обстеження в 62,5 % осіб була діагностована істинно резистентна АГ, а у 37,5 % — гіпертензія «білого халата». У першій групі були особи молодшого віку, більше чоловіків, довша тривалість АГ і гірший серцево–судинний профіль ризику (табл. 3). У цій групі було більше курців, діабетиків та осіб з ураженням органів–мішеней (включаючи ГЛШ, погіршення ниркової функції та мікроальбумінурію) і/або задокументованою серцево–судинною патологією. РГ спостерігалася у 12 % пацієнтів з АГ, але серед них понад 1/3 мали нормальний АТ під час амбулаторного моніторингу. Дані іспанського дослідження підкреслюють необхідність широкого застосування ДМАТ для проведення точної діагностики й контролю подальшого лікування РГ (табл. 3).

Аналіз демографічних характеристик пацієнтів Західного регіону України залежно від досягнутого конт–ролю АТ, що проводився на базі Львівської обласної клінічної лікарні, також виявив значні відмінності між двома групами (табл. 4). Хоча пацієнти з РГ та КГ не відрізнялися за віком і статтю, у перших спостерігався дещо вищий ІМТ (29,2 проти 27,6 кг/м²; р = 0,028). Також серед пацієнтів із РГ було менше осіб із вищою освітою (35,94 проти 50,82 %; р = 0,015) та більше сільських жителів (68,75 проти 43,17 %; р = 0,026). Як і слід було очікувати, САТ і ДАТ у групі РГ значно перевищували аналогічні показники у групі КГ (157,5 проти 124,8 мм рт.ст. і 94,6 проти 81,5 мм рт.ст.; р = 0,0001 і р = 0,0019 відповідно). Вартий уваги той факт, що середня ЧСС у першій групі була більше ніж на 5 ударів вищою порівняно з другою групою (75,4 проти 70,0 уд/хв, р = 0,026).

Деякі відмінності між групами пацієнтів із РГ і КГ виявлялися також при поглибленому аналізі супутньої патології та додаткових факторів ризику (табл. 4). Так, у групі РГ було значно більше осіб із ХСН (15,62 проти 6,01 %; р = 0,04), із ЦД (18,75 проти 10,92 %; р = 0,05) та ХЗН (12,50 проти 6,01 %; р = 0,012). Крім того, особи з ожирінням зустрічалися у даній групі частіше порівняно із пацієнтами з групи КГ (40,63 проти 27,32 %; р = 0,016). Достовірної різниці щодо частоти паління або наявності інших варіантів супутньої патології (ІХС, інсульт або транзиторна ішемічна атака в анамнезі) в нашому дослідженні виявлено не було.

Висновки

1. Результати усіх проведених іноземних досліджень переконливо свідчать про наявність клінічних та демографічних особливостей у групі пацієнтів із резистентною гіпертензією. Так, італійські кардіологи виявили вищу частоту гіпертрофії лівого шлуночка (p < 0,05), атеросклеротичного ураження сонних артерій (p < 0,04), зменшеної швидкості клубочкової фільтрації (p < 0,04), збільшеної швидкості пульсової хвилі (p < 0,04) у пацієнтів із резистентною гіпертензією порівняно з пацієнтами із контрольованою гіпертензією.

За даними бразильських науковців, частота резистентної гіпертензії становила 15,1 %. Пацієнти з резистентною гіпертензією були старші за віком порівняно з пацієнтами з неконтрольованою гіпертензією (68,2 проти 62,3 року; p < 0,001). Інтенсифікація антигіпертензивної терапії бразильськими кардіологами в пацієнтів із резистентною гіпертензією частіше спостерігалася при наявності певних типів супутньої патології: ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, гіпертрофія лівого шлуночка (p < 0,05 у всіх групах).

Аналіз, проведений американським кардіологом, виявив частоту резистентної гіпертензії 8,9 % серед усіх осіб з артеріальною гіпертензією. Порівняно з пацієнтами з контрольованою гіпертензією, які приймали від 1 до 3 антигіпертензивних препаратів, особи з резистентною гіпертензією переважно були старшими за віком (р < 0,001), афроамериканцями (р = 0,002) і мали вищий індекс маси тіла (р = 0,01). У них частіше спостерігалися альбумінурія (р < 0,001), порушення функції нирок (р < 0,001) та супутня патологія: ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, перенесений інсульт та цукровий діабет (р < 0,001 у всіх групах).

Іспанські науковці за допомогою широкого застосування добового моніторингу артеріального тиску у 68 045 пацієнтів з артеріальною гіпертензією встановили частоту резистентної гіпертензії на рівні 7,62 %. Вони вперше у світі провели чіткий аналіз відмінностей між пацієнтами з резистентною гіпертензією та пацієнтами з гіпертензією «білого халата». У першій групі були особи дещо молодшого віку (р < 0,001), було більше чоловіків (p < 0,001), довша тривалість АГ (p < 0,001). У групі пацієнтів із резистентною гіпертензією порівняно з групою хворих із гіпертензією «білого халата» було більше курців (р < 0,001), діабетиків (р < 0,001) та осіб із дещо вищим рівнем креатиніну (р = 0,006), тригліцеридів (р = 0,005) та нижчим рівнем холестерину ліпопротеїдів високої щільності (р = 0,022). Також у пацієнтів першої групи спостерігалася вища частота альбумінурії (р < 0,001), гіпертрофії лівого шлуночка на електрокардіограмі (р < 0,001) та серцево–судинної патології в анамнезі (р = 0,001). Не дивно, що серед пацієнтів із резистентною гіпертензією порівняно з хворими з гіпертензією «білого халата» було більше тих, хто приймав щонайменше 4 антигіпертензивні препарати (38,3 проти 34,4 %; р < 0,001).

2. Пацієнти з резистентною гіпертензією, які проживають у Західному регіоні України, мають певні демографічні і клінічні особливості порівняно з пацієнтами із контрольованою гіпертензією. Так, серед них спостерігається нижча частота осіб із вищою освітою (р = 0,015) і вища — сільських жителів (р = 0,026), осіб із хронічною серцевою недостатністю (р = 0,004), цукровим діабетом (р = 0,005), хронічними захворюваннями нирок (р = 0,012) та ожирінням (0,016). Також пацієнти з резистентною гіпертензією мають не лише вищі цифри систолічного (р = 0,0001) і діастолічного артеріального тиску (р = 0,0019), а й більшу частоту серцевих скорочень (р = 0,026) та вищий індекс маси тіла (р = 0,028).